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髓室底穿通和根管旁穿的治療進(jìn)展

摘要:過去患牙多無恰當(dāng)?shù)奶幚矶话纬?。隨著材料學(xué)的發(fā)展,以及生物活性材料的研究,目前有很多的處理方法,但應(yīng)視具體的病例而定。
髓室底穿通和根管旁穿的治療進(jìn)展
 
髓室底穿通和根管旁穿是牙髓治療、病理吸收或齲壞等原因造成的髓腔和牙周組織的聯(lián)通。牙體科和修復(fù)科的醫(yī)生都會(huì)遇到的意外事故。其中醫(yī)源性穿孔占有相當(dāng)大的比例。
 
根管旁穿的發(fā)生率是3%.Ingle指出意外穿髓是牙髓治療失敗的第二大原因。Seltzer也指出3.5%的牙髓治療失敗與意外穿孔有關(guān)。而且髓室底穿通和根管旁穿常導(dǎo)致患牙被拔除,造成不應(yīng)有的損失。因此意外穿孔除預(yù)防外,穿孔后的治療也有重要的意義。
 
一.病因和部位

1、醫(yī)源性穿孔
 
多發(fā)生在去齲、開髓、尋找和擴(kuò)大根管口、根管預(yù)備和修復(fù)植樁時(shí)。前三者多造成髓室底穿通,而后二者多造成根管旁穿。尤其是根管形態(tài)異常,根管鈣化和彎曲等因素存在的時(shí)候。如果操作失誤和經(jīng)驗(yàn)不足時(shí)更易發(fā)生。
 
前磨牙和磨牙多發(fā)生根的近中旁穿,在醫(yī)源性的穿孔中制備根管釘?shù)篮透軆?nèi)固位型時(shí)的發(fā)生率多于根管預(yù)備,而后者中鈣化根管的穿孔最多,其次是彎曲根管和尋找根管口時(shí)。

2、病理性、生理性和特發(fā)性吸收
 
這種吸收多發(fā)生于乳牙替牙期。恒牙多見于尖周和根分叉區(qū)的慢性炎癥。下頜發(fā)生率高于上頜特發(fā)性吸收的發(fā)生率不確定,但一般和外傷有關(guān)。髓室底穿通的病例中以病理性吸收多見。
 
3、齲壞穿孔多引起髓室底穿通
 
下頜多見于上頜,與齲壞的牙位一致。
 
二.意外穿髓后的組織變化
 
目前已經(jīng)在鼠、狗和猴等的動(dòng)物模型上對穿孔后的組織變化進(jìn)行了研究。穿孔后的組織變化為:嚴(yán)重的炎癥反應(yīng),牙周纖維破壞和重建,穿孔區(qū)的牙周附著喪失,牙槽骨、牙骨質(zhì)及牙本質(zhì)發(fā)生吸收,上皮出現(xiàn)在穿醫(yī)學(xué)教`育網(wǎng)搜集整理孔區(qū)的下方,而后上皮層和結(jié)合上皮發(fā)生融合,牙周附著喪失,牙周袋形成,支持組織喪失,牙齒因松動(dòng)而被拔除。在臨床上多因牙周膿腫、疼痛、根折、牙周膿腫而拔除。炎癥的程度和下列因素有關(guān):
 
①、機(jī)械性創(chuàng)傷程度;
 
②、穿孔的大小和部位及與齦溝的關(guān)系;
 
③、有無感染存在;
 
④、充填材料的毒性和密閉性;
 
⑤、超填的存在和程度。
 
三.穿孔的診斷
 
較大的穿孔可由于出血和疼痛易于診斷。根管旁穿或不易發(fā)現(xiàn)的穿孔可以插入根管器械或牙膠尖,借助X線診斷。1976年有人提出可以用根管口探測器診斷根管中下部的穿孔。
 
四.穿孔治療的不利因素
 
Sinai很早就指出旁穿發(fā)生后應(yīng)立即封閉,而且開放的時(shí)間和愈后直接相關(guān)。但穿孔多狹小,而且因?yàn)槌鲅h(huán)境潮濕,對材料的結(jié)固和性能產(chǎn)生影響。許多的穿孔器械不易達(dá)到。而且穿孔為無底洞型,充填時(shí)易發(fā)生超填,使充填物壓入根周組織造成不良后果。因此治療是一個(gè)棘手的問題。
 
五.處理方法
 
過去患牙多無恰當(dāng)?shù)奶幚矶话纬?。隨著材料學(xué)的發(fā)展,以及生物活性材料的研究,目前有很多的處理方法,但應(yīng)視具體的病例而定。
 
1、在常規(guī)的根管充填中處理旁穿,無需特殊的處理。只適用于兩種情況:
 
①發(fā)生在彎曲根管的近根尖部的穿孔;
 
②內(nèi)吸收造成的小穿孔。Kvinnsland提出在這樣的情況下可先用Ca(OH)2糊劑充填根管,兩周后再進(jìn)行常規(guī)的根管治療和充填。但是效果不十分理想,提示第一次充填時(shí)應(yīng)使用生物相容性好的材料。
 
2、將穿孔作為側(cè)支根管來充填。Arieh提出用根尖孔探測器測定穿孔的部位和深度。在穿孔平面以下常規(guī)充填,取比穿孔稍大的并比穿孔口短2mm的牙膠尖填入穿孔后用熱牙膠技術(shù)完成充填。其所完成的4例患者都有良好的臨床表現(xiàn)。 
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