體位不當造成哪些問題？

　　合適的手術體位對手術成功至關重要，不恰當?shù)氖中g體位會導致術后并發(fā)癥的發(fā)生，最終有誘發(fā)法律訴訟的可能。

　　相關并發(fā)癥包括：

　　1.體位擺放不當造成周圍神經(jīng)損傷。Cheney醫(yī)生等的報道發(fā)現(xiàn)，約16%的患者因手術體位不當造成神經(jīng)損傷而訴諸法律。

　　2.壓力相關的并發(fā)癥，如壓瘡，脫發(fā)等。壓瘡的發(fā)生和缺血的時間直接相關：對手術時間超過4小時的患者，時間每延長半小時，壓瘡發(fā)生的風險就增高33%。若患者合并有糖尿病，較長手術時間，較大年齡，較低BMI，或者營養(yǎng)不良等，手術出現(xiàn)壓瘡的風險急劇增高。

　　壓瘡的預防措施包括：使用較厚、柔軟的手術床襯墊，在手臂或者骨性結構突出的部位使用輔助的柔軟襯墊。研究發(fā)現(xiàn)，使用特制的泡沫襯墊可以減少9%的壓瘡發(fā)生率。需要注意的是，患者骨科手術過程中的體位容易出現(xiàn)變動，所以在術中需定期對患者的體位進行核查。

　　3.眼部損傷。患者俯臥位時眼部受壓時間過長容易造成損傷，甚至導致失明。

　　4.半截石位時間過長容易導致健側腿部的筋膜內壓力升高，在手術過程中需避免長時間使用此體位，以減少骨筋膜室綜合征發(fā)生的概率。

　　什么是合適的手術體位？

　　合適的手術體位包含兩層概念：1，手術的暴露和操作最為恰當；2，手術操作結束時患者不因手術體位的擺放而出現(xiàn)相應的并發(fā)癥。

　　因此，手術體位不僅取決于手術醫(yī)生的手術入路選擇，也同時取決于患者體型狀況。

　　下面，我們?yōu)榇蠹医榻B幾種骨科手術中常見的體位擺放。

　　仰臥位

　　體位說明

　　仰臥位是目前臨床手術過程中使用最為多見的體位，也是骨科手術中最多見的體位，其優(yōu)勢包括：四肢手術時更容易規(guī)劃手術入路；手術室工作人員對此最為熟悉；體位擺放最為方便、快捷。

　　1.襯墊上不能有較大的褶皺，會造成局部壓力集中的形狀；

　　2.頭部需放置在軟頭圈上；

　　3.肩關節(jié)外展放置，但外展角度小于90度；

　　4.手臂襯墊保護，肘關節(jié)屈曲小于90度，中立位或者輕度旋后位放置；

　　5.所有骨性結構突出的部位均需加用軟襯墊。

　　體位并發(fā)癥和預防

　　較多文獻報道了仰臥位并發(fā)癥。仰臥位時頭偏向一側，或者肩關節(jié)過度外展，導致一側臂叢神經(jīng)損傷；肘關節(jié)過度屈曲，尺神經(jīng)牽拉，至尺神經(jīng)損傷等。上述預防措施為，頭部中立位放置；肩關節(jié)外展角度小于90度；肘關節(jié)屈曲角度不超過90度，前臂中立位或輕度旋后位放置。在所有關節(jié)骨性結構突出的地方加用柔軟襯墊。

　　對多發(fā)創(chuàng)傷患者節(jié)約時間非常重要，而仰臥位手術時可以完成大部分的骨科內固定手術操作，并允許多個手術操作同時進行，可以作為多發(fā)傷患者的一個標準體位。

　　沙灘椅位

　　體位說明

　　沙灘椅位是仰臥位的一種變形，但是因其特殊的體位方式，再次需要深入討論。

　　這一體位在肩臂手術中便于操作和復位，適用于肱骨外科頸的切開復位內固定術、肱骨干骨折的復位順行髓內釘內固定或鋼板內固定術，全肩關節(jié)假體置換術以及鎖骨骨折切開復位內固定術等。

　　標準的體位放置包括：1.患者仰臥位躺于標準的沙灘椅形狀的桌子上；2.頭部，頸部，軀干中立位放置，并使用約束帶固定；3.胸部和腹部靠近患側肢體邊緣固定；4.手術床整體向后傾斜10-15度；5.髖關節(jié)屈曲45-60度，膝關節(jié)屈曲30度；6.健側上肢外展，或者內收固定；7.患者上肢消毒后包扎，可自由活動。

　　體位并發(fā)癥和預防

　　沙灘椅位的并發(fā)癥包括低血壓性心動過緩，靜脈血栓，舌下神經(jīng)麻痹，頸叢皮神經(jīng)失用等。低血壓性心動過緩指5分鐘時間間隔內：1.每分鐘內心跳減少至少30次，或者心率<50次/min；收縮壓減少至少30mmHg，或者收縮壓<90mmHg。低血壓性心動過緩可以導致大腦缺血，引發(fā)嚴重后果。低血壓性心動過緩可以通過充分補液來預防。

　　Koh等人報道60例行沙灘椅位肩關節(jié)鏡手術治療患者采用全麻，或者斜角肌麻醉治療，發(fā)現(xiàn)全麻患者術后出現(xiàn)腦脫氧的概率要高于斜角肌間麻醉，作者建議對肩關節(jié)鏡的患者，麻醉方案應選擇斜角肌間麻醉而不是全麻。

　　側臥位

　　體位說明

　　常用于胸腰部手術和髖部手術。具有手術視野暴露充分，便于手術醫(yī)生操作等優(yōu)點。

　　擺放教程

　　病人呈90°側臥位，背部與床緣平齊。此時髂部及手的約束帶至為重要。在不影響消毒范圍的情況下，可于腋下加固一條胸帶以支持體位。

　　側臥位需要使用合適的側臥位墊子，頭部的襯墊需保持適當高度以位置側臥位時頭部也處于相對中立位。同時需要注意，側臥位墊下方手臂部位需要有一凹槽，用以放置手臂，避免壓傷。朝上的手臂腋窩部位可夾一枕頭。

　　需注意的是，因側位位時下方的肢端靜脈壓力增大，下方的手臂不宜放置靜脈通路。同樣，在骨性突起的部位需要加用襯墊保護。

　　體位并發(fā)癥和預防

　　大部分側臥位的并發(fā)癥和仰臥位類似。由于此體位造成的患者生理變化可導致呼吸、循環(huán)障礙。

　　頭部需加墊軟枕并保持中立位，避免頭部低垂使頸靜脈血回流不暢。骨性結構需有襯墊保護。勿使手臂受壓和過分伸展，以防臂叢神經(jīng)受壓。

　　文獻報道多個和側臥位關節(jié)鏡手術，患肢牽拉相關。臂叢神經(jīng)麻痹，牽引相關軟組織損傷，指神經(jīng)壓迫，缺血性損傷等均有可能發(fā)生。上肢肢體牽引的重量應保持在9kg以下。

　　俯臥位

　　體位說明

　　俯臥位的指征是脊柱后路手術，同時也包括需要從后方進入的肢體手術。

　　擺放教程

　　麻醉完成后可將患者從轉運床上翻滾放置在手術床上，翻滾時需要注意上肢和頭部的位置?；颊吒┡P位放置完成后，肩關節(jié)外展小于90度，或者放置于軀干旁。在胸部及腹部放置柔軟襯墊，有助于預防壓瘡，并增強通氣?；颊哒w可以向尾端傾斜，以減少眼壓和面部水腫。

　　體位并發(fā)癥和預防

　　俯臥位的體位并發(fā)癥包括在轉運過程中患者掉落，氣道或者血管通路阻塞，皮膚壓力性壞死，乳頭缺血，下腔靜脈壓迫，骨筋膜室綜合征，角膜擦傷，神經(jīng)損傷等。這些并發(fā)癥可以通過減少失血，擺正體位，肩關節(jié)外展小于90度等方法預防。