血管通路是血液透析患者的生命線，一個可靠的血管通路，包括質(zhì)量和維持時間，直接影響著患者的生存質(zhì)量。血管通路大致分為三類，即自體動靜脈內(nèi)瘺（AVF）移植物內(nèi)瘺（AVG）和中心靜脈留置導管（CVC）。其中，CVC分為無隧道無滌綸套導管（NTC）,即臨時導管和帶隧道帶滌綸套導管（TCC），即長期導管。那么這三類通路孰優(yōu)孰劣呢？

　　自體動靜脈內(nèi)瘺

　　AVF是長期血液透析ESRD患者的首選，指利用自身動靜脈血管做成血管瘺，待靜脈側充分動脈化，雙側血管符合穿刺和血流量要求時，動脈端將血液引出，經(jīng)透析機后由靜脈端再回到體內(nèi)。手術部位選擇原則：先上肢，后下肢；先遠心端后近心端；先非慣用側，后慣用側。

　　移植物內(nèi)瘺

　　需進行長期血液透析的ESRD患者存在下列情況時選用移植物內(nèi)瘺：

　　1、上肢血管纖細（中國人<4mm），不能制作自體內(nèi)瘺；

　　2、反復制作內(nèi)瘺或反復靜脈穿刺等原因?qū)е碌纳现芎慕撸?/p>

　　3、由于糖尿病、周圍血管病等使上肢血管嚴重破壞；

　　4、原有內(nèi)瘺出現(xiàn)狹窄等并發(fā)癥需移植血管搭橋等。

　　中心靜脈留置導管

　　帶隧道帶滌綸套導管（長期導管）適應證：

　　1、永久性內(nèi)瘺尚處于成熟期而急需血液透析；

　　2、腎移植前過渡期；

　　3、不能進行永久內(nèi)瘺并不能進行腎移植；

　　4、患有嚴重動脈血管病變；

　　5、腹膜透析，因并發(fā)癥需暫停透析，而需血透較長時間（大于4周）；

　　6、低血壓不能維持內(nèi)瘺血流量，或已有心衰不能建立內(nèi)瘺；

　　7、少數(shù)生命有限的尿毒癥患者。

　　無隧道無滌綸套導管（臨時導管）適應證：

　　1、初次透析患者無瘺管，長期透析患者瘺管功能不好；

　　2、原通路感染；

　　3、急性腎衰竭；

　　4、中毒搶救及血漿交換等預期通路使用時間較短（小于4周）的治療；

　　5、腹透患者因漏液、疝氣等暫停腹透等其他原因。

　　需要長期血液透析的患者在選擇血管通路時應考慮以下幾點：容易重復建立血液循環(huán)，功能可以長期保持、不必經(jīng)常手術干預，無明顯并發(fā)癥，可防止感染。

　　雖然AVF是目前首選的血管通路，但是由于患者自身血管條件等原因的影響，AVF無法建立，此時AVG是第二選擇。但是AVG價格較其他方式要高，對術者要求也高。在我國AVG是最主要的通路類型，CVC是第二位的通路類型，AVG所占比例反而最低。

　　建立血管通路的時機

　　在臨床實際工作中，由于腎臟替代治療方式宣教的滯后和傳統(tǒng)觀念的影響，很多患者抗拒血液透析治療，導致出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥時才接受血液透析，因病情不穩(wěn)定延誤內(nèi)瘺手術時機以及內(nèi)瘺的成熟期問題，此時不得不行中心靜脈留置導管。如此不僅增加了患者痛苦，也增加了醫(yī)療費用和資源的浪費。當患者GFR不斷下降，發(fā)展到終末期腎臟病階段，往往需要腎臟替代治療。若選擇血液透析（HD），那么在此階段之前可使用的血管通路應該已經(jīng)具備，AVF，AVG或者CVC。

　　我國專家共識建議：GFR小于30ml/min/1.73m2（CKD4期）要進行各種腎臟替代治療方式（包括腎移植）的宣教，以便及時合理的確定治療方案，必要時建立永久性透析通路。因患者病情進展速度、自身血管條件、各種并發(fā)癥及合并癥、經(jīng)濟能力等都會影響替代治療的選擇，做到未雨綢繆可以讓患者從保守治療平穩(wěn)地過渡到替代治療，減輕患者痛苦和經(jīng)濟負擔。

　　若患者選擇血液透析：預計半年進入透析治療，或GFR小于15ml/min/1.73m2、血肌酐大于6mg/ml（528umol/L）（糖尿病患者GFR小于25ml/min/1.73m2)，血肌酐大于4mg/ml（352umol/L），建議轉(zhuǎn)至血管通路醫(yī)師進行相關評估，建立自體AVF（首選），當患者需要建立移AVG（二選）時，手術推遲至透析前3-6周。因AVF需要8-12周的成熟期，開始穿刺的時間越晚，靜脈端動脈化越成熟，而AVG需要3-6周的成熟期。

　　尿毒癥癥狀明顯，支持治療難以控制者，應盡早實施AVF手術，殘余腎功能可不做為必須的界定指標。

　　開始血液透析的時機

　　傳統(tǒng)的血透開始時間是以基于血肌酐清除率的腎功能來界定的，但2014年加拿大指南指出該做法存在局限性，早進入血液透析與晚進入或延遲進入血液透析比較，存活率、生活質(zhì)量及住院率方面未見優(yōu)勢性。該指南建議：eGFR小于15ml/min/1.73m2時需要腎臟病醫(yī)生密切監(jiān)測；當患者出現(xiàn)尿毒癥相關癥狀和體征或eGFR降至6ml/min/1.73m2及以下時，開始血液透析。

　　現(xiàn)有的大多數(shù)腎臟學家認為，無相關臨床癥狀的患者（見下圖），eGFR小于5ml/min/1.73m2時考慮開始透析。

　　當存在下列情況時，可酌情考慮提前透析：

　　嚴重并發(fā)癥經(jīng)藥物治療不能有效控制者，如容量過多的急性心力衰竭、頑固性高血壓；

　　高鉀血癥；

　　代謝性酸中毒；

　　高磷血癥；

　　貧血；

　　體重下降明顯和營養(yǎng)狀態(tài)惡化，尤其是伴有惡心嘔吐等。