作者：鄢明東，夏海斌，王敏，武漢大學(xué)口腔醫(yī)院口腔種植科

上頜竇竇腔氣化和缺牙后牙槽骨吸收等因素，常常造成上頜后牙缺牙區(qū)可用骨高度不足，從而在很大程度上限制了該區(qū)域的牙種植修復(fù)。Summers提出了經(jīng)牙槽嵴頂入路的上頜竇底提升植骨術(shù)，該術(shù)式具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點，然而，由于術(shù)者無法直視下操作，對于部分上頜竇底黏膜穿孔，未能及時發(fā)現(xiàn)，在穿孔區(qū)植入骨粉后，常導(dǎo)致上頜竇炎癥發(fā)生；同時，個別患者對骨移植材料有異物反應(yīng)，這些缺陷困擾著臨床醫(yī)生。

近十年來，許多學(xué)者對上頜竇底提升后植入骨移植材料的必要性產(chǎn)生質(zhì)疑，并開展了上頜竇底內(nèi)提升不植骨術(shù)的相關(guān)研究。本文將對上頜竇底內(nèi)提升不植骨術(shù)的臨床應(yīng)用與研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1.上頜竇內(nèi)提升不植骨術(shù)的概述

上頜竇底內(nèi)提升不植骨術(shù)的臨床研究由學(xué)者Winter等報道，該術(shù)式與傳統(tǒng)術(shù)式差異在于對上頜后牙骨量不足區(qū)域使用經(jīng)牙槽嵴頂提升術(shù)后，不植入任何骨替代材料并同期植入種植體。目前的研究顯示：上頜竇底內(nèi)提升不植骨術(shù)后，提升空間內(nèi)有新骨形成。在靈長類動物的一項研究中發(fā)現(xiàn)：上頜竇底黏膜提升后，種植體表面被新骨環(huán)繞，且與自體骨移植的骨結(jié)合率相似。上頜竇底內(nèi)提升同期牙種植后竇內(nèi)成骨量隨時間推移逐漸增加，并可在X線片和錐形束CT（conebeamcomputedtomography，CBCT）中觀察到新成骨的致密化。63.7%的病例可在術(shù)后1年觀察到新的上頜竇底清晰的邊界和致密骨板。

2.提升空間內(nèi)新骨形成的機(jī)制

目前認(rèn)為，新骨形成的機(jī)制主要有以下三方面。1）在上頜竇底內(nèi)提升不植骨術(shù)中，種植體支撐上頜竇底黏膜形成“帳篷效應(yīng)”，在竇底黏膜與上頜竇底之間創(chuàng)造一個相對穩(wěn)定并且封閉的空間。該空間內(nèi)充滿新鮮血液，并凝固形成血凝塊，進(jìn)而發(fā)生機(jī)化與成骨，這類似拔牙后拔牙窩的愈合過程。2）在成骨過程中，大量的成骨細(xì)胞來源于竇腔黏骨膜下層骨組織及鉆孔的孔壁組織，上頜竇底的骨折也起到誘發(fā)成骨的作用，在良好的成骨環(huán)境下，上頜竇底隨著種植體的植入而發(fā)生改變并形成新的上頜竇底。3）上頜竇底黏膜具有成骨性。一些學(xué)者在上頜竇黏膜內(nèi)發(fā)現(xiàn)間充質(zhì)干細(xì)胞和具有成骨能力的細(xì)胞。

在一項體內(nèi)、外細(xì)胞培養(yǎng)實驗中，學(xué)者發(fā)現(xiàn)：上頜竇黏骨膜細(xì)胞能誘導(dǎo)與表達(dá)多種骨形成因子，包括堿性磷酸酶、骨形成蛋白2、骨橋蛋白、骨粘連蛋白及骨鈣蛋白，并能使細(xì)胞外基質(zhì)礦化。將這些細(xì)胞與磷酸鈣陶瓷混合并置入纖維血凝塊中后再植入裸鼠體內(nèi)，8周后可觀察到裸鼠體內(nèi)有骨形成；而在另一項研究中，將由上頜竇黏膜包裹的纖維血凝塊植入裸鼠體內(nèi)后，亦發(fā)現(xiàn)異位骨的形成。

3.內(nèi)提升不植骨術(shù)的臨床療效

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，上頜竇底內(nèi)提升不植骨術(shù)具有較高的成功率，且1~10年隨訪期內(nèi)種植體的存活率普遍在90%以上。一項長達(dá)10年的前瞻性研究顯示，種植體10年存活率達(dá)100%。探討內(nèi)提升植骨與不植骨的臨床療效對比，對了解該技術(shù)同樣重要。筆者通過系統(tǒng)回顧文獻(xiàn)，共檢索到2篇前瞻性研究、5篇隨機(jī)對照試驗（randomizedcontrolledtrail，RCT），可見在短期隨訪內(nèi)，2組種植體的存活率并無明顯差異。

4.內(nèi)提升不植骨術(shù)臨床應(yīng)用的影響因素

4.1剩余牙槽骨高度

以往多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，種植體初期穩(wěn)定性是影響種植體骨結(jié)合的重要因素，并把剩余牙槽骨高度5mm作為保證種植體初期穩(wěn)定的最低要求。隨著上頜后牙區(qū)骨擠壓方法與上頜竇底提升技術(shù)的不斷完善，同時，有利于早期骨結(jié)合的種植體表面處理的不斷改進(jìn)，目前對初期穩(wěn)定性的要求已沒有當(dāng)初那么嚴(yán)格?，F(xiàn)認(rèn)為只要種植體能夠固定于種植窩內(nèi)，且不發(fā)生明顯的移位，即使初期穩(wěn)定性不夠，也不影響愈合。當(dāng)前，已有許多學(xué)者在骨量嚴(yán)重不足的區(qū)域使用該術(shù)式并進(jìn)行同期種植，獲得了良好的療效。

Fermerg?rd等對36例上頜后牙區(qū)剩余牙槽骨高度1.5~11.2mm[平均（6.3±0.3）mm]的患者使用不植骨的上頜竇底內(nèi)提升術(shù)，并同期植入54枚種植體；1年后，總體種植體的存活率為96%。賴紅昌等的另一項研究中剩余牙槽骨高度最小為2mm，平均5.2mm，隨訪期內(nèi)種植體的留存率達(dá)97%，其中剩余牙槽骨高度≤4mm的有15例，失敗1枚種植體，種植體留存率為93.3%。Li在剩余牙槽骨高度只有2mm的上頜竇底內(nèi)提升種植術(shù)中也取得了成功。在目前，可獲得的證據(jù)等級較高的RCT研究中，Nedir等對剩余牙槽骨高度為（2.6±0.9）mm（不植骨組）和（2.2±0.8）mm（植骨組）的患者進(jìn)行了5年隨訪，結(jié)果顯示：2組的種植體存活率都在90%以上，不植骨組獲得了更高的存活率（94.1%），但是37枚種植體的總樣本量仍是較為局限的。

目前，關(guān)注不同剩余牙槽骨高度對內(nèi)提升不植骨術(shù)療效影響的研究較少，對于剩余牙槽骨高度為多少時，能夠獲得可靠的臨床療效尚無定論。剩余牙槽骨高度雖是影響內(nèi)提升不植骨術(shù)成功與否的一個因素，但術(shù)者的經(jīng)驗、術(shù)中的情況及種植體植入后是否可獲得一定的穩(wěn)定性等因素同樣重要。需要強(qiáng)調(diào)的是，盡管研究認(rèn)為在較低的剩余牙槽骨高度時使用內(nèi)提升不植骨術(shù)同期種植能取得較好的療效，但為避免并發(fā)癥的發(fā)生和獲得更可靠的骨結(jié)合，仍有學(xué)者推薦在上頜后牙區(qū)行內(nèi)提升不植骨術(shù)時剩余牙槽骨高度應(yīng)大于5mm。但是筆者認(rèn)為，對于經(jīng)驗不足的醫(yī)生而言，選擇較高的剩余牙槽骨高度行該術(shù)式是較為穩(wěn)妥的。

4.2短種植體的應(yīng)用

目前，大多數(shù)研究支持短種植體（骨內(nèi)長度≤8mm的種植體）應(yīng)用于內(nèi)提升不植骨術(shù)中能夠獲得良好的成效。短種植體應(yīng)用于上頜后牙骨量不足區(qū)域，減小了對上頜竇底黏膜提升高度及剩余牙槽骨高度的要求。有研究顯示：種植體的長短并不影響其穩(wěn)定性。骨訓(xùn)練（bonetraining）研究顯示：種植體與骨組織的骨性結(jié)合，在合理負(fù)荷的生物力學(xué)刺激下，會得到加強(qiáng)，骨密度會上升，以適應(yīng)咬合力。通過合理的負(fù)荷施加過程，即使很短的種植體也可以給修復(fù)體提供良好的支持。有學(xué)者提出，種植體與骨的“有效結(jié)合表面”（effectivebone-to-implantsurface）是種植體獲得長期成功的關(guān)鍵。在功能負(fù)重時，咬合力主要分布在種植體上方的少數(shù)螺紋相對應(yīng)的頸部骨板上。因此，一旦獲得成功的骨結(jié)合，種植體在有限的“有效種植體-骨表面”狀況下負(fù)重仍能保持穩(wěn)定。

這也解釋了為何有些病例種植體在根部未形成新生骨，僅在頸部形成骨性結(jié)合，在臨床上仍能正常行使功能的現(xiàn)象。然而對于短種植體，也有學(xué)者提出不同的觀點。較高的種植體冠根比可能會帶來生物力學(xué)與修復(fù)的并發(fā)癥。Quaranta等的系統(tǒng)評價證實：不利的冠根比會帶來種植修復(fù)失敗的風(fēng)險，當(dāng)冠根比≥1.46時，單冠與基臺松動的風(fēng)險增加；當(dāng)冠根比≥2.01時，基臺折斷的風(fēng)險增加。然而，該研究顯示較大的冠根比并不會增加生物學(xué)并發(fā)癥、邊緣骨丟失及種植體失敗的風(fēng)險。上頜后牙區(qū)骨質(zhì)較為疏松也可能會帶來更高的失敗風(fēng)險。Telleman等的系統(tǒng)評價顯示：與下頜骨相比，在上頜骨植入短種植體可出現(xiàn)較高的種植體失敗率。

在種植體存活率方面，目前筆者暫未發(fā)現(xiàn)長短種植體間存在明顯差異的報道。近期的2份系統(tǒng)評價與Meta分析也提示，上頜竇底內(nèi)提升同期植入長或短種植體，2組種植體存活率無明顯差別。

4.3竇底黏膜的提升高度

通過10年的觀察，有學(xué)者在X線片中發(fā)現(xiàn)：在提升植骨術(shù)中，種植體植入時測量的骨高度在前3年有顯著下降，此后則穩(wěn)定在或稍低于種植體根尖水平。由此可知，在提升植骨病例中，植入過多的骨移植材料似乎對形成更多的骨質(zhì)沒有幫助。鑒于提升不植骨術(shù)中，“帳篷”內(nèi)的種植體將會被新骨所包繞，若竇底黏膜提升后其竇內(nèi)成骨高度也能達(dá)到種植體尖部，該術(shù)式將可能替代提升植骨術(shù)。

目前，部分研究顯示：在內(nèi)提升不植骨術(shù)中，骨增加量與種植體進(jìn)入上頜竇的距離具有正相關(guān)性，進(jìn)入上頜竇內(nèi)的距離越長，會有越好的“帳篷”效應(yīng)，能為骨形成提供更多的空間，從而帶來更好的療效。然而，也有學(xué)者對此提出質(zhì)疑，并得出不存在這種關(guān)聯(lián)的研究結(jié)論。根據(jù)動物實驗結(jié)果及臨床研究結(jié)論來看，更多研究傾向于內(nèi)提升不植骨術(shù)后成骨骨高度具有一定的限值。動物實驗觀察到：當(dāng)提升高度為4mm時，上頜竇黏膜仍然保持完整，且6個月后與種植體根尖在同一水平。然而，當(dāng)種植體進(jìn)入上頜竇高度為8mm時，與種植體只進(jìn)入4mm的病例相比，并無更多的骨形成。因此，有學(xué)者推測種植體進(jìn)入上頜竇內(nèi)大于4mm對于獲得更多的新骨是無幫助的；同樣，在多項臨床研究中，使用經(jīng)牙槽嵴頂提升上頜竇底黏膜高度為3~4mm，并同期植入種植體后，均發(fā)現(xiàn)有新骨形成且獲得了良好的臨床療效，而當(dāng)提升高度較大時，種植體周往往不能完全被新骨包繞。這可能由于提升高度較大時，部分竇底黏膜貼近種植體或與種植體間隙不足，使成骨空間受限，進(jìn)而影響了新骨形成。

目前，各臨床研究的樣本較小，且缺乏長時間的對照隨訪觀察；此外，研究中使用的二維X線片無法觀察種植體周的三維成骨情況。盡管短期動物和臨床研究顯示：在內(nèi)提升不植骨術(shù)中，提升高度>4mm對于形成更多的骨量沒有幫助，但對于最佳的提升高度并沒有達(dá)成統(tǒng)一的認(rèn)識。

各個研究得出種植體進(jìn)入長度與成骨之間關(guān)聯(lián)性的結(jié)論差別，可能是受初始剩余骨高度不同及不同研究界定種植體進(jìn)入上頜竇內(nèi)高度高低不同所致。是否隨著時間增加，提升高度>4mm處的種植體周也會逐漸被新骨完全覆蓋，仍需更多長時間隨訪的研究來驗證。一般認(rèn)為，竇底黏膜提升高度越大，發(fā)生黏膜穿孔的風(fēng)險越高。因而，臨床醫(yī)生在選擇種植體長度時，也應(yīng)綜合考慮黏膜厚度、彈性和竇底黏膜與竇底骨塊間的附著力及術(shù)者的經(jīng)驗等因素，以減少發(fā)生上頜竇黏膜穿孔等并發(fā)癥的風(fēng)險。

5.上頜竇黏膜穿孔對提升不植骨術(shù)的影響

經(jīng)牙槽嵴頂提升是一種盲法手術(shù)，術(shù)中常見的并發(fā)癥是上頜竇底黏膜穿孔或撕裂，其發(fā)生率為7%~35%。雖然沒有報道顯示黏膜穿孔與種植體骨結(jié)合失敗有必然聯(lián)系，不過已有的報道顯示，黏膜穿孔可能會導(dǎo)致術(shù)后感染、鼻腔出血、腫脹和創(chuàng)口開裂等不良后果。對于傳統(tǒng)的提升植骨病例，如果竇底黏膜穿孔，骨移植材料會進(jìn)入竇腔引起炎癥。采用提升不植骨術(shù)式，由于不需要植入骨替代材料，能夠避免其他異物進(jìn)入上頜竇腔內(nèi)，減少了上頜竇內(nèi)感染的風(fēng)險。

目前認(rèn)為，在上頜竇底內(nèi)提升不植骨術(shù)中，竇底黏膜穿孔對種植體的遠(yuǎn)期成功與否無明顯影響。頭顱骨實驗顯示：在50%的穿孔病例中，上頜竇底黏膜未出現(xiàn)黏膜倒塌（membranecollapse）且仍能獲得“帳篷”效應(yīng)。多項臨床研究對術(shù)中穿孔病例未行特殊處理，大部分病例術(shù)后未發(fā)生感染或愈合期不適，僅個例出現(xiàn)輕微鼻出血；隨訪期內(nèi)，穿孔病例均能獲得良好的修復(fù)效果；且與未穿孔病例無異。因此，臨床醫(yī)生對于擬提升植骨病例，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)上頜竇底黏膜細(xì)小穿孔，可把改用不植骨術(shù)同期種植作為一種替代方案。

6.獲得良好初期穩(wěn)定性的臨床要點

良好的種植體初期穩(wěn)定性有助于獲得更可預(yù)期的種植體骨結(jié)合。學(xué)者們一般認(rèn)為，在剩余牙槽骨高度較低時，要獲得較好的初期穩(wěn)定性需掌握以下幾個要點。1）多數(shù)情況下，上頜后牙區(qū)骨質(zhì)較為疏松，應(yīng)使用骨擠壓技術(shù)增加周圍骨的致密性。2）加深植入深度。部分學(xué)者認(rèn)為，使用帶有光滑頸圈的種植體，加深種植體植入深度直至膨大的頸部被部分埋入至骨密質(zhì)下，可為種植體提供額外的機(jī)械固位，有利于穩(wěn)定性的獲得；而使用根形骨水平種植體，由于種植體頸部直徑大于根部，亦有助于獲得較好的初期穩(wěn)定性。3）使用級差備孔技術(shù)或加大級差。4）選擇柱狀種植體時，應(yīng)避免成型鉆的使用，以免破壞種植體頸部的骨密質(zhì)。

7.總結(jié)

綜上所述，上頜竇底內(nèi)提升不植骨術(shù)可獲得可預(yù)期的臨床療效。臨床醫(yī)生在應(yīng)用該術(shù)式時，應(yīng)充分了解相關(guān)的技巧且應(yīng)具備熟練的種植外科經(jīng)驗。此外，短種植體在上頜后牙區(qū)的成功應(yīng)用，使初始剩余牙槽骨高度對該術(shù)式的限制越來越小。然而，目前的臨床研究隨訪時間較短且樣本量較小，質(zhì)量等級較高的RCT研究少；同時，目前可檢索到的研究中對于重要結(jié)果指標(biāo)的評價多采用二維影像片，只有個別研究采用更為可靠的CBCT評價，因此，在應(yīng)用該術(shù)式時，臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格選擇適應(yīng)證并逐步積累經(jīng)驗。未來，學(xué)者們可更多地關(guān)注提升不植骨術(shù)與提升植骨術(shù)療效對比的高質(zhì)量、長期隨訪研究，并采用如CBCT等更客觀的觀察手段來進(jìn)一步驗證該術(shù)式的遠(yuǎn)期療效。

來源：鄢明東,夏海斌,王敏.上頜竇底內(nèi)提升不植骨同期牙種植的臨床研究進(jìn)展[J].國際口腔醫(yī)學(xué)雜志,2018,45(02):238-244.