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首發(fā)精神病復(fù)發(fā)后 要大劑量抗精神病物?

摘要:雖然針對首發(fā)精神病的治療有一些明確的指導(dǎo)方針,建議“從小劑量開始,緩慢加量”,但這種指導(dǎo)方針并不適用于復(fù)發(fā),因此,藥物可能會以更高的劑量重新開始。

抗精神病藥物可有效治療陽性精神癥狀和預(yù)防復(fù)發(fā)。然而,長時間服藥與不良反應(yīng)相關(guān),臨床醫(yī)生應(yīng)在最短時間內(nèi)使用最小劑量,以實現(xiàn)和維持康復(fù)。針對精神分裂癥發(fā)作后的藥物維持治療時長,目前尚無定論;指南一般建議,病情緩解后抗精神病藥治療應(yīng)維持1-2年。

之所以要探討這一問題,原因一方面在于停用抗精神病藥后的復(fù)發(fā)風(fēng)險很高,即便是單次發(fā)作;而現(xiàn)階段我們所面臨的問題在于,我們并不能準確地預(yù)測哪些個體復(fù)發(fā)的風(fēng)險更高,也缺乏復(fù)發(fā)的早期預(yù)警信號。另一方面,抗精神病藥自身的副作用也不容忽視,包括高劑量下的腦灰質(zhì)體積下降等。

有人擔(dān)心復(fù)發(fā)的個體可能無法達到隨后的緩解,或者可能需要增加劑量來達到緩解。因此,隨意停藥可能會無意中增加抗精神病藥物的使用。McGorry等人的研究已經(jīng)支持了這一說法:在首發(fā)患者中,其癥狀顯著改善的劑量,遠遠低于復(fù)發(fā)患者。然而,文獻中沒有證據(jù)表明復(fù)發(fā)與劑量增加直接相關(guān)。

新研究概況

最新研究比較了達到初始緩解所需的抗精神病藥物劑量與復(fù)發(fā)后達到緩解所需的劑量,研究還旨在確定需要增加劑量的人口統(tǒng)計學(xué)和臨床特征。這項研究是在澳大利亞墨爾本的早期精神病預(yù)防和干預(yù)中心(EPPIC)進行的。EPPIC服務(wù)是Orygen青年健康服務(wù)的一個組成部分,這是一個為居住在澳大利亞墨爾本西北地區(qū)的15到24歲的青少年提供專業(yè)心理健康服務(wù)。

該研究包括年齡在15至24歲的個體,他們在3年的時間內(nèi)出現(xiàn)FEP(01.01.11-31.12.13)。FEP被定義為DSM-IV型精神障礙,包括情感性和非情感性精神病、藥物誘發(fā)的精神病和其他未明確說明的精神病。進一步的納入標準是:在初次緩解后進行抗精神病藥物停藥試驗;復(fù)發(fā);并且在復(fù)發(fā)后隨訪至少3個月的數(shù)據(jù)。

這是一項縱向隊列研究,從每個人的臨床資料中獲得信息。使用SAPS對陽性癥狀的嚴重程度進行量化,每三個月進行一次,直到出院。緩解被定義為嚴重程度評分低于或等于2,持續(xù)至少12周。復(fù)發(fā)被定義為嚴重程度大于2,至少持續(xù)一周。停藥被定義為停用一種抗精神病藥而沒有開始另一種抗精神病藥,或者在停藥和開始另一種抗精神病藥之間超過一周。這項研究得到了皇家墨爾本醫(yī)院人類研究與倫理委員會的批準。

研究選取抗精神病藥物劑量當量的限定日劑量(DDD)計算方法,奧氮平被用作標準化的基準,使用Leucht等人的數(shù)據(jù)進行轉(zhuǎn)換;在轉(zhuǎn)化為奧氮平當量之前,使用制造商指南或Maudsley處方指南將滴定藥物轉(zhuǎn)化為口服等價物。Wilcoxon符號秩檢驗用于確定達到初始緩解所需的抗精神病藥物劑量與隨后緩解所需的劑量是否存在差異,Pearson卡方檢驗用于確定分類變量是否與劑量增加有關(guān)。

在研究期間,有544人出現(xiàn)FEP。其中,332例(61%)進行了停藥試驗,其中113例(34%)在隨訪372天內(nèi)復(fù)發(fā)(IQR183.5-536.0天)。在這113名患者中,10人出院,6人失訪,1人死亡,10人數(shù)據(jù)丟失。因此,有86人(76.1%,N=86)可獲得相關(guān)數(shù)據(jù),這些人更多的是老年人和女性。

研究結(jié)果

對于有數(shù)據(jù)的復(fù)發(fā)患者,91.9%(N=79)達到緩解,而7人(8.1%)繼續(xù)經(jīng)歷精神病癥狀。在達到癥狀緩解的患者中,88%的人(N=68)服用抗精神病藥物;超過半數(shù)的患者(55.9%,N=38)需要更高的劑量才能達到緩解,29.4%(N=20)需要較低劑量才能達到緩解,14.7%(N=10)需要相同劑量才能達到緩解。

停藥前奧氮平當量劑量為8.00mg(IQR5.25mg-14.38mg),而復(fù)發(fā)后再次緩解時為12.90mg(6.87--20.00)(Z=?3.191,p=0.001)。沒有人口統(tǒng)計學(xué)和臨床因素與復(fù)發(fā)后更高劑量的抗精神病藥物相關(guān)(表1)。在停藥后,經(jīng)歷復(fù)發(fā)的大多數(shù)個體需要更高的劑量以實現(xiàn)隨后的緩解,但并非所有個體在隨訪期間都經(jīng)歷了緩解。沒有發(fā)現(xiàn)人口統(tǒng)計學(xué)或臨床因素與需要更高劑量有關(guān)。

這些發(fā)現(xiàn)有許多可能的解釋。首先,這是一項自然觀察性研究,基于復(fù)發(fā)后需要更高劑量的假設(shè),臨床醫(yī)生可能會處方更高劑量的藥物。雖然針對首發(fā)精神病的治療有一些明確的指導(dǎo)方針,建議“從小劑量開始,緩慢加量”,但這種指導(dǎo)方針并不適用于復(fù)發(fā),因此,藥物可能會以更高的劑量重新開始。另一方面,在初始發(fā)作和復(fù)發(fā)治療后,可能存在對多巴胺阻斷的耐受性。最后,要求更高的劑量可能與疾病進展有關(guān)。

臨床啟示

針對精神分裂癥的長期抗精神病藥治療,目前存在兩大對立觀點:其一為精神分裂癥是一種神經(jīng)退行性疾病,持續(xù)治療是預(yù)防惡化及進展的最佳方式;其二為抗精神病藥治療本身即具有神經(jīng)毒性,加上其他安全性及耐受性問題,不宜長期使用。目前的證據(jù)尚不足以有力證明孰對孰錯;人們需要做的,是開展更多研究,探討以下幾個問題的答案:

疾病及治療的哪個階段停藥最合適;

是否有最佳的停藥策略;

是否有一些社會、環(huán)境、臨床及生物學(xué)預(yù)測因素,幫助我們確定哪些患者最有望成功停藥;

復(fù)發(fā)之前是否有早期警示信號。

臨床醫(yī)師仍應(yīng)以預(yù)防復(fù)發(fā)為首要任務(wù),尤其是疾病早期,主要方式為社會心理干預(yù)及藥物治療,其中后者需要連續(xù)、長期給藥,通過使用最低有效劑量及選擇耐受性最好的抗精神病藥降低副作用負擔(dān);鼓勵應(yīng)答及耐受良好的患者長期使用抗精神病藥。最后,停藥行為往往由患者方驅(qū)動,臨床醫(yī)師應(yīng)充分告知相關(guān)風(fēng)險(停藥所導(dǎo)致的復(fù)發(fā)風(fēng)險,以及重新治療后非緩解的風(fēng)險和增加劑量的必要性,也包括長期抗精神病藥治療的風(fēng)險),設(shè)定理想的隨訪計劃;一旦病情有變,第一時間再次啟用抗精神病藥。

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