嚼檳榔致口腔黏膜下纖維病變

2015-07-07 來源：健客網(wǎng)社區(qū) 標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：據(jù)研究資料報(bào)道，在2002年，僅印度的患者就有500萬人，占印度人口的0.5%。我國主要見于臺灣和湖南兩省,這與當(dāng)?shù)赜芯捉罊壚频牧?xí)俗密不可分。上世紀(jì)八十年代湖南湘潭流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：OSF患病率為3%。因此，OSF被認(rèn)為是世界許多地域居住人群的公共健康問題。

　　檳榔為熱帶產(chǎn)常綠喬木棕櫚科植物的果實(shí)，我國主產(chǎn)于海南和臺灣，咀嚼檳榔的方式有地區(qū)差異和個(gè)體差異，有的嗜好新鮮檳榔，有的嗜好干檳榔，有的喜歡在檳榔中加入煙草一起咀嚼，有的地區(qū)居民則習(xí)慣在檳榔中加入一些添加劑如石灰、桂枝油等。檳榔塊中的有效成分主要有：檳榔堿、檳榔次堿、鞣酸、兒茶素,這些生物堿通過亞硝基化作用變成亞硝酸胺，對細(xì)胞有毒性作用,研究已經(jīng)證實(shí)，檳榔堿能促進(jìn)膠原的合成。

　　咀嚼檳榔在印度及東南亞等國家和地區(qū)具有相當(dāng)久遠(yuǎn)的歷史，目前全世界咀嚼檳榔人口上升為8億人。目前，除了我國，全世界有咀嚼檳榔習(xí)慣的國家地區(qū)有：孟加拉、緬甸、高棉、印度、泰國、巴基斯坦、越南等,我國主要見于臺灣、湖南兩省。臺灣所咀嚼的檳榔主要是新鮮檳榔，并加入荖花或是硬荖滕等；而湖南所咀嚼的檳榔是干檳榔子加熟石灰、香料等。有研究報(bào)告：現(xiàn)在臺灣咀嚼檳榔人數(shù)已經(jīng)超過300萬人。湖南目前有數(shù)百萬居民咀嚼檳榔，并且有蔓延周邊省份的趨勢。

　　大量流行病學(xué)病例對照研究表明：咀嚼檳榔是導(dǎo)致口腔粘膜下纖維性變(Oralsubmucousfibrosis,OSF)發(fā)生的最主要原因，并可以增加口腔癌的發(fā)病率，且與口腔粘膜白斑、口腔扁平苔蘚、白色水腫等發(fā)生密切相關(guān)。咀嚼檳榔還可引起牙齒過度磨耗，導(dǎo)致牙齒變短、過敏甚至牙髓暴露，引起牙髓炎。檳榔的致癌性得已證實(shí)，基于流行病學(xué)和實(shí)驗(yàn)室研究，國際癌癥研究學(xué)會(InternationalAgencyforResearchonCancer,IARC)將檳榔劃歸為一線致癌劑(grouponecarcinogen)，許多研究顯示：檳榔主要的生物堿檳榔堿對多種細(xì)胞有細(xì)胞毒性、遺傳毒性、致畸變作用。

　　OSF是一種慢性、隱匿性具有癌變可能的口腔粘膜疾病。主要病理變化包括上皮組織萎縮、粘膜固有層、粘膜下層膠原纖維堆積、變性和血管閉塞、減少。臨床上常表現(xiàn)為口干、灼痛、進(jìn)食刺激性食物疼痛、進(jìn)行性張口受限、吞咽困難等，對患者的進(jìn)食和語言等功能造成極大障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。OSF可累及口腔內(nèi)的任何部位，常見為頰、軟腭、舌、唇、口底、咽等部位的粘膜。據(jù)研究資料報(bào)道，在2002年，僅印度的患者就有500萬人，占印度人口的0.5%。我國主要見于臺灣和湖南兩省,這與當(dāng)?shù)赜芯捉罊壚频牧?xí)俗密不可分。上世紀(jì)八十年代湖南湘潭流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：OSF患病率為3%。因此，OSF被認(rèn)為是世界許多地域居住人群的公共健康問題。

　　WHO將OSF列為癌前狀態(tài)，OSF癌變率高達(dá)7.6%，以下就OSF的最新研究作一介紹。

　　一、病因

　　病因不明。與下列因素關(guān)系密切

　　1.咀嚼檳榔（chewingarecanut）：流行病學(xué)調(diào)查表明：咀嚼檳榔是OSF主要的致病因素，OSF患者都有咀嚼檳榔習(xí)慣。目前全世界約有8億檳榔咀嚼者，OSF患病率逐年增高，湖南有數(shù)百萬居民咀嚼檳榔，導(dǎo)致OSF在該地區(qū)流行范圍擴(kuò)大、發(fā)病率上升、發(fā)病趨于低齡化。

　　大量研究表明：檳榔提取物可刺激體外培養(yǎng)的口腔角質(zhì)形成細(xì)胞(keratinocytes，KC)分泌產(chǎn)生與纖維化有關(guān)的細(xì)胞因子如轉(zhuǎn)化生長因子β1、內(nèi)皮素-1、血小板衍生生長因子、腫瘤壞死因子α等，這些細(xì)胞因子對成纖維細(xì)胞(Fibroblast,FB)的增殖有明顯的促進(jìn)作用，并能促進(jìn)FB合成Ⅰ、Ⅲ型膠原和糖胺多糖，而且能調(diào)節(jié)其他細(xì)胞因子的產(chǎn)生和分泌，在纖維化過程中起重要作用。另外，檳榔堿可激活血管內(nèi)皮細(xì)胞(Endothelialcell,EC)或誘導(dǎo)EC凋亡，激活或凋亡的EC表達(dá)某些細(xì)胞因子如內(nèi)皮素-1(Endothelin-1,ET-1)等，這些細(xì)胞因子作用于FB，使FB增殖，膠原合成增加。檳榔中的生物堿能促進(jìn)FB增殖和膠原合成，同時(shí)檳榔堿能減少FB對膠原的吞噬作用,促進(jìn)基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑-1表達(dá)，抑制基質(zhì)金屬蛋白酶-2的產(chǎn)生，使膠原降解減少。以上研究提示檳榔提取物或檳榔堿在OSF的發(fā)病機(jī)制中起重要作用。

　　2.刺激性食物：進(jìn)食辣椒、吸煙、飲酒等因素可以加重粘膜下纖維化。

　　3.營養(yǎng)因素：維生素A、B、C的缺乏，低血清鐵、硒與高血清鋅、銅是OSF易感性增高的重要因素。

　　4.免疫因素：有學(xué)者認(rèn)為粘膜的纖維化可能與檳榔生物堿等外源性抗原刺激所致的變態(tài)反應(yīng)有關(guān)，部分OSF患者血清免疫球蛋白、抗核抗體、抗平滑肌及抗壁細(xì)胞等自身抗體明顯高于正常人。OSF上皮下結(jié)締組織中T淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞、肥大細(xì)胞明顯增加，且以CD4淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢，CD4/CD8比值增大，OSF血清中促纖維化細(xì)胞因子IL-1α、IL-1β、IL-6、TGFβ1、TNF等水平明顯增高，抗纖維化的細(xì)胞因子干擾素-γ等明顯減少。

　　5.遺傳因素：研究發(fā)現(xiàn)OSF患者中HLA-A10、DR3、DR7、HLA-B76表型，HLA-B48/Cw7、-B51/Cw7、-B62/Cw7單倍型發(fā)生頻率較高，外周血淋巴細(xì)胞姐妹染色體交換頻率(SCE)顯著高于對照組。

　　6.其他因素：部分患者存在微循環(huán)障礙及血液流變學(xué)異常等。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　最常見的癥狀為口腔粘膜灼痛感，尤其在進(jìn)刺激性食物時(shí)更明顯，也可表現(xiàn)為口干、味覺減退、唇舌麻木、粘膜水皰、潰瘍等自覺癥狀?？谇徽衬け憩F(xiàn)為蒼白或灰白色病損，粘膜上出現(xiàn)小皰、破潰后形成潰瘍，繼而出現(xiàn)淺黃白色、不透明、無光澤的纖維條索樣損害。患者逐漸感到口腔粘膜僵硬、進(jìn)行性張口受限、吞咽困難。

　　頰、軟腭、唇、舌、翼下頜韌帶、牙齦等處粘膜皆可發(fā)病。頰部常對稱性發(fā)生，頰粘膜蒼白，可捫及垂直向纖維條索，用雙側(cè)咀嚼者雙頰粘膜受累，單側(cè)咀嚼者同側(cè)粘膜受累；腭部受累的主要是軟腭，粘膜出現(xiàn)板塊狀蒼白或灰白色病損，嚴(yán)重者出現(xiàn)軟腭縮短、懸雍垂變小，組織彈性降低，舌、咽腭弓出現(xiàn)瘢痕樣條索，常伴有口腔潰瘍與吞咽困難；舌背、舌腹口底粘膜出現(xiàn)蒼白，舌乳頭消失，嚴(yán)重時(shí)舌系帶變短、舌活動(dòng)度減低；唇部可累及上下唇粘膜，受累粘膜表面蒼白，沿口裂可捫及環(huán)形、僵硬的纖維條索；病損累及咽鼓管時(shí)可出現(xiàn)耳鳴耳聾，咽部聲帶受累時(shí)可產(chǎn)生音調(diào)改變。病變累及的范圍越廣，病情越嚴(yán)重，張口受限越明顯。

　　部分患者口腔粘膜可合并口腔白斑、扁平苔蘚或癌性潰瘍。OSF癌變者以頰癌、舌癌多見。

　　三、病理

　　主要表現(xiàn)為結(jié)締組織膠原纖維出現(xiàn)變性，早期，出現(xiàn)一些細(xì)小的膠原纖維，并有明顯水腫。血管有時(shí)擴(kuò)張充血，有中性粒細(xì)胞浸潤。繼而上皮下方出現(xiàn)一條膠原纖維玻璃樣變性帶，其下方的膠原纖維間水腫，有淋巴細(xì)胞浸潤。中期，膠原纖維玻璃樣變逐漸加重，有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤。晚期，膠原纖維全部玻璃樣變，結(jié)構(gòu)完全消失，折光性強(qiáng)。血管狹窄或閉塞。

　　上皮萎縮，釘突變短或消失。有時(shí)上皮增生、釘突肥大，棘層增生肥厚。上皮各層內(nèi)出現(xiàn)細(xì)胞空泡變性，以棘細(xì)胞層中較為密集。張口度嚴(yán)重受損的患者，可見大量肌纖維壞死。部分患者伴有上皮異常增生。

　　電鏡檢查見上皮細(xì)胞間隙增寬，可見大量游離橋粒或細(xì)胞碎片。線粒體數(shù)量減少，部分線粒體腫脹，伴有玻璃樣變的膠原纖維呈束狀分布。

　　四、診斷

　　患者一般有咀嚼檳榔史，臨床癥狀表現(xiàn)為口腔粘膜燒灼痛，尤其在進(jìn)刺激性食物時(shí)更明顯，可伴隨粘膜水皰、潰瘍、味覺減退、口干、唇舌麻木等自覺癥狀，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)張口受限，吞咽困難，舌運(yùn)動(dòng)障礙。口內(nèi)可見粘膜蒼白或灰白色病損，頰部、軟腭、唇部或翼頜韌帶、舌背、舌腹口底等處可觸及瘢痕樣纖維條索，舌乳頭萎縮，病損區(qū)粘膜可伴有水皰、潰瘍，張口度變小。

　　病理檢查膠原纖維變性，上皮萎縮或增生，上皮層出現(xiàn)細(xì)胞空泡變性。

　　五、癌變傾向

　　OSF屬于癌前狀態(tài)，成為口腔部位最重要的癌前病損之一。OSF與口腔鱗狀細(xì)胞癌（OralSquamousCellCarcinoma，OSCC）的發(fā)生密切相關(guān)，印度、巴基斯坦等國家，由于廣泛流行咀嚼檳榔的習(xí)慣導(dǎo)致OSF高患病率，使口腔癌居這些地區(qū)全身惡性腫瘤發(fā)病第一位。臺灣18歲以上的居民約8.5%有咀嚼檳榔習(xí)慣，臺灣地區(qū)口腔癌的發(fā)病率及死亡率明顯升高，口腔癌位于臺灣男性癌癥死亡第五位。最近高義軍等報(bào)道：通過對湖南地區(qū)近20年來的部分OSF患者（1168例）進(jìn)行回顧性研究，共發(fā)現(xiàn)20例OSF患者出現(xiàn)癌變，癌變率為1.7%。其癌變傾向依據(jù)為：

　　1．OSF患者口腔癌發(fā)生率較高，Pindborg對一組OSF患者17年追蹤觀察，報(bào)道其癌變率為7.6%，國內(nèi)報(bào)道OSF癌變率為1.7%。

　　2．口腔癌患者中并發(fā)OSF的百分率較高。

　　3．部分OSF患者合并有口腔癌。

　　4．OSF患者可伴有上皮異常增生、上皮萎縮。

　　5．OSF患者可伴有口腔白斑、口腔扁平苔蘚等多發(fā)性口腔癌前病損。多發(fā)性癌前病損由于區(qū)域癌化(fieldcancerization)更易出現(xiàn)癌變。

　　六、防治

　　1.衛(wèi)生宣教

　　OSF主要是由于咀嚼檳榔引起，應(yīng)加大衛(wèi)生宣教，使人們加強(qiáng)對咀嚼檳榔危害性的認(rèn)識，對出現(xiàn)臨床癥狀者，應(yīng)盡早去?？漆t(yī)院檢查。

　　2.去除致病因素

　　戒除嚼檳榔習(xí)慣、煙、酒，避免辛辣食物刺激。

　　3.腎上腺皮質(zhì)激素

　　OSF早期局部和全身應(yīng)用激素治療，有一定療效，粘膜下聯(lián)合注射地塞米松加透明質(zhì)酸酶，1次/周×8周；口服強(qiáng)的松：15mg/d，服用2~3周。激素具有抗炎、增加FB吞噬膠原等作用。