二甲雙胍的胃腸道副作用很常見，包括惡心、嘔吐、上腹部不適、脹氣和腹瀉等。滴定加量、與餐同服及使用緩釋劑型可降低相關風險。

　　乳酸性酸中毒是二甲雙胍罕見而嚴重的副作用。應避免針對肝、腎、心臟功能受損及存在其他危險因素的患者使用二甲雙胍。

　　二甲雙胍可影響維生素B12的吸收，久而久之可導致B12水平的下降甚至缺乏。長期使用二甲雙胍的患者需每年檢測血清B12水平，或者更簡單：每年肌注一次B12。

　　二甲雙胍為一線降糖藥，與苯乙雙胍（降糖靈）同屬雙胍類藥物。該藥可通過減少腸道糖吸收及肝糖合成、增加胰島素敏感性等機制發(fā)揮降糖作用，其中一些機制在近年來才逐漸為人們所知。重要的是，二甲雙胍很少引發(fā)低血糖，使之成為很多非內(nèi)分泌科醫(yī)生的控糖利器。然而，藥物安全性仍是臨床永恒的話題。

　　印度國立精神衛(wèi)生及神經(jīng)科學研究所ChittaranjanAndrade博士針對精神科使用二甲雙胍的安全性問題展開了探討，文章發(fā)表于11月的JClinPsychiatry，以下為主要內(nèi)容：

　　對于使用抗精神病藥的成人甚至兒童患者而言，二甲雙胍已逐漸成為防治體重增加、2型糖尿病、代謝綜合征及其他代謝問題的重要選擇：

　　抗精神病藥所致血脂異常：聯(lián)用二甲雙胍療效顯著

　　抗精神病藥吃成了小胖子：不妨用用二甲雙胍

　　然而，精神科醫(yī)師仍應警惕該藥常見及罕見的副作用，并及時加以處理。

　　胃腸道副作用

　　二甲雙胍的胃腸道副作用主要包括惡心、嘔吐、腹部不適、脹氣及腹瀉，已為人們所熟知，故篇幅從簡。上述副作用大約發(fā)生在四分之一的服藥患者中，甚至導致5%的患者中斷治療。

　　通過滴定加量、與餐同服及使用緩釋劑型，可降低上述副作用的風險。

　　乳酸性酸中毒

　　相對于胃腸道副作用，精神科醫(yī)師對二甲雙胍的罕見副作用——乳酸性酸中毒（lacticacidosis）的了解相對較少。苯乙雙胍（雙胍類藥物的原型）于上世紀50年代進入市場，于70年代后期從大部分國家撤市，原因即在于該藥與乳酸性酸中毒的相關性：后者的死亡率高達50%。

　　與苯乙雙胍不同，二甲雙胍發(fā)生乳酸性酸中毒的風險很低，每十萬人年大約發(fā)生3-10例。二甲雙胍之所以擁有這一優(yōu)勢，一方面可能在于其自身風險原本就低，另一方面在于其產(chǎn)品標簽較為保守，導致醫(yī)生在用藥時采取合理的謹慎態(tài)度，避免將該藥用于高?；颊?。

　　二甲雙胍升高血乳酸鹽水平的效應呈劑量依賴性，一般情況下不具有臨床意義，除非二甲雙胍的血藥濃度顯著升高。這一現(xiàn)象多發(fā)生于嚴重腎疾病患者中，腎小球濾過率受損導致二甲雙胍在體內(nèi)蓄積。乳酸性酸中毒的風險則隨著乳酸水平的病理性升高而升高，通常發(fā)生于呼吸或心臟問題造成缺氧，導致乳酸生成過多時；或罹患嚴重肝臟疾病，導致乳酸清除率病理性下降時。

　　二甲雙胍相關乳酸性酸中毒的高危因素

　　乳酸性酸中毒的癥狀無特異性，但發(fā)展很快，包括快速而表淺的呼吸、腹部不適、腸功能紊亂、肌痛、困倦、疲勞、虛弱及全面的萎靡不振。除針對誘因的治療外，糾正酸中毒及降低二甲雙胍的血藥濃度至關重要；若懷疑二甲雙胍蓄積，常需進行透析。

　　維生素B12

　　二甲雙胍可影響維生素B12的吸收。然而，維生素B12的水平可在數(shù)月至數(shù)年內(nèi)維持在正常范圍，直到肝內(nèi)的存量耗竭。已有確切證據(jù)顯示，長期使用二甲雙胍治療與維生素B12水平較低甚至缺乏相關。

　　例如，一項嚴格的meta分析納入了6項隨機對照研究，共610名受試者，接受了為期6-208周的二甲雙胍治療。結(jié)果顯示，二甲雙胍降低維生素B12水平的效應呈劑量依賴性；另外，無論適應證是糖尿病還是多囊卵巢綜合征，療程＜3年還是≥3年，針對亞組的分析與整體樣本趨勢類似。

　　臨床意義

　　維生素B12水平較低與一系列并發(fā)癥相關，包括高同型半胱氨酸血癥，外周性神經(jīng)病，巨幼細胞性貧血，以及包括抑郁及可逆性癡呆在內(nèi)的精神障礙。

　　值得注意的是，由于糖尿病是二甲雙胍最常見的適應證，而糖尿病的一個重要并發(fā)癥正是外周神經(jīng)病變，因此對于存在神經(jīng)病變的糖尿病患者而言，大家往往將注意力放在糖尿病上，而二甲雙胍相關的B12缺乏則成為漏網(wǎng)之魚。這其實是一個很嚴重的臨床問題，因為外周神經(jīng)病變先于貧血出現(xiàn)，且神經(jīng)病變往往不可逆。至少一項研究復制了二甲雙胍與神經(jīng)病變的相關性。

　　管理

　　長期接受二甲雙胍治療的患者應每年評估B12水平；事實上，這個建議早在上世紀70年代就已經(jīng)有了。然而，當時B12測定尚未普及，價格昂貴，且存在假陰性可能。另外，存在亞臨床B12缺乏性疾病的患者中，有50%的人B12水平正常，而測定甲基戊二酸和同型半胱氨酸可能是更好的辦法：上述兩種物質(zhì)的水平在B12缺乏早期即可上升。

　　盡管每天口服含有B12的保健品或可降低B12缺乏的風險，但并不能保證這個辦法是有效的，尤其是在患者罹患糖尿病時。作為替代方案，口服含鈣膳食補充品或可減輕二甲雙胍相關B12吸收受損。然而，除非確有適應證，如更年期后婦女，否則增加含鈣的補品將增加處方的復雜性，進而升高用藥錯誤及治療依從性不佳的風險。

　　考慮到篩查和治療的種種復雜因素，最簡單的方法或許是每年肌注一次維生素B12（1mg）。此舉可補充肝內(nèi)儲存的B12，且足以維系一年。B12過量并不足為患：B12為水溶性，過量后可隨尿液排出。