一、失眠的定義及表現(xiàn)

　　失眠5大是患者對睡眠時間和/或質(zhì)量不滿足并影響日間社會功能的一種主觀體驗：

　?、偃胨щy（入睡時間>30分鐘）

　?、谒呔S持障礙（整夜覺醒次數(shù)≥2次）

　?、墼缧?/p>

　?、芩哔|(zhì)量下降和總睡眠時間減少（<6小時）

　?、萃瑫r伴有日間功能障礙（核心要素）

　　二、失眠的臨床評估

　　1.病史采集

　?、傧到y(tǒng)回顧明確是否存在各種類型的軀體疾病

　?、谑欠翊嬖谛木痴系K、焦慮障礙、記憶障礙，以及其他精神障礙

　?、?a name='InnerLinkKeyWord' href='//m.hbyuguan.com/yyzd/' target='_blank'>藥物或物質(zhì)應用史

　?、苓^去2-4周內(nèi)總體睡眠狀況

　　⑤進行睡眠質(zhì)量評估

　?、迣θ臻g功能進行評估，排除其他損害日間功能的疾病

　?、邔θ臻g思睡患者進行評估，篩查睡眠呼吸紊亂及其他睡眠障礙

　　2.量表測評

　　①Epworth思睡量表

　?、谒咝拍詈蛻B(tài)度問卷

　　③失眠嚴重程度指數(shù)

　?、芷テ澅に哔|(zhì)量指數(shù)

　?、轄顟B(tài)特質(zhì)焦慮問卷

　?、轇eck抑郁量表

　　⑦生活質(zhì)量問卷

　?、嗥趪乐爻潭攘勘?/p>

　　3.客觀評估（主要用于睡眠障礙的評估和鑒別診斷）

　?、俣鄬邎D：睡眠障礙

　?、诙啻嗡邼摲谠囼灒喊l(fā)作性睡病和日間睡眠過度等

　?、垠w動記錄儀：作為多導睡眠圖的替代手段

　　三、失眠的診斷

　　1.存在以下癥狀之一：

　?、偃胨щy

　?、谒呔S持障礙

　?、墼缧?/p>

　　④睡眠質(zhì)量下降

　?、莩啃押鬅o恢復感

　　2.在有條件睡眠且環(huán)境適合睡眠的情況下仍出現(xiàn)上述癥狀。

　　3.≥1種與睡眠相關的日間功能損害：

　?、倨诨蛉聿贿m

　?、谧⒁饬Α⒆⒁饩S持能力或記憶力減退

　?、蹖W習、工作和或社交能力下降

　?、芮榫w波動或易激惹

　　⑤日間思睡

　?、夼d趣、精力減退

　?、吖ぷ骰蝰{駛過程中錯誤傾向增加

　?、嗑o張、頭痛、頭暈，或與睡眠缺失有關的其他軀體癥狀

　?、釋λ哌^度關注

　　四、失眠的藥物治療

　　1、傳統(tǒng)苯二氮卓類受體激動劑

　　——藥物不良反應及注意事項

　　不良反應：日間困倦、頭昏、肌張力減退、跌倒、認知功能減退等。

　　禁用于妊娠或泌乳期的婦女、肝腎功能損害者、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者以及重度通氣功能缺損者。

　　——常用鎮(zhèn)靜催眠藥物的用法用量和主要適應證

　　2、褪黑素和褪黑素受體激動劑

　　褪黑素：調(diào)節(jié)睡眠-覺醒周期，改善時差變化引起的癥狀、睡眠時相延遲綜合征和晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙。但臨床應用尚無一致性結論，不建議作為催眠藥物。

　　褪黑素受體激動劑：如雷美爾通、特斯美爾通、阿戈美拉汀，可縮短睡眠潛伏期、增加總睡眠時間，治療以入睡困難為主訴的失眠以及晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙，但不耐受前述催眠藥物患者以及已發(fā)生藥物依賴患者的替代治療。

　　3、抗抑郁藥物

　　——三環(huán)類抗抑郁藥物

　　①阿米替林不作為失眠的首選藥物：縮短睡眠潛伏期、減少睡眠中覺醒；減少慢波睡眠，不同程度減少REM睡眠；不良反應多。

　?、谛┝康亩嗳剑?-6mg/d）：專一性抗組胺機制；臨床耐受性良好，無戒斷效應的特點；改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠狀況。

　?、圻x擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）：通過治療抑郁和焦慮障礙而改善失眠癥狀；部分SSRIs延長睡眠潛伏期，增加睡眠中的覺醒，減少睡眠時間和睡眠效率，減少慢波睡眠，可能增加周期性肢體運動和NREM睡眠期的眼活動；一般建議SSRIs在白天服用。

　?、?-羥色胺/去甲腎上腺素再攝取抑制劑：文拉法新、度洛西??；不良反應同SSRIs。

　　⑤其它抗抑郁藥物：小劑量米氮平（≤15mg/d）；小劑量曲唑酮（25-100mg/d）；治療失眠和催眠藥物停藥后的失眠反彈。

　　⑥抗抑郁藥物與BZRAs聯(lián)合應用：慢性失眠常與抑郁癥狀同時存在；有益于盡快改善失眠癥狀，提高患者依從性；唑吡坦和帕羅西汀聯(lián)合可快速緩解失眠癥狀，提高生活質(zhì)量，協(xié)同改善抑郁和焦慮癥狀。

　　五、藥物治療的具體建議

　　1、給藥方式

　?、貰ZRAs--夜間睡前給藥，每晚1次（藥物連續(xù)治療）；

　?、趎on-BZDs--藥物間歇治療慢性失眠，每周3-5次，由患者根據(jù)睡眠需求“按需”服用（II級推薦）；

　?、劭挂钟魟?-不采用間歇給藥或按需用藥方式；

　?、芡屎谒厥荏w激動劑--睡前服用。

　　2、給藥療程

　?、俑鶕?jù)患者情況調(diào)整劑量和維持時間；

　?、谛∮?周的藥物干預可選擇連續(xù)治療；

　?、鄢^4周的藥物干預需重新評估；

　?、鼙匾獣r變更干預方案或根據(jù)睡眠改善狀況適時采用間歇治療（II級推薦）。

　　3、變更藥物指征

　　①推薦的治療劑量無效；

　?、诋a(chǎn)生耐受性；

　?、鄄涣挤磻獓乐?；

　?、芘c治療其他疾病的藥物有相互作用；

　?、菔褂贸^6個月；

　?、薷呶Ｈ巳海ㄓ谐砂a史的患者）。

　　4、終止治療的時機與原則

　?、佼敾颊吒杏X能夠自我控制睡眠時，如其他疾病或生活事件去除后。

　?、谕Ｋ幵瓌t：避免突然終止藥物治療，減少失眠反彈（II級推薦）；如在停藥過程中出現(xiàn)嚴重或持續(xù)的精神癥狀，應對患者進行重新評估（II級推薦）；逐步減少夜間用藥量和/或變更連續(xù)治療為間歇治療（III級推薦）。

　　5、藥物治療無效時的處理

　?、俨糠质呋颊邔λ幬镏委煼磻邢?，或僅能獲得一過性睡眠改善。

　?、谕瑫r罹患多種疾病，多種藥物同時應用存在藥物交互反應，干擾治療效果。

　　——推薦將認知行為干預作為添加或替代的治療手段（I級推薦）

　　6、推薦的藥物治療策略

　?、僦委熢l(fā)或伴發(fā)疾??；

　　②建立健康的睡眠習慣；

　?、郾O(jiān)測并評估患者的治療反應，長期、難治性失眠應在?？漆t(yī)生指導下用藥；

　?、苋缇邆錀l件，同時進行認知行為治療（I級推薦）；

　?、菰l(fā)性失眠首選短效BZRAs（II級推薦）；

　?、奘走x藥物無效或無法依從，更換為另一種短-中效BZRAs或褪黑素受體激動劑（II級推薦）；

　?、咛砑泳哂墟?zhèn)靜作用的抗抑郁藥物，尤其適用于伴隨焦慮/抑郁癥狀者（II級推薦）；

　　⑧BZRAs/褪黑素受體激動劑+抗抑郁劑（II級推薦）；

　?、崂夏昊颊撸和扑]應用non-BZDs藥物或褪黑素受體激動劑（II級推薦）；

　?、饪菇M胺、抗過敏藥物及其他輔助睡眠的非處方藥不宜用于治療慢性失眠；

　　?長期應用鎮(zhèn)靜催眠藥物的慢性失眠患者：不提倡藥物連續(xù)治療；建議采用間歇治療或按需治療的服藥方式；建議每4周評估一次（III級推薦）。

　　7、特殊類型失眠患者的藥物治療

　　——老年失眠患者的藥物治療

　?、偈走x非藥物治療，尤其強調(diào)接受CBT-I（I級推薦）；

　?、谒幬镏委煟和扑]非BZDs或褪黑素受體激動劑（II級推薦）；

　?、郾匦枋褂肂ZDs時需謹慎，注意不良反應及意外傷害；

　　④治療劑量應從最小有效劑量開始；

　?、荻唐趹没虿捎瞄g歇療法。

　　——妊娠期及哺乳期失眠患者的藥物治療

　　安全性暫時缺乏資料；哺乳期推薦非藥物干預手段（I級推薦）。

　　——（圍）絕經(jīng)期失眠患者的藥物治療

　?、偈紫辱b別和處理此年齡組中影響睡眠的常見疾病；

　?、谝罁?jù)癥狀和激素水平給予必要的激素替代治療。

　　——伴呼吸系統(tǒng)疾病失眠患者的藥物治療

　?、俾宰枞苑尾?、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征--慎用BZDs；

　　②高碳酸血癥明顯的COPD急性加重期、限制性通氣功能障礙失代償期--禁用BZDs；

　?、圯p-中度COPD穩(wěn)定期--non-BZDs唑吡坦和佐匹克隆尚無呼吸功能不良反應報道；

　?、芾夏晁吆粑鼤和?-單用唑吡坦等短效促眠藥物可獲益；

　?、菟吆粑系K合并失眠--褪黑素受體激動劑雷美爾通。

　　——共病精神障礙失眠患者的藥物治療

　　①精神障礙患者常存在失眠癥狀，應由精神科醫(yī)師治療和控制原發(fā)病，同時治療失眠癥狀；

　?、谝钟粽系K合并失眠：CBT-I治療失眠同時應用具有催眠作用的抗抑郁劑，抗抑郁劑（單藥或組合）+鎮(zhèn)靜催眠藥物（III級推薦）；

　?、劬穹至寻Y合并失眠：抗精神病藥物治療為主，必要時輔以鎮(zhèn)靜催眠藥物治療失眠；

　?、芙箲]障礙合并失眠：以抗焦慮藥物為主，必要時睡前加用鎮(zhèn)靜催眠藥物。

　　8、失眠的心理行為治療

　?、俦举|(zhì)：改變患者的信念系統(tǒng)，發(fā)揮自我效能，改善失眠癥狀；

　　②對成人原發(fā)和繼發(fā)性失眠效果良好；

　?、鬯咝l(wèi)生教育、刺激控制療法、睡眠限制療法、認知治療、松弛治療。

　　9、失眠的綜合干預

　　①CBT-I聯(lián)合應用non-BZDs藥物治療可獲得更多優(yōu)勢；

　　②推薦的組合治療方式（II級推薦）；

　?、凼走xCBT-I和non-BZDAs或褪黑素受體激動劑組合治療；

　?、苋绻唐诳刂瓢Y狀，則逐步減停non-BZDAs；

　?、莘駝t將non-BZDAs改為間斷用藥；

　　⑥治療全程保持CBT-I干預。