每次在看病的時(shí)候，總有不少病人會(huì)問(wèn)“樂(lè)醫(yī)生，我剛剛看了藥物說(shuō)明書，發(fā)現(xiàn)這個(gè)藥是降血壓用的，我沒有高血壓，為什么要吃降壓藥呢？”

能治腎病的特殊"降壓藥"

有一類非常特殊的“降壓藥”，廣泛的用于各類腎臟疾病的治療。這類降壓藥就是腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（RASi）類藥物，包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體拮抗劑（ARB），還包括新一代馬上要在國(guó)內(nèi)上市的腎素直接抑制劑Aliskiren。他們的通用名稱一般為“xx沙坦”或“xx普利”。

如果腎病病友僅看藥物說(shuō)明書，他們確實(shí)僅僅被描述為降壓藥的一種，腎友血壓不高自然不應(yīng)該使用這類藥物。實(shí)際上ACEI/ARB類降壓藥物除了具備良好的降血壓的功能之外，還可以降低尿蛋白、保護(hù)腎臟、降低腎友將來(lái)進(jìn)入尿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)。這些功能包括：（1）降低血壓及腎小球內(nèi)灌注壓，減輕腎小球高壓力狀態(tài)；（2）減少腎臟蛋白尿的排泄；（3）長(zhǎng)期使用保護(hù)腎功能，防止腎硬化或延緩慢性腎衰進(jìn)展等。這就是為什么部分腎友血壓不高也要服用此類藥物的原因了。

實(shí)際上ACEI/ARB類藥物的使用是近20年來(lái)腎臟病治療領(lǐng)域中最重要的進(jìn)展之一。ACEI/ARB類降壓藥也是腎臟病領(lǐng)域少有的副作用較小的治療藥物。正規(guī)的腎臟病治療指南中，都會(huì)提到使用這類藥物治療腎臟疾病。無(wú)論是IgA腎病、膜性腎病、局灶節(jié)段性腎小球硬化癥、狼瘡性腎炎等等，都需要服用此類藥物。非常遺憾的是還是碰到不少腎友卻因?yàn)椴焕斫?，自己偷偷把它們給停掉了。

伴有高血壓的腎病病友的首選降壓藥

正是因?yàn)锳CEI/ARB這類“降壓藥”的對(duì)腎臟疾病的特殊功效，在腎臟病治療領(lǐng)域，這類藥物已經(jīng)成為幾乎所有腎臟疾病的基礎(chǔ)用藥，是腎臟疾病的關(guān)鍵藥物之一。對(duì)于那些伴有高血壓的腎臟疾病病友，這類降壓藥物也自然也就成為其首先要考慮使用的藥物（沒有禁忌癥的情況下）。

"要最大可耐受劑量、最長(zhǎng)時(shí)間的用”

目前的各類腎臟疾病治療指南不但推薦使用ACEI/ARB類藥物，而且要求以“最大可耐受劑量、最長(zhǎng)時(shí)間”使用。

大家都知道蛋白尿是促進(jìn)腎損害進(jìn)展至尿毒癥的主要危險(xiǎn)因素之一。為有效減少尿蛋白，ACEI/ARB類藥物常需較大的劑量，劑量越大效果也越好，甚至有的醫(yī)生會(huì)嘗試將ACEI/ARB兩種藥物的聯(lián)合應(yīng)用于部分合適的病人。為達(dá)到最大療效，服用時(shí)間也要足夠長(zhǎng)，常需數(shù)年甚至終身用藥。唯有如此才能最大程度的降低尿蛋白、最大程度的保護(hù)腎功能。

什么是最大可耐受劑量？這沒有確切的定義，理論上要求加量至不出現(xiàn)明顯的低血壓或其他副作用為止，需要腎臟科醫(yī)生自己把握。

這類藥物有哪些副作用？

（1）低血壓。這個(gè)很常見，特別是在我們使用最大可耐受劑量的情況下。每個(gè)人對(duì)低血壓的耐受范圍不一樣，因此每個(gè)人的劑量都會(huì)有所不同，有人吃每天吃2片都能耐受住，有人吃1/4片就開始頭暈乎乎的，不能正常工作。不少人，特別是女性，沒吃藥前血壓就已經(jīng)在100/60mmHg左右，這種情況下也可以從極小的劑量開始試用。樂(lè)醫(yī)生要求所有腎病病友，無(wú)論是否有高血壓都應(yīng)該常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓。

（2）刺激性干咳。這主要是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI，“xx普利”）的副作用，ARB(“xx沙坦”)一般無(wú)此副作用。停用后即自行消失。

（3）血肌酐增高。"不會(huì)吧？不是說(shuō)會(huì)保護(hù)腎功能嗎，怎么會(huì)引起血肌酐升高？沒有搞錯(cuò)吧？"

是的，我沒有搞錯(cuò)，ACEI/ARB類藥物一方面會(huì)保護(hù)腎功能，另一方面確實(shí)也會(huì)引起血肌酐升高。為什么會(huì)這樣？為了簡(jiǎn)單解釋清楚這個(gè)問(wèn)題，請(qǐng)?jiān)试S我在這里把腎臟比作一臺(tái)“發(fā)動(dòng)機(jī)”。慢性腎衰（腎功能不全）病友的腎臟相當(dāng)于一臺(tái)超負(fù)荷的“發(fā)動(dòng)機(jī)”。使用ACEI/ARB類降壓藥會(huì)主動(dòng)降低腎臟的“功率”，腎臟“功率”降低了其排泄血肌酐等物質(zhì)的能力自然也就降低了，因此血肌酐可能會(huì)出現(xiàn)輕度的升高。另一方面降低腎臟的“功率”后，腎臟的超負(fù)荷狀態(tài)（負(fù)擔(dān)）也會(huì)得到有效減輕，腎臟損耗也就因此減少了，如此可以讓腎臟的存活時(shí)間更長(zhǎng)，腎臟進(jìn)入到尿毒癥期的風(fēng)險(xiǎn)更小。

血肌酐的升高一般不會(huì)發(fā)生在腎功能正常的病友，一般僅發(fā)生在已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能不全的病友（血肌酐在250ummol/L或2.5mg/dl）。如果血肌酐升高程度過(guò)度超過(guò)25%以上，則需要考慮停藥。停藥后一般均可恢復(fù)正常。這里也請(qǐng)各位病友請(qǐng)仔細(xì)思考，請(qǐng)做一個(gè)選擇題。你是選擇血肌酐低一點(diǎn)（不用此藥），還是選擇尿蛋白少一點(diǎn)，進(jìn)入尿毒癥風(fēng)險(xiǎn)低一點(diǎn)，腎臟存活的時(shí)間長(zhǎng)一點(diǎn)（用此藥）？

（4）血鉀升高。對(duì)極少部分嚴(yán)重腎功能不全的病友，可能會(huì)出現(xiàn)血鉀升高的副作用。血鉀升高是醫(yī)學(xué)上比較嚴(yán)重的問(wèn)題，極度的高鉀血癥可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常（請(qǐng)參考腎病低鉀飲食一文）。因此對(duì)腎功能不全，血肌酐在250ummol/L或2.5mg/dl以上的腎友，請(qǐng)做到低鉀飲食，并且定期復(fù)查血鉀。一旦血鉀明顯升高，需及時(shí)停用。

因?yàn)锳CEI/ARB類降壓藥的第（3）和第（4）方面的副作用，對(duì)于嚴(yán)重腎功不全的病友，很多腎臟病醫(yī)生（包括樂(lè)醫(yī)生）的內(nèi)心都在糾結(jié)用還是不用ACEI/ARB類降壓藥。請(qǐng)期待下期“慢性腎衰與ACEI/ARB類降壓藥，用還是不用？”