(一)治療
兒童糖尿病治療目的是：①消除糖尿病癥狀;②避免或減少酮癥酸中毒及低血糖產(chǎn)生;③維持兒童正常生長和性發(fā)育;④解除患兒心理障礙;⑤防止中晚期并發(fā)癥出現(xiàn)。
1.胰島素替代治療 兒童1型糖尿病終身需用胰島素治療。
(1)短效胰島素：新診斷者可先給0.5U/kg，如已用胰島素治療者，則每天給短效胰島素0.7U/kg，青春期1.0～1.5U/(kg·d)，每天劑量分3次，分別于三餐前30min皮下注射，必要時睡前加用1次低精蛋白胰島素(中效胰島素)。數(shù)天后可改用短效與低精蛋白胰島素(中效胰島素)混合應用，其比例為1∶2或1∶3。一天注射2～3次為宜。
(2)治療方案：常用胰島素是早餐前注射短、低精蛋白胰島素(中效胰島素) (占總量的2/3)及晚餐前注射短效胰島素、低精蛋白胰島素(中效胰島素)(占總量的1/3)或?qū)⑼聿颓暗途鞍滓葝u素(中效胰島素)延至睡前注射。根據(jù)三餐前、睡前血糖濃度調(diào)整胰島素劑量。如不能用血糖檢測，測定每天分段尿糖替代，因尿糖測定往往不能檢測出低血糖，故有局限性。
(3)劑量的調(diào)整：酮癥酸中毒、感染，手術(shù)或情緒波動劇烈者，常需加大原劑量的10%～15%;進入糖尿病緩解期或“蜜月期”，胰島素劑量減少。治療期間維持餐前血糖水平4.4～6.7mmol/L(80～120mg/dl)，餐后血糖水平控制在8.4～10mmol/L(150～180mg/dl)?？刂艸bAlc<7%。
2.飲食治療 飲食治療具體要求：
(1)熱卡供給：每天總熱卡等于1000kcal (年齡-1)×70-100。
(2)飲食成分組成：蛋白質(zhì)提供熱卡占總熱卡15%～20%左右，以動物蛋白為主;脂肪占30%左右，以不飽和脂肪酸為主;余下全部熱卡由碳水化合物供給。
(3)三餐分配：一般以少量多餐適宜，餐間可加2次點心，避免低血糖發(fā)作。多吃纖維素性食物，使糖的吸收緩慢而均勻，從而改善糖的代謝。
3.運動治療 運動是兒童正常生長和發(fā)育所必需的生活內(nèi)容，運動對于糖尿病兒童更有重要意義。運動使肌肉對胰島素的敏感性增加，而加速葡萄糖的利用，有利于血糖的控制。運動時肌肉所需能量主要是由脂肪酸代謝提供并動員肌糖原的分解，運動時能量的消耗比安靜時增加數(shù)倍(7～40倍)。運動能促進心血管的功能，改變血漿中脂蛋白的成分，有利于防止心血管疾病的發(fā)生。運動還可使精神飽滿，和促進身體健康。但是，糖尿病兒童應在血糖控制良好后(血糖<11.1mmol/L)才能開始運動。運動的種類和激烈的程度因年齡和能力及興趣不同。
經(jīng)常參加運動的糖尿病兒童的血糖控制比不參加運動的良好。經(jīng)研究證明身體好能參加競爭性運動比賽的糖尿病學生在10～30年后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率均較低?；加幸暰W(wǎng)膜病變時應避免頭部的劇烈運動。腿部感覺功能減低時應注意防止碰傷，以徒步運動為好。
4.運動時飲食和胰島素的調(diào)節(jié) 糖尿病病人運動時必須做好飲食和胰島素的調(diào)節(jié)。運動前減少胰島素的用量或加餐，并準備好食品以備出現(xiàn)低血糖時食用。在運動前還可改變胰島素注射的部位，運動時的肢體血流加速胰島素吸收增快，可將胰島素注射部位改為腹部。運動時還應保證體內(nèi)有足量的胰島素供給需要，防止運動時因胰島素不足、脂肪分解增加，產(chǎn)生酮體。
糖尿病兒童如能做到每天定時定量的運動，便于血糖的控制和胰島素的調(diào)節(jié)。
5.糖尿病的監(jiān)測
(1)血糖：每天測血糖應成為糖尿病兒童治療常規(guī)的一部分。用血糖儀每天測2～4次血糖，測餐前和餐后2h及睡前的血糖，三餐可以輪換測，血糖是調(diào)節(jié)胰島素用量的根據(jù)。血糖應控制在餐前4.4～6.7mmol/L(80～120mg/ml)，餐后血糖<8.3～10mmol/L(150～180mg/ml)。每天血糖平均應<8.3mmol/L(150mg/ml)為理想，可使微血管并發(fā)癥的發(fā)生可以明顯減少。
2)糖化血紅蛋白的測定：糖化血紅蛋白(HbAIc)的測定非常重要。HbAIc是血中葡萄糖與血紅蛋白非酶性結(jié)合產(chǎn)生的，它可以反應紅細胞半壽期即60天內(nèi)的血糖平均水平。正常人為<6.0%，未治療的糖尿病病人HbAIc 常大于正常的2倍以上。糖尿病病人血糖控制水平平均<8.3mmol/L時：HbAIc <7.6%為良好的控制水平。7.6%～9%為較差，若HbAIc>9%時發(fā)生微血管并發(fā)癥的危險增加。糖化血紅蛋白在體內(nèi)還可進一步的代謝，最后生成糖基化終末產(chǎn)物(AGEs)是發(fā)生血管并發(fā)癥的因素之一。1型糖尿病的控制水平見表2。
(3)尿微量白蛋白排泄率的測定：用放射免疫方法測尿中尿微量白蛋白排泄率(UAE)，常規(guī)的測尿蛋白的方法為陰性。正常人UAE<20μg/min(<30mg/24h)，糖尿病病人應每年測1～2次UAE。留夜間8～12h或24h的尿，測微量白蛋白，計算每分鐘的UAE。若UAE>20μg<200μg/min時應在半年內(nèi)重復測3次，均在此范圍，可以考慮為早期糖尿病腎，應加強血糖控制，UAE可以減少或轉(zhuǎn)為陰性。若持續(xù)UAE>200μg/min，則尿蛋白排出量可>0.5g/d，為臨床糖尿病腎病。除加強糖尿病的控制外，飲食應減少食物中的蛋白質(zhì)量(<1g/kg)，同時嚴密觀察血壓，發(fā)生高血壓時應積極治療，使血壓控制在正常范圍內(nèi)。
(4)每年應測血脂包括總膽固醇，三酰甘油，低密度脂蛋白和高密度脂蛋白。每年檢查眼底一次。
6.心理治療和教育 兒童患糖尿病后父母和病兒在心理上均會發(fā)生許多不適應，家庭生活也會受到較大打擊，在生活中和心理上均會產(chǎn)生許多問題。因此，醫(yī)生應對病人和其家長進行安慰，并向家長和病人進行有關(guān)糖尿病知識的教育。講明糖尿病是可以治療的疾病，并將治療方法教給病人及其家長。病人對糖尿病了解的知識越多，對糖尿病的治療越容易掌握，病情的控制也較易達到比較好的程度。從病人診斷糖尿病開始即應向病人和家長初步講解糖尿病的具體治療方法，使病人和家長得到初步的安心。在以后治療過程中不斷進行強化教育。
組織糖尿病兒童夏令營是對病兒進行強化教育和強化治療很好的方法。在夏令營中許多同樣患糖尿病的兒童相聚，可使他們消除孤獨感。病人之間可以互相交流經(jīng)驗，老病人向新病人介紹他們的經(jīng)歷，看到年長的病兒健康的成長，能增加新病人的自信心。醫(yī)務人員在夏令營中和病人日夜相處，對他們無微不至的關(guān)懷，增加病人對醫(yī)務人員的信任和感情，更易接受醫(yī)生的安排。病人經(jīng)過夏令營后糖尿病的控制都能好轉(zhuǎn)，出營后多數(shù)仍能繼續(xù)維持良好的控制。
總之，兒童時期患糖尿病，特別是患1型糖尿病，長期治療是個很復雜的問題。必須要由經(jīng)過一定專門訓練的醫(yī)生和護士對病人進行長期地熱情細致地教育、關(guān)心和指導，使病人和家長真正掌握糖尿病治療的知識和技能，糖尿病才能得到良好的控制，使病兒在治療過程中健康成長。
7.急性并發(fā)癥診斷和處理
(1)糖尿病酮癥酸中毒：兒童1型糖尿病并發(fā)酮癥酸中毒非常多見，是糖尿病急性并發(fā)癥及早期死亡的主要原因之一。酮癥酸中毒產(chǎn)生常因繼發(fā)感染、胰島素劑量不足或突然無故停藥和飲食失調(diào)引起。臨床表現(xiàn)有煩渴、多尿、脫水、腹痛、肌肉疼痛和精神萎靡，嚴重者可有Kussmaul呼吸和特殊的酮味，手足花紋，血壓下降，意識不清或昏迷。血糖>16.7mmol/L，尿糖強陽性，尿酮體陽性，血pH<7.3，HCO3-<15mmol/L。
①糾正糖代謝紊亂: 治療除針對誘發(fā)病因治療外，分二路方案同時進行,一路胰島素小劑量靜脈點滴以糾正糖代謝紊亂。
方法：將胰島素(RI)25U置于0.9%生理鹽水250ml中，以每小時1ml/kg滴注(即相當于每小時RI 0.1U/kg)。血糖將以每小時3.3～3.5mmol/L，速度下降，當血糖下降至13.8mmol/L時，靜脈胰島素點滴速度減半，以進一步糾正酸中毒，一般酮體消失較緩慢。當血糖下降到11.1mmol/L時，停止靜滴胰島素，停止靜滴前30min，立即皮下注射RI，每次劑量0.25U/kg。以后按一般糖尿病常規(guī)治療。 ②糾正水電解質(zhì)紊亂：另一路靜脈補充液體和糾正電解質(zhì)紊亂。糖尿病血漿呈高滲狀態(tài)，故在開始時補充生理鹽水以維持血容量。方法：
A.補液：首先以0.9%生理鹽水20ml/kg于1h輸入擴充血容量，然后按中度脫水100ml/kg補充累積損失量，在8h內(nèi)補完總液體量的1/2，其余生理需要量按1/3～1/4張在后16h補給。
B.補鉀：一般在開始靜滴胰島素1～2h后或病人排尿后給予鉀鹽，劑量每天為3～6mEq/kg，最好補充磷酸鉀以避免高氯血癥和加重酸中毒。目前強調(diào)病人進食仍需服用鉀鹽。
C.補充堿劑: 糖尿病酸中毒時，只有當pH<7.1時補充堿劑，因HCO3-不易透過血腦屏障，腦脊液的酸中毒糾正較慢，當血液中酸中毒迅速被糾正，呼吸減慢，血中CO2濃度升高，而CO2比較容易透過血腦屏障，使腦內(nèi)pH反而下降，可引起中樞酸中毒。計算所需NaHCO3?量(mmol/L)=15-測得HCO3-mmol/L×0.6×體重(kg)。先用半量，用1.4%NaHCO3。
(2)低血糖：由于胰島素用量過多、胰島素使用后未按時進食所致。易發(fā)生低血糖者也可能與反調(diào)節(jié)激素分泌障礙有關(guān)。患者可出現(xiàn)輕度至重度低血糖癥狀，如饑餓感、面色蒼白、出汗、頭暈、腹部不適，甚至驚厥、昏迷等。輕者經(jīng)喂給甜點、糖水即可緩解;重者可靜脈注射高滲葡萄糖或注射胰高糖素0.5～1mg。Somogyi現(xiàn)象：低血糖時反調(diào)節(jié)激素分泌增加，使血糖增高，此低血糖后高血糖反應多發(fā)生在凌晨3∶00左右。因此，對于早餐前血糖異常增高時，需排除夜間低血糖引起高血糖反應，如出現(xiàn)此現(xiàn)象，應減少晚餐前的低精蛋白胰島素(中效胰島素)劑量。
(二)預后
糖尿病的預后取決于血糖控制良好與否。血糖水平長期高于治療的理想范圍者易發(fā)生各種慢性并發(fā)癥，微血管病變是兒童時期糖尿病患兒成年后發(fā)展成嚴重并發(fā)癥的主要原因。最常見是視網(wǎng)膜病和糖尿病腎病。對糖尿病病程超過5年或青春期發(fā)病病程超過2年均需做神經(jīng)系統(tǒng)檢查、尿微量蛋白測定及眼底檢查，以早期發(fā)現(xiàn)糖尿病微血管并發(fā)癥。治療期間也可發(fā)生各種中期并發(fā)癥，如脂肪萎縮和脂肪肥大，與胰島素制劑純度有關(guān);骨骼和關(guān)節(jié)異常，可有骨質(zhì)疏松;生長障礙和矮小。