(一)治療
1.治療原則 近代對CIN的治療策略是趨于保守，原因?yàn)椋孩貱IN和早期癌的綜合診斷水平提高;②宮頸癌的發(fā)生、發(fā)展經(jīng)歷較漫長的時間，有10年左右;③有20%～50%的不典型增生發(fā)生逆轉(zhuǎn)或自然消退;④絕大多數(shù)CIN病灶局限，保守性治療一次性治愈率高達(dá)90%左右;⑤原位癌的5年生存率為100%。但至今國內(nèi)外對CIN的處理尚存不少爭論。
(1)CINⅠ級及宮頸SPI是否治療，意見不一。CIN自然轉(zhuǎn)歸的研究提示級別低的CIN有高的自然逆轉(zhuǎn)率，多數(shù)與低危的HPV感染有關(guān)，進(jìn)展為癌的機(jī)會極少，近年認(rèn)為CINⅠ級是一種不穩(wěn)定狀態(tài)，對這些最早的癌前病變應(yīng)采用隨診觀察，不予治療(Jordan，1989;舒儀經(jīng)，1995)。反之，不少作者認(rèn)為CIN患者都應(yīng)進(jìn)行處理，而不論其與病毒及分型關(guān)系如何，主要從宮頸癌防治角度出發(fā)，應(yīng)持積極態(tài)度而給予適宜的癌前阻斷治療。
Syrj?aen(1987)主張SPI的處理應(yīng)與CIN相同，醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院結(jié)合文獻(xiàn)和自己的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為對以下情況可采用保守性治療：①宮頸濕疣合并CIN;②與高危型HPV(16，18，31，33，45…)有關(guān)的CIN Ⅰ;③病變范圍大，又無隨診條件，或精神緊張拒絕觀察者。必須指出切勿采用過分積極的治療方案。
(2)對CIN Ⅲ級采用保守治療，分歧較大：國外文獻(xiàn)中報(bào)道保守性治療的失敗率較高，Ostergard(1980)報(bào)告用冷凍治療CIN Ⅲ級的失敗率達(dá)39.0%，Benedet等(1981)報(bào)告用冷凍治療后有浸潤癌的發(fā)生，故認(rèn)為CIN Ⅲ級不宜采用冷凍治療。另有作者研究343例CIN Ⅲ級錐切標(biāo)本，99.7%的腺體累及深度<3.8mm(Anderson等，1980)，這不僅給保守治療提供了依據(jù)，同時又提示治療需達(dá)一定深度，才能得到充分治療。文獻(xiàn)中屢見保守治療CIN Ⅲ級的報(bào)道，一次性治愈率達(dá)77%～96%。
然而鑒于以下原因：
①CIN Ⅲ級進(jìn)展到癌的機(jī)會明顯增多，65%以上的重度不典型增生可發(fā)展成原位癌，18%～36%的原位癌進(jìn)展為浸潤癌。
②CIN Ⅲ級常與早期浸潤或浸潤癌并存，診斷水平的差異可能導(dǎo)致診斷不充分而漏診。
③CIN Ⅲ級經(jīng)保守治療后需密切隨診，而國內(nèi)多數(shù)患者來自農(nóng)村，缺乏長期隨診條件等。
因此，對于已無生育要求的CIN Ⅲ級者，全子宮切除是最好的治療選擇。
(3)宮頸錐切術(shù)用于原位癌的治療，迄今仍有不同看法，國外較廣泛采用，但文獻(xiàn)中多數(shù)報(bào)道錐切術(shù)后復(fù)發(fā)率高于全子宮切除術(shù)后。Demopoulos等(1991)報(bào)道96例CIN Ⅲ采用宮頸錐切術(shù)，切緣陽性率達(dá)39.6%，術(shù)后8周行子宮切除術(shù)，38.5%有殘存病灶。Parson(1978)報(bào)道錐切后殘余或復(fù)發(fā)癌為3.2%～9.1%。Coppleson等(1992)收集13位作者的資料，術(shù)后殘存病灶達(dá)12%～60%。Chang曾研究172例宮頸錐切后子宮切除的病理標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)錐切邊緣陽性和殘存病灶的發(fā)生率，在高度鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL，包括Ⅱ、Ⅲ級)中分別為18.6%和23.3%，殘存病變在錐切邊緣陽性中的比例顯著高于邊緣陰性者，分別為84.8%和10.1%?？梢婂F切治療原位癌是不徹底的，并有遺漏浸潤癌的可能。近年也有不少報(bào)道傳統(tǒng)錐切術(shù)(CKC)成功地治療宮頸原位癌(Mohamed等，1997)。
綜上所述，CIN的治療也應(yīng)遵循個體化原則，治療方法的選擇主要取決于CIN的級別、病變范圍、年齡、生育要求、醫(yī)療條件及醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)等?？偟闹委煂Σ邽椋簩INⅠ、Ⅱ級，采用冷凍、激光等局部治療;對CIN Ⅲ級，國內(nèi)以手術(shù)切除子宮為主，國外有主張采用局部治療者。對年輕、有生育要求、病變范圍小的CINⅠ級患者可以隨訪觀察，而對病變局限、年輕、有生育要求或要求保留子宮的CIN Ⅲ級者可行錐形切除。
局部治療CIN的效果主要與下列因素有關(guān)：①CIN級別，病變大小;②治療深度;③整個轉(zhuǎn)化區(qū)是否被去除;④合并反復(fù)或持續(xù)HPV感染(尤其高危型HPV);⑤頸管是否受累;⑥治愈標(biāo)準(zhǔn)、隨診時間、醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)等。
因此，采用局部治療需注意以下幾點(diǎn)：①治療前必須詳細(xì)檢查，準(zhǔn)確診斷，并須排除浸潤癌;②治療前應(yīng)做ECC檢查;③月經(jīng)干凈后5～7天后進(jìn)行;④宜在碘染、VIA或陰道鏡直視下治療;⑤治療達(dá)足夠深度，不應(yīng)少于4mm，治療范圍應(yīng)包括宮頸的全部病變(以超出病變3～5mm為宜)、整個轉(zhuǎn)化區(qū)及頸管下段;⑥治療后應(yīng)長期隨診，包括細(xì)胞學(xué)、陰道鏡和病理。
2.CIN常用的治療方法
(1)冷凍治療(cryosurgery)：冷凍治療CIN的文獻(xiàn)報(bào)道較多，CINⅠ、Ⅱ級的治愈率可達(dá)90%～97%，而CIN Ⅲ級的治療效果較差，80%～90%，但也有報(bào)道達(dá)96%(Levine，1985)。Coppleson等(1992)統(tǒng)計(jì)15位作者的治療結(jié)果，總治愈率為83.5%，其中CINⅡ、Ⅲ級的治愈率分別為91%和77.8%，說明隨CIN級別的增加治愈率明顯下降。
冷凍治療簡易有效，冷凍最大的優(yōu)點(diǎn)就是沒有電灼所產(chǎn)生的疼痛。治療深度與電灼一樣，也可達(dá)3～4mm。不過，少數(shù)病人因?yàn)樾枰貜?fù)治療，尤其在行深部治療時仍會感覺不舒服，可能是子宮收縮的結(jié)果。Richard等人以及其他報(bào)道最多的16位作者，都認(rèn)為用冷凍治療所有的CIN，失敗率為1%～8%。其中CINⅠ是零失敗率。值得注意的是，失敗后再次冷凍治療可減少CINⅡ的失敗率到3%，減低CIN的失敗率到7%。冷凍所采用的冷煤、二氧化碳(carbon dioxide)或一氧化氮(nitrousoxide)，結(jié)果都是一樣。惟治療時，壓力不能低到40kg/cm2。與子宮頸接觸的探頭(probe)部分，除了中間呈乳突狀外，四周應(yīng)該是4～5mm寬。同時，為了均勻及快速冷凍，探頭部分可抹上一層薄薄的水溶性潤滑油，則更為理想。
一般認(rèn)為冷凍治療宜用于病變局限的CINⅠ、Ⅱ級，為提高治愈、減少復(fù)發(fā)，冷凍治療需注意以下幾點(diǎn)：
①根據(jù)宮頸形態(tài)及病變范圍等選用相應(yīng)的冷凍頭，應(yīng)以覆蓋整個病灶為宜。冷凍頭端應(yīng)涂一薄層水溶性潤滑劑作為介質(zhì)，提高穿透性，增加與宮頸的均勻接觸，使溫度迅速傳遞。
②冷凍劑用CO2或液氮，溫度在-75℃以下，壓力是冷凍成敗的重要因素，必須始終保持在3.92×106Pa(40kgf/cm2)以上，以保證冷凍能力，探頭周圍要在1.5～2min內(nèi)形成保持4～5mm厚度的冷球。
③應(yīng)用兩次即兩個凍融期，以達(dá)到較好療效。
(2)激光治療：Bellina和Poleshchuk等于20世紀(jì)70年代應(yīng)用CO2激光治療婦科腫瘤，80年代國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道治療CIN的效果，Towensend(1983)比較激光和冷凍治療CIN(各100例)的結(jié)果，失敗率分別為11%和7%。Coppleson綜合文獻(xiàn)一次治愈率為76%～98%。上海醫(yī)科大學(xué)婦產(chǎn)醫(yī)院報(bào)道用激光治療CIN 220例，轉(zhuǎn)常率為65.5%，高于其他療法，復(fù)發(fā)率為5.8%。
激光一般都在陰道鏡下操作，所放出的能量由點(diǎn)狀光束釋出，并由組織吸收，除可摧毀組織并可將其蒸發(fā)。激光的觸煤也是二氧化碳。連續(xù)的治療比斷續(xù)的治療效果要好。深度可達(dá)5～7mm。惟治療時不可用易燃物品，例如酒精、消毒劑等。此外，治療時產(chǎn)生的煙霧可用吸管吹掉，讓視野更清楚一些。除了有組織破壞較深的好處之外，激光至少有兩種壞處：比電灼、冷凍還要痛，這是深部組織破壞后的必然現(xiàn)象，也因此而出血較多。依Parashevadis等人的報(bào)道，總失敗率是5.6%(119/2130)。在40歲以上病人以及CIN Ⅲ的失敗率最高，達(dá)75%，CINⅠ最低，為7%。所有的病人在激光治療2年后有3位發(fā)現(xiàn)有侵犯性癌。此外，Townsend和Richard報(bào)道100位病人用激光治療，另100位病人用冷凍治療，失敗分別為11及7人，表示沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差別。因此他們的結(jié)論是，既然這兩種方法的治療結(jié)果都一樣，就可考慮用于門診，方便病人最不痛又可省錢的方法，就是冷凍和電灼。
激光治療具有操作簡便、治療精確、組織愈合快及并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。20世紀(jì)90年代有作者采用CO2光導(dǎo)纖維傳輸激光的報(bào)道，操作靈便，并可進(jìn)入內(nèi)腔治療。Baggish等(1985)應(yīng)用激光切割和氣化綜合治療CIN，治愈率達(dá)97%，對分娩影響甚少。有學(xué)者曾用激光錐切治療473例CIN，隨診5年以上，治愈率為96.6%，復(fù)發(fā)率為3.4%，認(rèn)為激光錐切適用于頸管刮術(shù)陽性、陰道鏡檢查不滿意、CIN面積大、35歲以上及拒絕保守治療者。
(3)電凝治療(electro coagulation diathermy)：國外不少報(bào)道用電凝治療CIN，在美國、歐洲和澳洲一開始便很普遍，以后延及世界各個角落。對CIN的治療效果，因?yàn)殡娮浦委熒疃瓤蛇_(dá)3～4mm，應(yīng)該毫無疑問。對CINⅠ和CINⅡ的治療，幾乎也沒有失敗的報(bào)道，但極少數(shù)CINⅡ潛藏CIN Ⅲ甚或侵犯性癌，因此在治療前應(yīng)該仔細(xì)檢查，包括陰道鏡甚至切片，以及必要時的子宮頸擴(kuò)刮術(shù)(dilatation and curettage，D&C)。對CIN Ⅲ，治療失敗率約13%。零期癌有無腺體侵犯者沒有區(qū)別。Chanen與Rome報(bào)道人數(shù)最多，達(dá)1734人。所有病人(CINⅠ～CINⅢ)的失敗率只有3%，都在門診進(jìn)行。只有少數(shù)病人需要深部電灼，才足以破壞較深的病變組織包括腺體，需要麻醉藥，可能需要住院。至于可能發(fā)生的子宮頸狹窄(cervical stenosis)，其實(shí)很少，惟在深部電灼后發(fā)生的可能性比較高。不妨在電灼的同時行子宮頸擴(kuò)刮術(shù)，可以減少此副作用的發(fā)生。優(yōu)點(diǎn)是治療面積較廣，深度可達(dá)3～4mm，治療效果可達(dá)90%～95%。Chanen和Rome(1983)報(bào)道用電凝治療CIN 1864例，其中2/3的病例為CIN Ⅲ級，一次治愈率為97%，但電凝不宜過深，否則會引起疼痛和術(shù)后出血，故治療時常需麻醉。
(4)宮頸環(huán)狀電切術(shù)(loop electrosurgical excision procedure，LEEP)或轉(zhuǎn)化區(qū)大環(huán)狀切除(large-loop excision of the transformation zone，LLFTZ)：LEEP由法國學(xué)者Cartier(1981)首創(chuàng)，是一種新型電切療法。20世紀(jì)90年代以來國外陸續(xù)報(bào)道采用LEEP術(shù)治療CIN。ALVarez等(1994)、Messing等(1994)對錐切、激光和LEEP三種方法治療CIN 110例進(jìn)行隨機(jī)研究，結(jié)果提示LEEP具有快速簡便、廉價、并發(fā)癥少、便于門診治療等優(yōu)點(diǎn)。近年對LEEP的診治指征、切除范圍和存在問題進(jìn)行了較多的臨床研究，結(jié)合文獻(xiàn)和經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為下列指征較為適宜。
①LEEP術(shù)的指征：
A.LEEP作為診斷方法的指征：
a.細(xì)胞學(xué)為ASCUS或AGC，陰道鏡檢查無明顯異常者。
b.細(xì)胞學(xué)或陰道鏡檢查懷疑HSIL。
c.陰道鏡檢查不滿意，細(xì)胞學(xué)異常者。
B.LEEP治療的指征：
a.持續(xù)CINⅠ無隨診條件者，或CINⅠ伴高危型HPV感染。
b.CINⅡ。
c.CINⅢ中重度不典型增生。有報(bào)道LEEP治療宮頸原位腺癌的復(fù)發(fā)率為29.0%，故原位癌尤其是原位腺癌不宜用LEEP治療(Widrich等，1996)。
②LEEP的治療范圍及效果：LEEP術(shù)的錐切范圍應(yīng)超過宮頸病變外1mm，深度7mm，頸管深度15mm左右。若用于CINⅠ或ASC時，宮頸深度和頸管深度均為4mm即可(卞美璐等，2000)。LEEP治療CIN的治愈率為89.4%～93.3%。并發(fā)癥的發(fā)生率為2.7%～14.1%，主要是術(shù)后出血。
③LEEP術(shù)存在的問題：LEEP這一新治療方法的應(yīng)用時間較短，存在不少問題，如LEEP能否作為排除浸潤癌的診斷方法、是否適宜于原位癌的治療、熱損傷是否影響錐切邊緣組織的病理評估、治療不足或治療過頭等等，文獻(xiàn)報(bào)道不一，尚待進(jìn)一步探討。
(5)宮頸錐切術(shù)：是國內(nèi)外常用的傳統(tǒng)治療方法，歐洲曾廣泛用于CIN的治療，但因不少作者報(bào)道錐切術(shù)后殘存病灶及復(fù)發(fā)率高，又有一定的并發(fā)癥，因此多數(shù)學(xué)者主張應(yīng)嚴(yán)格掌握錐切的適應(yīng)證，在年輕未育的原位癌患者的治療中仍有一定地位，此外對病灶局限、拒絕或不能耐受大手術(shù)的CIN Ⅲ級者，亦可采用錐切術(shù)。
錐狀切除尤其適合重度CIN和CIS，既可診斷，又可治療。顯微侵犯癌中如果只有極少的侵犯，也都可以考慮錐狀切除。此手術(shù)經(jīng)過陰道，若把切下的子宮頸倒過來看呈圓錐形，故又稱錐狀切除或圓錐切片。手術(shù)時子宮頸的轉(zhuǎn)換區(qū)(transformation zone)即鱗狀上皮和柱狀上皮細(xì)胞交界處一定要看到，而宮頸管擴(kuò)刮(endocervical curettage)的標(biāo)本必須沒有癌細(xì)胞。為了做好這個工作，通常先暴露子宮頸，先用沾有生理鹽水的棉棒將子宮頸表面的黏液洗干凈，最后用4%醋酸均勻涂在子宮頸上，醋酸與上皮層病灶所產(chǎn)生的蛋白凝結(jié)而呈白色，切除部分的邊緣就得涵蓋所有的白色地帶。因此形狀不一定是圓形，切口以病灶為準(zhǔn)。當(dāng)然需要多留些邊緣，就是邊緣不能有殘留病灶。在陰道鏡引導(dǎo)下做這個手術(shù)最好，惟一般臨床醫(yī)師如果事先已有良好的陰道鏡檢查結(jié)果，手術(shù)時候能用醋酸協(xié)助范圍的測定，切下足夠的邊緣，當(dāng)可減少殘留病灶和復(fù)發(fā)，圓錐切下來的標(biāo)本邊緣仍有癌細(xì)胞的時候，需要第二次切除，因?yàn)樵谟袉栴}的邊緣偶爾會有侵犯癌。我們另外的建議是，可以先做抹片，如果抹片結(jié)果正常，可以先觀察。除非是有子宮頸狹窄影響了抹片的結(jié)果，才做第二次切除。
由于錐狀切除一定合并做宮頸管擴(kuò)刮手術(shù)，因此可使用麻醉藥物，全麻、局麻均可?？墒褂蒙疃孺?zhèn)靜劑，時間為15～20min。手術(shù)用的刀片種類很多，如電刀、一般刀片以及激光刀。無論在止血、病理判讀上，都幾乎沒有太多的差別。對比較常見的出血問題，電灼確實(shí)有很好的止血效果。手術(shù)結(jié)束前，若在傷口再放上一片止血網(wǎng)(surgicel)或泡沫膠(gel foam)，則止血效果更好。相反，用子宮頸上下的上皮向內(nèi)口并將四周包起來的縫法(Sturmdorf suture)，止血效果一般。目前，這些合并癥已不常見，錐狀切除后可能引發(fā)子宮頸狹窄以及子宮頸閉鎖不全(incompetent cervix)，則更是少見。至于切除的邊緣不易判讀的CIN病人，如果在手術(shù)后第一年抹片都正常的話，效果良好。以后出現(xiàn)不正常抹片的幾率只有0.4%。Kolstad等人在追蹤做了錐形切除的795例原位癌(CIS)5～25年后，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)原位癌僅有2.3%(19/795)，侵犯癌是0.9%(7/795)。Bjerre等人的原位癌復(fù)發(fā)率則只有0.6%，侵犯癌為0.6%。依臺北榮民總醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)(1998)，775位原位癌追蹤5年以上，原位癌的復(fù)發(fā)率為0.25%(2/775)，侵犯癌為0.13%(1/775)。
環(huán)形切除(loop electrosurgical excision procedure.LEEP)在20世紀(jì)90年代風(fēng)靡一時，是錐狀切除的另一種方法，在可以見到子宮頸的轉(zhuǎn)換區(qū)后做一個環(huán)狀切除。一般深度可達(dá)5～8mm，也具有診斷和治療效果。
20世紀(jì)90年代后文獻(xiàn)中將傳統(tǒng)的宮頸錐切術(shù)稱為冷刀錐切(CKC)，在重視生存質(zhì)量的今天，觀念的更新和技術(shù)的提高，使人們重新認(rèn)識到冷刀錐切在CIN診斷和治療中的價值，目前CKC的臨床應(yīng)用增多，已成為CIN患者的一個重要治療手段。
為減少錐切術(shù)后復(fù)發(fā)，錐切術(shù)時應(yīng)強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn)：
①宜在碘染、VIA和(或)陰道鏡下進(jìn)行。
②切除范圍包括陰道鏡下所見異常病變、整個轉(zhuǎn)化區(qū)、全部鱗柱交界及頸管下段，切除寬度在病灶外0.5cm，深度至頸管內(nèi)口以下，一般2.0cm左右。
③錐切標(biāo)本須作詳細(xì)的病理檢查，尤其是標(biāo)本邊緣和錐頂組織，檢查有無殘存病灶。
錐切術(shù)后的近期并發(fā)癥主要是出血(5%～10%)，遠(yuǎn)期并發(fā)癥有宮頸管狹窄、宮頸內(nèi)口松弛，以致發(fā)生晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)等。
(6)全子宮切除術(shù)：是宮頸原位癌最常用而徹底的治療方法，在癌前病灶，尤其是CINⅡ及CIN Ⅲ、已經(jīng)不再想生育的人，或者合伴有其他子宮、卵巢和輸卵管疾病者，譬如良性腫瘤，通常都會做子宮切除;若合并有以前比較常見的子宮下垂(uterine prolapse)，則多半會從陰道做全子宮切除(vaginal hysterectomy)。針對原位癌，Kolstad等人提出的報(bào)告，238位接受子宮切除病人中，長期追蹤5～25年的結(jié)果：復(fù)發(fā)率(原位癌)1.2%(3/238)，侵犯癌2.1%(5/238)。與錐狀切除比較，雖然有數(shù)字上的差別，但是沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差別。跟Bjerre等人(3729人)的看法在統(tǒng)計(jì)學(xué)上幾乎一樣：子宮切除后原位癌的復(fù)發(fā)率0.9%，侵犯癌0.3%。
至于手術(shù)，為了減少復(fù)發(fā)，以往醫(yī)師都會多切除部分上陰道。Creasman和Rutledge等人在分析861位病人后，強(qiáng)調(diào)沒有這個必要，他們認(rèn)為子宮頸原位癌的復(fù)發(fā)與切除陰道的多少無關(guān)。按各作者所分析人數(shù)的多少列在下表以供參考。
對已無生育要求或中、老年的CIN Ⅲ級患者，全子宮切除術(shù)也是優(yōu)先選擇的治療方法。但對是否同時切除部分陰道仍意見不一，Greasman及Rutledge曾研究發(fā)現(xiàn)原位癌的復(fù)發(fā)與陰道壁切除無關(guān)，主張不必?cái)U(kuò)大手術(shù)。Parson等(1978)強(qiáng)調(diào)切除適當(dāng)?shù)年幍辣冢宰畲笙薅鹊販p少復(fù)發(fā)的危險。但人們注意到“高危原位癌”的問題，認(rèn)為多個腺體、深層腺體、頸管高位及淺層病變廣泛、多中心性癌變，特別是最易波及陰道上段，對這類所謂“高危原位癌”的處理，單純子宮切除顯然不妥，施行筋膜外擴(kuò)大全子宮切除或次廣泛子宮切除較為適宜。
(7)放射治療：凡有手術(shù)禁忌證或拒絕手術(shù)的原位癌患者，采用單純腔內(nèi)放療即可。
(8)原位腺癌和腺上皮內(nèi)瘤變的處理：由于對腺癌的自然發(fā)展史不甚了解，對ACIS和CIGN處理的報(bào)道也很少，但最近幾組研究值得引起關(guān)注。Poynor等(1995)報(bào)告28例ACIS錐切標(biāo)本中40%有殘存病灶，錐切邊緣陰性者有43%復(fù)發(fā)，總復(fù)發(fā)率達(dá)47%，其中13.3%為浸潤癌，提示ACIS具有多病灶特點(diǎn)，常與浸潤性腺癌并存。Kenned等(1996)報(bào)道細(xì)胞學(xué)診斷無明確意義的不典型腺上皮細(xì)胞(AGUS)，77例中至少4%有浸潤癌，13%有癌前病變，其中1例在4個月內(nèi)發(fā)現(xiàn)腺癌，作者認(rèn)為對這些“高危”患者需進(jìn)一步評價，包括陰道鏡、頸管刮術(shù)和內(nèi)膜病理檢查。Azodi等曾報(bào)告40例原位腺癌的治療結(jié)果，冷刀錐切、LEEP和激光錐切術(shù)后宮頸管內(nèi)切緣陽性分別為24%、75%和57%，對有生育要求的患者，作者推薦CKC評價原位腺癌以排除浸潤性腺癌，此外，對錐切活檢邊緣陰性和ECC陰性的原位腺癌，也主張采用Ⅰ型子宮切除術(shù)。對ACIS和CIGN的處理目前尚無一致意見，鑒于其特有的生物學(xué)行為，宜在仔細(xì)檢查、全面評價、準(zhǔn)確診斷后給予與CIN不盡相同的恰當(dāng)處理。
(二)預(yù)后
Richart曾指出CIN的異型程度越高、累及上皮厚度越深，發(fā)展為浸潤癌的可能性越大，反之級別低的CIN逆轉(zhuǎn)到正常的機(jī)會越多。CIN有三種轉(zhuǎn)歸：①消退(或逆轉(zhuǎn));②持續(xù)不變(或病情穩(wěn)定);③進(jìn)展(或癌變)。
1.CIN轉(zhuǎn)歸相關(guān)因素
(1)HPV型別：有研究提示HPV型別是CIN轉(zhuǎn)歸的相關(guān)因素(Richart等，1987)。持續(xù)高危HPV感染發(fā)生宮頸癌的危險性增加250倍。Campion等(1986)對100例CINⅠ級隨診2年余，高危HPV 16，18型陽性者，56%進(jìn)展為CIN Ⅲ級，而低危HPV6型陽性者，僅20%有進(jìn)展。
(2)CIN程度：隨CIN級別的增高，發(fā)展到浸潤癌的幾率增加，大體上CIN有15%可發(fā)展為宮頸癌，其中CINⅠ、Ⅱ、Ⅲ級發(fā)展到癌的危險性分別為15%、30%和45%見表7。Mill等(1992)報(bào)道CINⅠ、Ⅱ、Ⅲ級進(jìn)展到浸潤癌的危險性分別為正常婦女的4倍、14.5倍和46.5倍。
(3)年齡：隨年齡增長，CIN病變的逆轉(zhuǎn)率下降。Mill等發(fā)現(xiàn)35～39歲CIN患者的總逆轉(zhuǎn)率為77%，40歲以上則為61%。
(4)其他：如CIN的干預(yù)治療、隨診時間等。
2.關(guān)于SPI的轉(zhuǎn)歸 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為SPI具有與CIN相似的臨床和生物學(xué)特性，目前對SPI的轉(zhuǎn)歸雖有爭議，但20世紀(jì)80年代以來的幾組報(bào)道提示HPV也有三種轉(zhuǎn)歸，且與HPV的型別有關(guān)。Rome和Chanan等(1987)報(bào)告259例未治療的SPI，隨診18個月，其中16%有進(jìn)展，39%持續(xù)不變，45%消退。Syrjanen等(1987)報(bào)道宮頸細(xì)胞學(xué)診斷HPVⅠ的513例中，25%進(jìn)展為CIN，60%持續(xù)不變，14%消退。
3.宮頸原位癌的轉(zhuǎn)歸 多數(shù)認(rèn)為原位癌可進(jìn)展為浸潤癌，僅少數(shù)自然消退或經(jīng)活檢后消失，也有作者認(rèn)為原位癌不會自然消退。Mcindoe等(1984)報(bào)道300例未治療的原位癌，隨訪10～20年，轉(zhuǎn)浸潤癌率分別為18%和36%。楊學(xué)場等(1992)觀察了69例拒絕治療的原位癌患者，其中26%在平均5.2年內(nèi)發(fā)展為浸潤癌。