作為醫(yī)生，主要是與軀體癥狀打交道，從中發(fā)現(xiàn)疾病是醫(yī)生的本分，評(píng)價(jià)治療的效果也離不開(kāi)對(duì)癥狀的觀察和評(píng)估。

　　然而醫(yī)生是不幸的，并不是所有癥狀都能找到背后的軀體疾病，不少癥狀或綜合征按現(xiàn)有醫(yī)學(xué)框架難以解釋。西方人取了個(gè)新名字，叫UPS（不是做快遞業(yè)的UPS，而是醫(yī)學(xué)難以解釋的癥狀--medicallyunexplainedphysicalsymptoms）。其實(shí)，精神科和內(nèi)外科的分界正是從這里開(kāi)始的。

　　最早引起人們注意的，是癔病的軀體癥狀，醫(yī)學(xué)上難以解釋，與心因有很強(qiáng)的聯(lián)系，經(jīng)過(guò)暗示等心理工作甚至可以戲劇性地使之消失。因此，“心因性”一詞在醫(yī)學(xué)界開(kāi)始流行。

　　隨著時(shí)間的流逝和醫(yī)學(xué)的進(jìn)展，一些內(nèi)科和神經(jīng)科疾病逐漸被發(fā)現(xiàn)了病因，從神經(jīng)癥中分離了出去；而精神科的發(fā)展，最后沉淀下來(lái)的關(guān)于癔病的總結(jié)，也逐漸清晰起來(lái)。下面引用許又新教授最近發(fā)表的相關(guān)文章：

　　1）軀體癥狀與解剖生理學(xué)不符合，且明顯有矛盾，但卻與病人的觀念一致。例如，病人躺在床上雙下肢活動(dòng)自如，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)任何陽(yáng)性體征，但病人卻不能站立和行走。

　　2）可以用暗示引起和消除的癥狀，或者一位成人有很強(qiáng)的暗示性。

　　3）法國(guó)學(xué)者描述的漠不關(guān)心或泰然處之的態(tài)度（labelleindifference）。病人對(duì)表面上很?chē)?yán)重的身體癥狀（如雙下肢完全癱瘓）滿不在乎，不主動(dòng)求治，不主動(dòng)提及，即使是病人力所能及的事也不主動(dòng)配合醫(yī)生的治療，甚至拒絕嘗試（例如拒絕醫(yī)生、護(hù)士抱扶病人下地試著站立行走）。與此同時(shí)，病人對(duì)他的病人角色卻相當(dāng)重視，要求周?chē)藢?duì)他在物質(zhì)生活和精神生活上給予特殊的關(guān)懷與照顧；否則，病人表現(xiàn)出不滿和抱怨。如果醫(yī)護(hù)人員或家屬對(duì)病人關(guān)心體貼，病人的情感反應(yīng)是生動(dòng)的和合作的。這就是說(shuō)，除了對(duì)待軀體癥狀以外，病人沒(méi)有情感淡漠。

　　4）一種特殊的情緒障礙。情緒爆發(fā)或所謂短路反應(yīng)，帶有明顯發(fā)泄的性質(zhì)。

　　5）分離癥狀。例如，發(fā)作性身份障礙、附體體驗(yàn)、發(fā)作性意識(shí)改變狀態(tài)（alteredstateofconsciousness）、心因性遺忘癥（指對(duì)精神創(chuàng)傷性事件或經(jīng)歷的遺忘，如結(jié)婚已年余的妻子忘記自己結(jié)過(guò)婚，視丈夫?yàn)槟吧耍荒甓喟l(fā)生的與婚姻無(wú)關(guān)的事都能回憶）。

　　6）轉(zhuǎn)換癥狀。某一生活事件或生活處境引起了病人一定的情緒反應(yīng)，通常是明顯的，看上去是強(qiáng)烈的，接著，出現(xiàn)某種軀體功能障礙（例如癱瘓、失明、失聰?shù)龋|體癥狀一出現(xiàn)，情緒反應(yīng)便消失，并且病人往往不能回憶發(fā)生過(guò)的情緒，甚至連引起情緒反應(yīng)的生活事件也不能回憶，這樣的軀體功能障礙便叫做轉(zhuǎn)換癥狀。

　　7）反應(yīng)的原始性。在精神打擊下立即出現(xiàn)僵住不動(dòng)，或假死，或機(jī)械地模仿別人的言語(yǔ)動(dòng)作，或盲目的躁動(dòng)，或非癲癇癥全身抽動(dòng)等。

　　8）反應(yīng)的目的性。行為具有滿足愿望的性質(zhì)或有明顯的目的，但顯然是異常的。例如，死了嬰兒的母親把枕頭當(dāng)孩子抱在懷里，喂奶把尿，像對(duì)待活著的孩子一樣忙個(gè)不停。

　　9）引人注意和自我戲劇化。

　　從上面的引述不難看出，除了第一條中談到的與醫(yī)學(xué)原理不符合外，其他都是對(duì)患者行為和態(tài)度的描寫(xiě)。有些是固有的人格成分。這個(gè)例子告訴我們，精神科醫(yī)生不是僅從軀體癥狀角度界定和診斷的，需要了解的內(nèi)容更多（順便值得一提的是，因?yàn)轳〉钠渌攸c(diǎn)，經(jīng)許又新教授的建議，中國(guó)的精神疾病分類中，已經(jīng)將癔病從神經(jīng)癥里劃分出去）。

　　其他仍舊歸類為神經(jīng)癥的情況，主要是各種焦慮障礙，軀體癥狀以交感神經(jīng)興奮為主要表現(xiàn)。有醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的臨床醫(yī)生，掌握起來(lái)并不困難。軀體癥狀表現(xiàn)比一般的緊張更嚴(yán)重，與恐懼反應(yīng)類似。神經(jīng)癥的特點(diǎn)是，擔(dān)心和恐懼指向的目標(biāo)對(duì)一般人是不那么可怕的，或者經(jīng)過(guò)醫(yī)生規(guī)范的檢查和一般的安慰保證，不至于反復(fù)擔(dān)心害怕。

　　這里總結(jié)起來(lái)好像很輕松，而實(shí)際臨床工作中卻遠(yuǎn)非如此。為什么呢？因?yàn)榕R床大量存在的情況是，即便的確患有某種疾病，其臨床癥狀也可以“不典型”，或伴有很多“不典型”的癥狀。

　　這一方面是由于醫(yī)學(xué)知識(shí)是建立在簡(jiǎn)化了的模型上的，而人的反應(yīng)，既包括經(jīng)典的病理生理過(guò)程，也可以是啟動(dòng)普遍的傷害應(yīng)對(duì)機(jī)制（如交感興奮）的結(jié)果。再加上患者人格的病理塑形作用、所處文化的病理塑形作用。呈現(xiàn)到醫(yī)生面前時(shí)，與書(shū)本上的“標(biāo)準(zhǔn)病人”相比，變異就可以很大了。而這些特異性病理生理過(guò)程以外的表現(xiàn)，可以直接影響醫(yī)生的判斷。

　　英文文獻(xiàn)中曾經(jīng)做過(guò)這樣的試驗(yàn)，讓同一中年女演員，按照同一套臺(tái)詞兩次扮演標(biāo)準(zhǔn)病人并錄像，第一次按職業(yè)女性嚴(yán)肅的風(fēng)格表演，第二次讓演員換裝后按癔病人格風(fēng)格表演。然后，將心內(nèi)科醫(yī)生隨機(jī)分組，第一組看第一次的錄像，第二組看第二次的錄像，看后決定下一步是否需要進(jìn)行更特異的輔助檢查。結(jié)果是，雖然臺(tái)詞完全相同，以職業(yè)女性風(fēng)格展現(xiàn)時(shí)，80%的醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)當(dāng)再進(jìn)一步檢查；而以表演性風(fēng)格展現(xiàn)時(shí)，只有10%的醫(yī)生認(rèn)為有必要進(jìn)一步檢查。

　　在現(xiàn)實(shí)中，同樣是冠心病心絞痛，在忽視身體感受的人，甚至可以有“寂靜心梗”；而有的患者，伴發(fā)的交感興奮，完全可以達(dá)到驚恐發(fā)作的程度；而如果碰巧是上面提到的癔病性格的患者，則完全可能是另一種表現(xiàn)，帶著明顯的癔病色彩。因此，僅憑精神現(xiàn)象判斷軀體癥狀的歸因，最終也難免要犯錯(cuò)誤。在和有軀體癥狀的心理障礙患者打交道時(shí)，只能是“兩手抓，兩手都要硬”。兩者是不能相互替代的，在醫(yī)學(xué)分科日益細(xì)密的今天，特別需要各科醫(yī)生互相協(xié)調(diào)與合作。

　　認(rèn)識(shí)神經(jīng)癥或心理疾病，軀體癥狀不符合醫(yī)學(xué)規(guī)律只是一個(gè)引子，真正的入門(mén)還要從心理現(xiàn)象入手。就好比認(rèn)識(shí)、診斷內(nèi)科疾病，如果只看表情、了解情緒痛苦，不做體格檢查、不借助化驗(yàn)和其他輔助檢查，那顯然是不行的。同理，精神病學(xué)幾百年發(fā)展和總結(jié)的思路和描述，如果都不去了解，只想從軀體癥狀的特點(diǎn)一個(gè)視角解決問(wèn)題，恐怕也只能落得一頭霧水。

　　在精神病學(xué)領(lǐng)域內(nèi)部，也曾經(jīng)且正在試圖通過(guò)一種簡(jiǎn)單化的辦法解決這個(gè)問(wèn)題。比如現(xiàn)行的美國(guó)診斷標(biāo)準(zhǔn)乃至國(guó)際疾病分類系統(tǒng)，都增添了“軀體形式障礙”這么一個(gè)類別。即把不符合焦慮、抑郁等經(jīng)典類別的，反復(fù)就診而醫(yī)學(xué)難以解釋的癥狀，都?xì)w到這一類（比如，傳統(tǒng)上說(shuō)的“心因性疼痛”“心臟神經(jīng)癥”“胃腸神經(jīng)癥”）。然而將功能性主訴或難以解釋的癥狀都?xì)w因于神經(jīng)癥，換個(gè)心理帽子，而對(duì)其實(shí)質(zhì)并沒(méi)有什么新的認(rèn)識(shí)，這樣做的效果并不好，引起的爭(zhēng)論多于實(shí)用的幫助。

　　Pilowsky提出過(guò)異?；疾⌒袨榈母拍?，試圖從患病行為角度界定患者的就診過(guò)程和癥狀表現(xiàn)上的病理意義。但是，在現(xiàn)實(shí)中難免遭遇“不恰當(dāng)?shù)脑\治行為”的挑戰(zhàn)（SusanE.Abbey2005）。的確，如果的確做到了書(shū)本上說(shuō)的，恰當(dāng)?shù)臋z查、處理和適合患者接受程度的有效的醫(yī)患溝通（WHO，1993），患者仍然堅(jiān)持以難以解釋的軀體癥狀就診的比例無(wú)疑會(huì)大大下降，而這目前無(wú)論在發(fā)達(dá)國(guó)家還是發(fā)展中國(guó)家，都還是難以普遍做到的。

　　對(duì)于“心因性”一詞，精神病學(xué)領(lǐng)域現(xiàn)在已經(jīng)少用了。以疼痛為例，專業(yè)人員逐步發(fā)現(xiàn)，無(wú)論創(chuàng)傷的生物學(xué)基礎(chǔ)是否明確，疼痛都含有很強(qiáng)的心理成分。而從生物-心理-社會(huì)等多個(gè)視角更全面地看待和解決問(wèn)題，是目前可行的、有幫助的途徑。

　　另外，在醫(yī)學(xué)發(fā)達(dá)的今天還有一個(gè)明顯的問(wèn)題，就是有些用疾病難以解釋的癥狀，是多種藥物混合使用后的結(jié)果，老年多病的患者中這個(gè)問(wèn)題尤其突出。某一科的醫(yī)生很難做到對(duì)其他科的用藥非常熟悉，因此將疾病難以解釋的癥狀歸因于心理影響前，還有一道功課要做，那就是梳理患者的用藥，必要時(shí)向相關(guān)專家請(qǐng)教。

　　醫(yī)學(xué)是一個(gè)遠(yuǎn)沒(méi)有被窮盡的領(lǐng)域，一些“功能性”軀體癥狀，有的的確與某些精神病理特點(diǎn)有密切的聯(lián)系，可以看作心理疾病的軀體表現(xiàn)，有些則未必。而這正是需要我們努力探尋和拓展的地方。