“停經(jīng)已經(jīng)24周了，可始終沒有感覺胎動(dòng)。”患者小聲的說。

　　這天，我們婦產(chǎn)科主治醫(yī)生白醫(yī)生接診了一位要引產(chǎn)的患者。

　　咋一看，這是一個(gè)再普通沒有的病例了?；颊叩幕厩闆r也沒有什么特別的：平素月經(jīng)規(guī)律，月經(jīng)周期30天，半年前停經(jīng)，停經(jīng)后無(wú)明顯早孕反應(yīng)，在停經(jīng)4個(gè)月時(shí)做B超檢查提示宮內(nèi)妊娠單活胎，胎兒大小相當(dāng)于16周，之后未做任何檢查，從未感覺胎動(dòng)。

　　如果按照普通處理，這個(gè)病例就是一個(gè)胎死腹中準(zhǔn)備手術(shù)引產(chǎn)就可以了?？墒牵颊叩囊痪湓?，引起了白醫(yī)生的注意。

　　“我最近牙齦老出血。”

　　牙齦出血表明患者血小板減少，血小板減少意味著血凝不好。

　　“住院吧。”想了想，白醫(yī)生下了決心。

　　“住院？門診不就可以做流產(chǎn)手術(shù)嗎，以前我們也流過產(chǎn)。”

　　患者的丈夫不樂意了，看得出，這是一對(duì)經(jīng)濟(jì)拮據(jù)的夫妻，對(duì)于任何一筆意外的開銷都小心翼翼，社會(huì)上的不良因素又造成了他們對(duì)于醫(yī)院深深的不信任感。

　　“我們沒錢，不想住院。”患者也說。

　　“我現(xiàn)在懷疑你的血凝有問題，這種癥狀如果貿(mào)然流產(chǎn)有風(fēng)險(xiǎn)，還是住院觀察一下吧。”

　　好說歹說，患者終于住院了。

　　當(dāng)天晚上，白醫(yī)生拿著患者的病歷本，陷入了沉思。

　　病歷本上顯示，患者2年前足月順產(chǎn)一女，體健。此前自然流產(chǎn)2次。既往體健，無(wú)血液病史，個(gè)人史、家族史無(wú)特殊。體格檢查也正常，除了左上肢可見兩塊直徑3cm大小的瘀斑，淺表淋巴結(jié)未觸及。頭顱五官無(wú)異常，心率84次／分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯雜音，雙肺呼吸音清。腹軟，肝、脾肋下未觸及。

　　婦科檢查：外陰：發(fā)育正常，經(jīng)產(chǎn)式，無(wú)充血。陰道：通暢，黏膜稍充血，分泌物正常。宮頸：大小正常，中度糜爛，無(wú)出血，宮口未開。子宮如孕20周大小，宮高17cm，腹圍83cm，胎心未聞及。

　　在輔助檢查中，B超檢查示：患者宮內(nèi)妊娠單胎死胎，胎兒大小相當(dāng)于18+2周，顱骨重疊變形，脊柱彎曲成角，羊水過少。

　　白醫(yī)生的入院診斷是：①孕4產(chǎn)1宮內(nèi)妊娠24周，②死胎，③貧血待查，④血小板減少待查。

　　正在沉思中，科主任馬醫(yī)生走了進(jìn)來(lái)，白醫(yī)生匯報(bào)著白天收治患者的情況。

　　“根據(jù)患者的病史及檢查資料，死胎診斷明確，但死亡時(shí)間和原因尚不清楚，我現(xiàn)在最擔(dān)心的就是胎兒死亡后可能引起凝血功能障礙。”

　　“為什么有這種擔(dān)心？”

　　白醫(yī)生說：“患者的牙齦出血，和血小板減少，我總懷疑和肚子里的死胎有關(guān)。”

　　馬主任點(diǎn)點(diǎn)頭說：“你考慮的對(duì)，從B超檢查發(fā)現(xiàn)胎心和胎動(dòng)消失，若胎兒死亡過久，可見顱骨塌陷或顱骨重疊，呈袋狀變形，脊柱失去正常生理性彎曲，可成角變，該患者無(wú)明顯妊娠并發(fā)癥及合并癥，但曾經(jīng)有過2次自然流產(chǎn)的病史，所以要重點(diǎn)檢查遺傳因素及胎兒本身有無(wú)致死原因。關(guān)于胎兒死亡的時(shí)間，根據(jù)病史，孕婦停經(jīng)4個(gè)月時(shí)B超檢查提示胎兒大小基本與停經(jīng)周數(shù)相符，排除了受孕推遲的可能性。一般孕18-20周可感覺胎動(dòng)，現(xiàn)停經(jīng)24周，患者從未感覺胎動(dòng)，B超檢查提示胎兒大小相當(dāng)于18+2周，估計(jì)胎兒死亡間在4周以上。”

　　白醫(yī)生說：“所以，我擔(dān)心，死胎滯留官腔達(dá)4周以上，出現(xiàn)以凝血功能障礙為特征的綜合征，其發(fā)病機(jī)制為胎兒死亡后變性自溶，并緩慢釋放出組織血活酶，激活外源性凝血系統(tǒng)，造成廣泛性血管內(nèi)凝血，消耗大量血小板及凝血因子，出現(xiàn)貧血、血小板減少及低纖維蛋白原血癥，同時(shí)又可能激發(fā)纖溶系統(tǒng)功能亢進(jìn)，臨床表現(xiàn)為出血傾向。一般這個(gè)過程為慢性或亞急性，主要表現(xiàn)為：輕度皮膚或黏膜下出血，或消化道、泌尿道出血；多發(fā)性微血管栓塞的癥狀，如皮膚、黏膜栓塞壞死及早期出現(xiàn)腎、肺、腦等臟器功能不全。”

　　“我同意你的判斷，下一步你準(zhǔn)備怎么辦？”

　　“我現(xiàn)在主要考慮引產(chǎn)的問題，現(xiàn)在，我們可以進(jìn)行抗凝血治療，這種治療有效果，可是，當(dāng)凝血物質(zhì)的消耗超過了機(jī)體代償極限時(shí)，凝血因子大幅度下降，臨床上將會(huì)出現(xiàn)難以控制的大出血，常在死胎排出后．然出現(xiàn)陰道大量出血，血液不凝固，產(chǎn)婦迅速進(jìn)入全身廣泛出血階段。那就危險(xiǎn)了。”

　　馬主任說：“現(xiàn)在需要做的是，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的凝血功能，做好輸血準(zhǔn)備，盡快完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，及時(shí)行產(chǎn)術(shù)。在引產(chǎn)前可預(yù)防性使用小劑量肝素，阻斷凝血功能障礙的病理。”

　　“好，就這么辦。”

　　到了第二天，白醫(yī)生查房時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者生命體征比較穩(wěn)定，但全身又新增加了幾個(gè)皮下瘀斑，這讓白醫(yī)生堅(jiān)定了自己的判斷：患者存在慢性凝血障礙。

　　白醫(yī)生迅速的下達(dá)了醫(yī)囑：盡快補(bǔ)充凝血因子，糾正凝血功能障礙，待患者的凝血功能好轉(zhuǎn)后，盡快引產(chǎn)，排出死胎，引產(chǎn)方法選擇米非司酮。引產(chǎn)過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦生命體征、宮縮情況、產(chǎn)程進(jìn)展及出血情況，準(zhǔn)備好血小板、新鮮冷凍血漿及纖維蛋白原，預(yù)防產(chǎn)后出血，做好搶救失血性休克的準(zhǔn)備，同時(shí)給予抗生素加強(qiáng)抗感染措施。

　　第二天，患者開始了關(guān)鍵的引產(chǎn)，按照醫(yī)囑，早上9點(diǎn)，給予了米索前列醇400.u.g陰道后穹隆放置，10點(diǎn)，患者出現(xiàn)規(guī)律宮縮，到了下午15點(diǎn)，自然排出一死女嬰，浸軟，灰褐色，脫皮，頭顱塌陷，眼距寬，其他沒有見明顯畸形。胎膜灰褐色，質(zhì)地脆，胎盤未見明顯異常。臍帶較細(xì)，長(zhǎng)約39cm，輕度扭轉(zhuǎn)，無(wú)纏繞及打結(jié)。

　　在引產(chǎn)的時(shí)候，由于出血較多，加上出血凝固性差，白醫(yī)生立即輸新鮮冷凍血漿200ml、纖維蛋白原縮紅細(xì)胞3個(gè)單位，同時(shí)加強(qiáng)宮縮，之后患者陰道出血減少。在醫(yī)院又綜合治療了五天之后，患者出院了，一個(gè)月后復(fù)查子宮復(fù)舊良好。