抑郁癥除了表現為悲傷、興趣缺失、內疚、自責、自殺等癥狀外，還有很多其他癥狀，疼痛就是其中之一。但是，疼痛卻是抑郁癥診斷中最容易被忽略和誤診、漏診的癥狀。對此，精神科醫(yī)生稱之為疼痛性軀體癥狀，描述這類癥狀的詞匯多種多樣，如慢性疼痛性軀體癥狀、醫(yī)學無法解釋的癥狀、軀體化癥狀等。正因為患者的癥狀表現為疼痛（背痛、頭痛等），因此常就診于神經科、骨科、疼痛科等，不僅浪費了醫(yī)療資源，也貽誤了患者的病情，錯失早期診治的機會。

　　疼痛：精神疾病常見癥狀

　　在精神疾病患者中，疼痛是極常見的一種癥狀，其中以頭痛最為多見（圖1）。在精神疾病患者中，頭痛的患病率達64%，而在健康人群中只有48%。另外，幾種常見的疼痛癥狀，如肌肉疼痛、胃痛、胸痛等，在精神患者中患病率分別為53%、51%、46%，但在健康人群中則低得多，分別為27%、20%、14%。

　　研究顯示，抑郁癥患者伴有軀體性疼痛癥狀的患病率為65%；重度抑郁癥患者中伴有一種以上慢性軀體疼痛癥狀者高達43.4%，常見背部、胃腸道、關節(jié)、肢體疼痛和頭痛，而在其他患者中僅為16.1%。慢性軀體疼痛與抑郁癥有緊密關聯，而且其嚴重程度與抑郁癥嚴重程度呈正相關（圖2）。

　　另外，有研究發(fā)現，轉診到精神科或神經科的患者大部分表現為抑郁伴發(fā)疼痛，而且多數患者因疼痛就診于各科室，做了各種檢查，但卻沒有發(fā)現器質性疾病。這提示我們，在遇到這類不明原因的疼痛性軀體癥狀時，應該想到這種疼痛可能是情緒問題所致。

　　一項調查結果顯示，在中國因為非特異性疼痛而就診于神經科的患者中，有49.2%符合當前抑郁發(fā)作的診斷標準，其中80.7%的患者評價其疼痛為中重度，但僅有14.2%的患者在過去3個月內接受過抗抑郁治療。

　　由此可見，非特異性的疼痛困擾著很多患者，這提醒其他科的醫(yī)生，如果患者主訴“疼痛”，但卻查不出軀體疾病，應及時建議患者到精神科就診。

　　抑郁癥與疼痛緊密相關

　　人體內有兩種主要的神經遞質，即5-羥色胺（5-HT）和去甲腎上腺素（NE），這兩種遞質與抑郁癥和疼痛發(fā)生及治療密切相關。在人類大腦中，大部分5-HT束起源于中腦中縫核，大部分NE束起源于中腦藍斑核。5-HT和NE在腦內經上行通路向上投射，直接刺激很多腦區(qū)，包括大腦皮層和邊緣系統(tǒng)。

　　大腦皮層（包括前額葉皮質）主要參與執(zhí)行功能的管理，邊緣系統(tǒng)（包括海馬、前扣帶回皮質、下丘腦和杏仁核）主要參與行為、動機和情緒的管理。當5-HT和NE系統(tǒng)功能低下時，就會發(fā)生抑郁。

　　另外，5-HT和NE還經下行束向下投射到脊髓，參與疼痛的調節(jié)，是下行通路中抑制疼痛的關鍵神經遞質。因此，增加5-HT和NE系統(tǒng)功能或突觸間隙內5-HT和NE的濃度，可能抑制中樞性疼痛。

　　由此可見，疼痛癥狀與抑郁情緒在神經生物學上有著緊密的關聯，這就解釋了抑郁癥患者緣何會出現疼痛性軀體癥狀；5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）類抗抑郁劑能有效改善抑郁情緒；去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）類抗抑郁劑既能有效改善抑郁情緒，又能有效緩解抑郁癥伴有的疼痛性軀體癥狀。

　　抑郁癥與疼痛互相影響杏仁核是橋梁

　　從腦解剖學角度看，抑郁癥會影響到很多腦區(qū)，如島葉皮質（對感官體驗整合信息產生情感的相關皮層）、前額葉皮質（參與執(zhí)行功能的管理，包括工作記憶、決策、計劃以及判斷）、前扣帶回皮質（主要在理性認知功能方面起作用，如獎賞期待、決策、共情、情感整合、情緒刺激以及注意力功能）、海馬（聯想記憶和情感記憶形成和儲存的重要場所）、杏仁核（在形成和記憶情感反應起著重要作用）。

　　有趣的是，抑郁癥影響的腦區(qū)，同時也參與疼痛的感知和處理，疼痛刺激亦主要激活與抑郁癥相同的腦區(qū)，包括島葉皮質、前額葉皮質、前扣帶回皮質、海馬和杏仁核，影響大腦對疼痛的處理及對疼痛的情緒反應，其中杏仁核被認為是聯系情緒和疼痛的橋梁，負性情緒可以增強杏仁核活性，從而增強對疼痛的感知。相反，正性情緒抑制杏仁核的活性，從而降低對疼痛的感知。

　　抑郁癥者有大腦器質性改變

　　神經影像學相關資料顯示，抑郁癥還會造成大腦的器質性改變。

　　一系列研究發(fā)現，抑郁癥患者的海馬、杏仁核、前扣帶回皮質和前額葉皮質背內側的灰質容積均顯著下降，而慢性疼痛對大腦也有毒性作用，會造成灰質萎縮，慢性疼痛的患者整個腦灰質容積下降5%～11%，相當于10～20年的正常老化。

　　有關腦源性神經營養(yǎng)因子（BDNF）的研究發(fā)現，急性或慢性應激和疼痛可導致小鼠海馬內BDNF水平顯著降低，而復發(fā)性抑郁和自殺企圖也與人類血清BDNF低水平相關，這也提示了抑郁癥與疼痛相關聯性。由此可以部分揭示為什么抑郁癥的患者會出現疼痛性的軀體癥狀。

　　及時識別疼痛

　　作為精神科醫(yī)生，疼痛性軀體癥狀的識別對疾病的正確診斷和治療至關重要。

　　首先，醫(yī)生應主動詢問患者的疼痛性軀體癥狀。

　　亞洲的一項流行病學調查顯示，到專科醫(yī)院就診的重度抑郁患者中，疼痛的發(fā)生比例平均為52%，我國大陸地區(qū)最低為35%，香港地區(qū)最高為73%。目前仍有相當一部分醫(yī)生認為有疼痛癥狀的抑郁癥患者不多，這可能是因為患者到精神科就診時，本身沒有意識到軀體不適其實是情緒問題的一種表現，所以沒有主動訴述。另外，抑郁癥患者常見的痛性不適感并非都很直觀，如與肌肉緊張相關的頭部緊箍感、項背僵硬、沉重、酸脹等，有些患者還會有軀體不適，如皮膚下蟻（蟲）行樣感覺、皮膚像冷水澆或發(fā)燙的感覺、身體里有股氣上升或者下墜感、消化道異物感、吞咽困難等，甚至就是完全描述不清的“渾身不舒服”等。

　　心理社會因素對疼痛的發(fā)生和發(fā)展起著重要作用，影響疼痛的心理社會因素有早年社會學習的經驗、對疼痛的認知、情緒、人格、文化背景以及性別、年齡等。尤其是不良情緒，如抑郁、焦慮、恐懼常會伴發(fā)或加重疼痛。精神科醫(yī)生應主動詢問并仔細鑒別，尤其是在其他科室多次就診但未查出軀體疾病的患者，須盡早識別其是否為抑郁癥伴有的疼痛。

　　其次，對患者的疼痛癥狀予以明確診斷。

　　早期診斷是早期治療的前提。表現為軀體疼痛的患者，多數已在其他科室就診并做了相關檢查，參看以前的檢查結果，再根據抑郁癥的診斷標準，對其予以明確診斷非常重要。同時，應對患者解釋為什么抑郁癥患者會有軀體疼痛?；颊咧挥姓J可了抑郁癥的診斷，才會接受抗抑郁治療，提高治療的依從性。

　　再次，重視抑郁癥伴有疼痛患者的治療。

　　抑郁癥患者如伴有疼痛軀體癥狀對其預后影響很大，一方面加重患者的精神痛苦體驗，使疾病延遲或無法治愈，增加復發(fā)和自殺風險，另一方面增加不必要的醫(yī)療資源消耗。因此，抑郁癥伴有疼痛的診斷一旦確立，應立即選擇抗抑郁劑進行系統(tǒng)治療，其中以去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）類抗抑郁劑為首選。研究證實，阿米替林、多塞平、氟西汀、帕羅西汀等，對抑郁癥的疼痛癥狀有很好的療效。一般情況下，經抗抑郁劑治療使抑郁癥獲得痊愈時，疼痛癥狀自然會消失，不需額外服用止痛藥。

　　結語

　　疼痛是抑郁癥的常見癥狀之一，應該引起臨床醫(yī)生的高度關注，尤其是綜合醫(yī)院的醫(yī)生，如心血管科、呼吸科、神經科、骨科等，如果患者表現為軀體疼痛卻又查不出軀體疾病時，應及時建議患者到精神科就診。抑郁癥患者如伴有疼痛癥狀，會嚴重影響患者的預后。因此，關注患者疼痛性軀體癥狀，有效治療抑郁癥，才能使患者得到真正的治愈，也才能使患者進一步恢復的社會功能、提高生活質量。