咬合記錄是制作既精確又高質(zhì)量固定修復(fù)體的根本和關(guān)鍵。訓(xùn)練有素的臨床牙醫(yī)明白精確的咬合記錄能保證做到最少口內(nèi)調(diào)合，從而可以節(jié)省整體治療的時(shí)間和費(fèi)用?；诟鞣N齒科材料性能都有其內(nèi)在的局限性，患者的口內(nèi)情況也是千變?nèi)f化，所以掌握如何減少咬合記錄誤差就非常關(guān)鍵。

　　一般性原則

　　如果某個(gè)患者修復(fù)計(jì)劃是保持治療前的牙尖交錯(cuò)關(guān)系以及咬合高度，咬合記錄就要保持原有的牙尖交錯(cuò)關(guān)系。大多數(shù)的咬合記錄方式都屬于這一類(lèi)。

　　但是遇到患者的咬合高度需要改變之類(lèi)的多方治療時(shí)，咬合記錄的難度就會(huì)加大；這時(shí)，穩(wěn)定的上下頜關(guān)系就很關(guān)鍵，需要在正確鉸鏈軸的上記錄正中關(guān)系。本文的案例咬合記錄方式是最大牙尖交錯(cuò)合與咬合高度不改變的

　　咬合記錄的功能

　　頜位關(guān)系記錄，或者咬合關(guān)系記錄的功能如下：

　　1、咬合記錄能提供余留牙列沒(méi)有的穩(wěn)定和支持

　　2、咬合記錄能減少臨床調(diào)牙合而節(jié)省椅旁操作時(shí)間

　　3、咬合記錄能減少修復(fù)體咬合抬高或降低的可能性

　　4、咬合記錄能減少因?yàn)檫^(guò)度調(diào)牙合導(dǎo)致修復(fù)體穿孔或不得不調(diào)改對(duì)合牙的可能性

　　為了達(dá)到上下頜模型接觸完好，需要在垂直向上、下頜有三角鼎立接觸以及水平向穩(wěn)定不位移。頜間最少要有分散得比較開(kāi)的三點(diǎn)牙齒接觸才能保持上下頜之間的穩(wěn)定性。缺乏足夠的鼎型接觸會(huì)導(dǎo)致上下頜模型搖來(lái)擺去，在上牙合架前需要用咬合記錄來(lái)穩(wěn)定。

　　工作模和對(duì)合模都有完整的牙齒可以將上下頜穩(wěn)定在最大牙尖交錯(cuò)合上，水平向的穩(wěn)定性也會(huì)因?yàn)榧飧C間緊密的接觸關(guān)系而獲得。而那些合面磨損的病例雖然在垂直位上能達(dá)到穩(wěn)定的鼎型接觸，但是水平向穩(wěn)定性就無(wú)法保證。咬合記錄的目的就是提供模型的支持與穩(wěn)定。

　　咬合記錄分類(lèi)

　　1、模型余留牙能提供穩(wěn)定的鼎型三角接觸

　　有足夠三角鼎型接觸和穩(wěn)定的尖窩接觸的模型不需要咬合記錄。這時(shí)只要將上下頜模型用手來(lái)穩(wěn)定就可以精確上牙合架。有些牙醫(yī)對(duì)這樣的模型還要做咬合記錄無(wú)非是浪費(fèi)時(shí)間，浪費(fèi)錢(qián)，而且這么做還會(huì)因?yàn)橐Ш嫌涗洸牧蠈?duì)模型精確定位造成影響。從而，在缺牙很少的時(shí)候，取全口的模型能保證完整的咬合接觸而無(wú)需做咬合記錄。

　　那些垂直向很穩(wěn)定而水平向不穩(wěn)定的患者模型就需要作咬合記錄。彈性聚乙烯材料適合作需要水平穩(wěn)定型咬合記錄。但是這種材料假如修整的不好效果就要打折。那些和軟組織以及牙體軸面接觸的區(qū)域要修掉，目的是讓模型和記錄材料接觸面積最小，醫(yī)生可以直視模型是如何與咬合記錄接觸，確保咬合記錄只是保證模型水平向的穩(wěn)定性，垂直向的穩(wěn)定性由接觸的牙齒提供。

　　2、模型余留牙無(wú)法提供穩(wěn)定的鼎型三角接觸

　　對(duì)合有牙齒但是沒(méi)有穩(wěn)定的三角鼎型接觸，需要用咬合材料來(lái)作“做”出這個(gè)鼎足。典型的例子比如左下5×7固定橋預(yù)備，盡管余留牙都接觸完好，但是因?yàn)檠纻湔麄€(gè)鼎型結(jié)構(gòu)就缺了一條腿。這時(shí)需要用咬合記錄保證來(lái)恢復(fù)缺損的鼎足來(lái)保證準(zhǔn)確上合架。適合的記錄材料應(yīng)當(dāng)是放置入口內(nèi)的時(shí)候是柔軟的，拿出口腔的時(shí)候是硬的。

　　比如蠟，樹(shù)脂，氧化鋅丁香油粘固粉，印模材料等等。全科大夫可以選擇樹(shù)脂或者蠟。將適量的樹(shù)脂放在預(yù)備體和對(duì)合牙之間就能“做”出那條缺失的鼎足。不能選用彈性材料來(lái)記錄，因?yàn)閺椥圆牧嫌斜粔嚎s和反彈的特性而不適合做鼎足的恢復(fù)材料。結(jié)果就是上合架不準(zhǔn)確，做出來(lái)的修復(fù)體不是咬合過(guò)高需要口內(nèi)大量調(diào)合或者咬合太低修復(fù)體和對(duì)合牙無(wú)接觸

　　對(duì)合的牙齒缺失導(dǎo)致一條或兩條鼎足缺失

　　當(dāng)牙齒在一個(gè)或者兩個(gè)鼎足區(qū)都有缺失，就需要無(wú)牙區(qū)的頜堤來(lái)做咬合記錄。醫(yī)生可以使用在模型上做的頜堤或者在口內(nèi)采用不會(huì)導(dǎo)致軟組織變形的材料直接做咬合記錄。如果采用的是模型上做頜堤，模型不要用診斷模型而要用上合架的模型。因?yàn)檐浗M織受壓情況的不一致，用的印模材，灌制的石膏導(dǎo)是不一致的，因而研究模型和做修復(fù)體的模型是不一致的。

　　記錄蠟堤的基托與缺牙區(qū)牙槽脊相適應(yīng)并且與余留牙舌側(cè)相適應(yīng)以提高基托的固位與穩(wěn)定。基托用光固化樹(shù)脂或者自凝塑料來(lái)做，蠟堤只是起到在穩(wěn)定的基托上來(lái)恢復(fù)鼎足的作用。用來(lái)做蠟堤的材料可以是基托蠟，用來(lái)記錄對(duì)合的牙尖型狀；也可以是metalimpregnated蠟或是更硬的彈性咬合記錄材料。如果帶有牙備的工作模型上的無(wú)牙區(qū)正好要作為鼎足記錄，那么要等工作模型取好，灌制好石膏后才可以做咬合記錄?；颊咭獮榇硕唐趦?nèi)再次復(fù)診。但如果缺牙區(qū)是在對(duì)合模，醫(yī)生可以預(yù)先將基托合蠟堤做好，這樣在取工作模型的時(shí)候就可以做咬合記錄了。

　　因?yàn)閺椥杂涗洸牧蠌V為流行而被濫用。其中一個(gè)例子就是當(dāng)鼎足缺失而需要做一個(gè)鼎足的時(shí)候。聚乙烯材料和聚醚材料因?yàn)槠淇杀粔嚎s的特性而不適合用來(lái)恢復(fù)鼎足，盡管使用這些材料非常簡(jiǎn)單，但是用它們做咬合記錄材料上合架是件技術(shù)型非常敏感的工作。到底要用多大的力量來(lái)在上合架的時(shí)候固定住記錄材料非常難確定，力量太大會(huì)將記錄材料壓縮而導(dǎo)致頜間距離減小，力量太小又會(huì)導(dǎo)致頜間距離加大。盡管彈性記錄材料相對(duì)比較精確，空間穩(wěn)定性也好，使用也方便，但是把它用在該場(chǎng)合會(huì)導(dǎo)致上合架不精確而咬合導(dǎo)致最終修復(fù)體或是咬合過(guò)高，或是咬合過(guò)低。

　　使用假牙支架

　　臨床大量的病例可以用其固定修復(fù)支架或活動(dòng)義齒的金屬支架來(lái)承附咬合記錄，優(yōu)點(diǎn)是它的穩(wěn)定性和固位力比基托好。如在試金屬內(nèi)冠再次上合架的時(shí)候就可以直接戴著內(nèi)冠做咬合記錄。用支架可以在其上放置彈性材料來(lái)幫助做鼎足，放置硬質(zhì)材料和對(duì)側(cè)的牙齒接觸來(lái)直接做鼎足。當(dāng)醫(yī)生需要臨床試內(nèi)冠時(shí)，不但要檢查內(nèi)冠是否合適，還要用它來(lái)做幫助來(lái)記錄咬合。雖然這么做多用了一點(diǎn)時(shí)間，但是在臨床戴牙的時(shí)候卻節(jié)省了大量的時(shí)間。

　　在制作固定活動(dòng)聯(lián)合修復(fù)時(shí)，因?yàn)榛邢灥毯茈y穩(wěn)定而咬合記錄往往比較難。原有的活動(dòng)支架可以用來(lái)做記錄支架，蠟堤可以直接固定在網(wǎng)上，可以既提高穩(wěn)定又增加固位因而精確度更高。

　　合架選擇以及面弓的目的

　　合架選擇：

　　使用可調(diào)合架常能減少口內(nèi)調(diào)合時(shí)間。更貼近解剖結(jié)構(gòu)的合架比如全可調(diào)或半可調(diào)合架比簡(jiǎn)單合架更能模擬下頜的邊緣運(yùn)動(dòng)。更貼近真人尺寸的合架能讓技工最大程度調(diào)改修復(fù)體，更能接近口內(nèi)真實(shí)的情況。對(duì)做很多冠橋修復(fù)的牙醫(yī)來(lái)說(shuō)，買(mǎi)個(gè)全可調(diào)或半可調(diào)合架是一筆精彩的投資。

　　面弓的目的：

　　面弓的目的是將上頜體模型定位在合架的水平鉸鏈軸上。只有半可調(diào)或全可調(diào)合架才用得上面弓。如果不用改變患者的咬合高度，面弓就不必用了（譯者注：該觀(guān)點(diǎn)不對(duì)吧？）。而像全口咬合重建的患者，垂直距離需要改變，就要使用面弓和全可調(diào)合架。用面弓的另一個(gè)好處是上頜體上合架變得更簡(jiǎn)單了。

　　避免錯(cuò)誤，消除不精確

　　咬合記錄不精確除記錄沒(méi)有做好外還有很多因素。從取模，灌模到上合架都有可能出錯(cuò)。很多環(huán)節(jié)都被忽視，但是要確保整體的精確度每個(gè)環(huán)節(jié)都是重要的。

　　所有的印模材料，牙科石膏，咬合記錄材料都有其固有的不精確性：有的會(huì)收縮，有的會(huì)膨脹。掌握最大程度控制這些材料不精確性能提高修復(fù)體的質(zhì)量，給患者、醫(yī)生以更好的結(jié)果。

　　模型和隨后上合架的精確度對(duì)最大程度提高修復(fù)體質(zhì)量以及減少治療時(shí)間來(lái)說(shuō)非常關(guān)鍵。下面的這些“金點(diǎn)子”討論分析了一些常見(jiàn)的問(wèn)題，以及如何處理這些問(wèn)題。

　　印模材凝固的過(guò)程中有移動(dòng)

　　印模材料還沒(méi)有固化前移動(dòng)托盤(pán)會(huì)導(dǎo)致誤差。取研究印模時(shí)托盤(pán)小位移對(duì)整個(gè)治療危害或許不大。但是取固定修復(fù)體的終印模同樣的小位移時(shí)有危害。一旦盛有印模材的托盤(pán)在口內(nèi)就位，醫(yī)生和患者要避免托盤(pán)的任何移動(dòng)。一直要待印模材在口內(nèi)固化整個(gè)托盤(pán)都要由醫(yī)生或助手固定好。任何時(shí)候都不要讓患者咬在托盤(pán)上，醫(yī)生或醫(yī)助要用手指防止其發(fā)生。

　　印模材脫模：

　　脫模的現(xiàn)象最常發(fā)生于藻酸鹽印模材取模。如果取模用的是沒(méi)有涂粘結(jié)劑塑料的托盤(pán)，印模材就單靠托盤(pán)的篩孔固位，當(dāng)托盤(pán)從口內(nèi)脫位時(shí)，容易產(chǎn)生脫?，F(xiàn)象。因?yàn)椴怀Ｒ?guī)使用粘結(jié)劑，即使用金屬托盤(pán)取模，脫?，F(xiàn)像也會(huì)發(fā)生，而一旦發(fā)生脫?，F(xiàn)象，需要重新取模而不能簡(jiǎn)單地把脫開(kāi)部分壓回復(fù)位。藻酸鹽脫?，F(xiàn)象可能被忽視為非關(guān)鍵問(wèn)題而沒(méi)有得到足夠的重視。脫模是模型不準(zhǔn)確的一個(gè)常見(jiàn)原因。

　　雖然不像藻酸鹽脫?，F(xiàn)象這么普遍，但是彈性完成印模材同樣有脫?，F(xiàn)象。取出托盤(pán)的時(shí)候要常規(guī)檢查一下印模附著在托盤(pán)的情況，可以減少最終修復(fù)體的誤差。

　　托盤(pán)藻酸鹽后緣過(guò)長(zhǎng)擺放在桌面上（形成誤差）：

　　沒(méi)有托盤(pán)承載的藻酸鹽會(huì)下沉，給患者取模型時(shí)選用尺寸和牙弓不符合的托盤(pán)就可能導(dǎo)致大塊的藻酸鹽無(wú)托盤(pán)承載而發(fā)生形變。此外，在取模完成后，醫(yī)生往往將帶有溢出托盤(pán)邊緣的藻酸鹽印模膏往桌子一放，導(dǎo)致沒(méi)有托盤(pán)承載的藻酸鹽受壓變形。理想的情況應(yīng)該將托盤(pán)放置在樹(shù)狀架子上消毒和灌模，這樣模型就不會(huì)像擺放在平面的桌面那樣受影響變形。

　　及時(shí)灌模

　　有些印模材料比如可逆或不可逆藻酸鹽材料要立即灌制模型，不然就會(huì)馬上變形。消毒后就得灌模，不這么做印模材會(huì)脫水。脫水后灌制的模型就不準(zhǔn)確，結(jié)果影響了代型的精確度在使用印模材之前仔細(xì)閱讀廠(chǎng)家推薦的灌模說(shuō)明書(shū)很重要，說(shuō)明書(shū)會(huì)注明最短多少時(shí)間內(nèi)應(yīng)當(dāng)灌模來(lái)避免誤差。

　　模型合面有小瘤子影響咬合

　　絕大多數(shù)的齒科模型牙表面有小瘤子，如果瘤子夠大又沒(méi)有引起注意就會(huì)導(dǎo)致咬合偏移很多，上合架就不準(zhǔn)。咬合表面不要留有小瘤子，模型在上合架前要仔細(xì)檢查過(guò)，去除這些影響牙齒尖窩鎖結(jié)關(guān)系的小瘤子。

　　只要可能就用手來(lái)固定咬合

　　如果患者牙列完整，牙齒尖窩鎖結(jié)關(guān)系良好，鼎足分得足夠開(kāi)，最好對(duì)模型關(guān)系的方法是用手。而采用咬合記錄則會(huì)因?yàn)橐Ш嫌涗洸牧虾穸鹊脑驅(qū)е履Ｐ蛯?duì)不準(zhǔn)，浪費(fèi)時(shí)間，材料，鈔票。

　　模型后端

　　模型沒(méi)有修整好有可能造成上合架出問(wèn)題，常見(jiàn)沒(méi)有修好的部位是模型的后端。模型太過(guò)延展超過(guò)磨牙后墊或上頜結(jié)節(jié)都會(huì)影響上合架。這在后端游離缺失的情況常有發(fā)生。過(guò)度伸展的模型后緣會(huì)導(dǎo)致咬合記錄無(wú)法到位而造成上合架不準(zhǔn)確。

　　大塊咬合記錄

　　如果患者咬過(guò)大塊的咬合記錄材料，因?yàn)橛涗洸牧咸噌t(yī)生就無(wú)法確定牙齒患者是否牙齒都接觸到位。此位，咬過(guò)于大塊的記錄材料有的位置已經(jīng)固化而有的部位還是柔軟的，咬合精度會(huì)降低。總之，咬合記錄材料要少用些。

　　用triple托盤(pán)做咬合記錄牙齒不接觸

　　患者咬合大塊狀的記錄材料時(shí)牙齒往往是不接觸的。名聲不太好的Triple托盤(pán)做咬合記錄就有這樣的問(wèn)題，因?yàn)獒t(yī)生無(wú)法確定患者的牙齒是否接觸，這個(gè)問(wèn)題可能被忽視，等模型灌好上合架時(shí)才會(huì)發(fā)現(xiàn)患者沒(méi)有完全咬到位。用triple托盤(pán)，醫(yī)生要向患者告知，咬到位是什么感覺(jué)。不如此而指望患者咬合記錄做好不太現(xiàn)實(shí)。咬合前要檢查對(duì)合的牙齒和咬合接觸的時(shí)候是個(gè)什么情況。當(dāng)患者咬上記錄材料后，醫(yī)生需要再次檢查咬合的情況是否一致，如果有出入，很可能就是患者閉合動(dòng)作沒(méi)有做好或者是沒(méi)有咬穿記錄材料。

　　上合架的時(shí)候模型移動(dòng)

　　上合架的時(shí)候上下頜模型要固定好不會(huì)產(chǎn)生移動(dòng)很關(guān)鍵。即便是尖窩關(guān)系鎖結(jié)很好的模型，沒(méi)有固定好也會(huì)有微小移動(dòng)而產(chǎn)生誤差。有很多上合架的方式，最好的一種是用粘蠟固定硬木棒的方式。使用時(shí)模型一定要干燥也可以用粘蠟直接固定模型對(duì)合牙齒，但是這樣在分開(kāi)上下頜模型的時(shí)候常常牙會(huì)折裂甚至模型嚴(yán)重?fù)p壞。

　　灌制兩付終模型

　　大多數(shù)醫(yī)生把模型寄給技工中心灌制，技工中心灌模、做代型再完成修復(fù)體給醫(yī)生。很重要的一點(diǎn)也是容易被技工中心忽略的一點(diǎn)是終印模灌制兩付模型。因?yàn)獒數(shù)老到y(tǒng)的關(guān)系，代型模型會(huì)有些輕微的移位造成完成完美接觸比較困難，而第二付模型比分割過(guò)的代型模更精確更利于修復(fù)體鄰面與合面的調(diào)整此外，在修復(fù)體制作過(guò)程中，鄰牙和對(duì)合牙齒都不可避免地有磨損。利用第二付未切割的模型，技師可以檢查鄰接點(diǎn)和合面接觸關(guān)系，如不到位，在修復(fù)體返回醫(yī)生前可以再完善一下。這個(gè)環(huán)節(jié)可以減少因?yàn)猷徑狱c(diǎn)和咬合關(guān)系不良造成的返工率，從而使得醫(yī)技交流更簡(jiǎn)單，更舒心。

　　咬合記錄材料

　　最常用的咬合記錄材料是快速凝固的彈性記錄材料和蠟。諸如硅橡膠類(lèi)的彈性咬合記錄材料很適合只需要水平向穩(wěn)定性的咬合記錄。但是，如果修整不妥，精確性就要打折。那些

　　和軟組織以及牙體軸面接觸的部分都要修去。如此可以達(dá)到記錄材料和模型最小范圍內(nèi)接觸，醫(yī)生可以檢查牙齒的接觸情況，那些具有垂直向穩(wěn)定性的模型能確保咬合記錄只提供水平向的穩(wěn)定性。為準(zhǔn)確起見(jiàn)，對(duì)合模的牙尖只要記錄到尖部即可。材料多了只會(huì)增加誤差。這話(huà)說(shuō)得好“大多數(shù)情況下，最少的記錄材料可以保證最大的精確度”