(一)治療
1.一般治療及支持療法
(1)加強(qiáng)護(hù)理，臥床休息
2)作好保護(hù)性隔離：應(yīng)與有感染的患者隔離。對粒細(xì)胞缺乏的患兒，力爭創(chuàng)造條件給予單間病房或?qū)恿鞑∈摇?br /> (3)積極防治繼發(fā)感染：堅(jiān)持口腔、會(huì)陰部及皮膚清潔護(hù)理。當(dāng)粒細(xì)胞≤0.5×109/L時(shí)應(yīng)給予廣譜抗生素預(yù)防感染。一般多主張自化療開展即長期口服磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(復(fù)方新諾明)每天25mg/kg，每周服3天停4天，預(yù)防卡肺囊蟲肺炎。已有感染癥狀時(shí)應(yīng)送細(xì)菌培養(yǎng)后選用恰當(dāng)?shù)目股?，對消化道真菌病選用制霉菌素(制真菌素)、克霉唑等。接觸水痘給人血丙種球蛋白每天1.3ml/kg，肌注3天或阿糖胞苷(Ara-C)每天30mg/m2肌注3天。對合并水痘或帶狀皰疹患兒應(yīng)停用皮質(zhì)激素，給予阿糖胞苷(Ara-C)每天(100mg/m2)靜滴3～5天或給予阿昔洛韋(無環(huán)鳥苷)治療。
(4)尿酸腎病的防治： ①對白細(xì)胞數(shù)極高的患兒在化療開始前應(yīng)給予“水化”、“堿化”，即：供給充分液量每天2000～3000ml/m2;靜注或口服，以維持尿量每小時(shí)>100ml/m2。 ②堿化尿液：碳酸氫鈉靜滴或口服，保持尿pH>7.0。
(5)輸血或成分輸血：糾正貧血可輸新鮮血或濃縮紅細(xì)胞，使血紅蛋白達(dá)70～80g/L。血小板過低可輸濃縮血小板，每天可給4～6U(400ml全血中所獲血小板為1U)。最好使血小板維持在30×109/L以上。粒細(xì)胞過低，可考慮輸濃縮白細(xì)胞。因粒細(xì)胞壽命僅數(shù)小時(shí)。療效不確切。目前對此多持否定態(tài)度，認(rèn)為粒細(xì)胞含有白細(xì)胞抗原。受者會(huì)產(chǎn)生抗白細(xì)胞抗體。最好粒細(xì)胞懸液經(jīng)過15Gy射線照射后再用。
2.化學(xué)藥物療法 為白血病的主要療法。
(1)化療的主要原則：聯(lián)合、足量、按型、間歇、長期。 ①聯(lián)合用藥：協(xié)同增效、減少復(fù)發(fā)?？商岣呔徑饴屎烷L期存活率。 ②足量給藥：在誘導(dǎo)治療階段足夠大量的投藥，盡可能多的殺滅白血病細(xì)胞，使骨髓迅速達(dá)到抑制狀態(tài)，對以后減少復(fù)發(fā)極為重要。 ③按型治療：白血病是一組異質(zhì)性疾病，不同類型的白血病在治療方案上有所不同，應(yīng)按型施治。 ④間歇化療：兩療程之間應(yīng)有間歇，以利正常血細(xì)胞再生，并使處于G0期白血病細(xì)胞進(jìn)入增殖循環(huán)，在下次化療中易被殺死。 ⑤長期治療：防止復(fù)發(fā)，提高長期生存率。
(2)化療的基本程序：在長達(dá)數(shù)年的化療中，可歸納為兩大基本程序： ①誘導(dǎo)緩解治療(包括誘導(dǎo)分化治療)：即用幾種不同的藥物聯(lián)合、足量用藥，盡可能多的殺滅白血病細(xì)胞，力爭在較短時(shí)間內(nèi)(一般4周)使病人盡快達(dá)到完全緩解，骨髓原始細(xì)胞降至<0.05。 ②緩解后治療： A.鞏固治療：在確診急性白血病時(shí)，體內(nèi)白血病細(xì)胞數(shù)約為1012，達(dá)到完全緩解時(shí)仍存有108～9。鞏固治療的目的在于繼續(xù)殺滅白血病細(xì)胞，否則極易復(fù)發(fā)。此階段可選用誘導(dǎo)階段未用過的藥物，也可選用與誘導(dǎo)治療相同的方案。仍采用足量聯(lián)合用藥。 B.髓外白血病預(yù)防：由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和睪丸存在血腦屏障和血睪屏障，一般常規(guī)劑量化療不易通過屏障發(fā)揮防治作用，故應(yīng)在治療過程中定期采用大劑量藥物和定期鞘內(nèi)注射藥物來預(yù)防。 C.維持治療：經(jīng)過誘導(dǎo)及鞏固治療后體內(nèi)仍存在白血病細(xì)胞，此階段治療目的在于力爭徹底消滅白血病細(xì)胞，使病人獲得長期緩解，以致治愈。一般采用幾種藥物輪流序貫使用，以防耐藥。 D.強(qiáng)化治療：在維持治療過程中，定期插入較強(qiáng)的化療方案，來提高維持治療的療效。
3.骨髓移植 此療法不僅可提高生存率，而且有可能使白血病根治。
4.小兒急性白血病療效標(biāo)準(zhǔn) 1982年11月，成都全國小兒血液病座談會(huì)制訂。
(1)完全緩解(CR)： ①臨床：無貧血、出血及白血病細(xì)胞浸潤表現(xiàn)。 ②血象：Hb≥90g/L，白細(xì)胞≥4×109/L，分類無幼稚細(xì)胞，血小板≥100×109/L。 ③骨髓象：原+早幼(幼稚)≤5%，紅細(xì)胞系及巨核細(xì)胞系正常。
(2)部分緩解(PR)：以上3項(xiàng)中有1項(xiàng)或2項(xiàng)未達(dá)CR標(biāo)準(zhǔn)，骨髓象中原 早幼(幼稚)細(xì)胞≤20%。
(3)未緩解(NR)：以上3項(xiàng)均未達(dá)到CR標(biāo)準(zhǔn)，骨髓象中原+早幼(幼稚)細(xì)胞>20%，包括無效者。分析療效時(shí)，凡治療不足2個(gè)療程者(急淋為2周，急非淋為4周)不予統(tǒng)計(jì)。完全緩解時(shí)間從治療后CR時(shí)算起。
(4)持續(xù)完全緩解(CCR)：是指經(jīng)治療達(dá)到CR后從未復(fù)發(fā)。
(5)長期存活：自白血病確診之日算起，存活時(shí)間包括無病或帶病生存。 (6)臨床治愈：指停止化學(xué)治療5年或無病生存達(dá)10年者。 5.高危急淋化療
(1)誘導(dǎo)緩解化療(4周)： ①方案1：VDLP 長春新堿(VCR)每次1.5mg/m2，靜注每周1次(第1，8，15，22天)，共4周。潑尼松(Pred)每天60mg/m2，口服，第1～28天。柔紅霉素(DNR)每天20～30mg/m2，靜滴每周1次(第1，8，15，22天)，或連用3天(第1～3天)。門冬酰胺酶(L-ASP)每次6000～1萬U/m2，靜滴或肌注，于第1～15天內(nèi)給10次，或隔天1次共用10次。 ②方案2：CODP 門冬酰胺酶(L-ASP)(即VDLP 環(huán)磷酰胺)。長春新堿(VCR)、潑尼松(Pred)同上。柔紅霉素(DNR)每天30～40mg/m2，靜滴共2天(第1，2天)。環(huán)磷酰胺(CTX)600～1000mg/m2，靜滴第1天。門冬酰胺酶(L-ASP)劑量同方案1，靜滴或肌注，于第15～28天內(nèi)，共給10次。 ③誘導(dǎo)緩解化療注意事項(xiàng)： A.診斷時(shí)外周血白細(xì)胞過高(>100×109/L)，宜先用較緩和化療方案(如VP方案)1周左右。B.若患兒合并嚴(yán)重感染，應(yīng)先用有效抗感染藥物治療數(shù)天，待感染好轉(zhuǎn)再開始化療，或酌情先用較緩和VP方案化療，待感染基本控制后再改用強(qiáng)烈誘導(dǎo)化療方案。 C.門冬酰胺酶(L-ASP)可引起過敏反應(yīng)，用前須作皮膚過敏試驗(yàn)，治療期間要吃低脂肪飲食，防止出血性胰腺炎發(fā)生。 D.要密切觀察血象改變，加強(qiáng)支持療法。 E.應(yīng)在正規(guī)誘導(dǎo)化療后第2，4周作骨穿檢查，如第4周仍未達(dá)到CR，要考慮更換方案。
(2)鞏固治療(4周)：采用CAT方案：環(huán)磷酰胺(CTX)600～1000mg/m2，靜滴第1天。阿糖胞苷(Ara-C)每天75～100mg/m2，分2次肌注，第1～4天及第8～11天。硫鳥嘌呤(6-TG)或巰嘌呤(6-MP)每天75mg/m2口服，第1～21天。
(3)髓外白血病預(yù)防： ①三聯(lián)鞘注：于誘導(dǎo)治療期間每周鞘注1次，鞏固及早期強(qiáng)化治療期間各鞘注1次。鞘注藥物及劑量見表7。 ②HDMTX-CF(大劑量甲氨蝶呤-四氫葉酸)療法：于鞏固治療休息1～3周后，如中性粒細(xì)胞絕對值(ANC)>1.0×109/L，血小板(plt)>100×109/L，尿常規(guī)及肝、腎功能正常者開始治療，每10天為一療程，共3個(gè)療程。每療程甲氨蝶呤(MTX)3.0g/m2，1/6量(不超過500mg/次)作為突擊量在30～60min內(nèi)快速靜脈滴入，余量于12～24h內(nèi)勻速滴入。于突擊量甲氨蝶呤(MTX)滴入后，行三聯(lián)鞘注1次。滴注甲氨蝶呤(MTX)開始后第25～36小時(shí)(即輸完后12h)用四氫葉酸鈣解救，首次60mg/m2，以后24mg/m2，每12小時(shí)1次，共6～8次。為預(yù)防腎毒性，治療期間需“堿化”、“水化”，即治療前后3天口服碳酸氫鈉1g，3次/d，使尿pH>7，必要時(shí)治療當(dāng)天給5%碳酸氫鈉3～5ml/kg，靜點(diǎn)。用大劑量甲氨蝶呤(HDMTX)當(dāng)天及后3天需“水化”(每天2000～3000ml/m2)。大劑量甲氨蝶呤(HDMTX)治療期間同步用VP方案。有大量胸腔積液及腹水者不應(yīng)用大劑量甲氨蝶呤(HDMTX)治療。 ③顱腦放療：用于3歲以上患兒，于CR后6個(gè)月開始。作大劑量甲氨蝶呤(HDMTX)療法后3個(gè)月內(nèi)不進(jìn)行顱腦放療。總劑量18Gy，分15次于3周內(nèi)完成，同時(shí)每周鞘注1次。放療期間口服硫鳥嘌呤(6-TG)(或巰嘌呤)和甲氨蝶呤(MTX)，或用VP方案。
(4)早期強(qiáng)化治療(4周)： ①強(qiáng)化方案1：用VDLP 4周或VDLP 2周，然后繼用替尼泊苷(VM-26，鬼臼噻吩甙) 阿糖胞苷(Ara-C) 2周，具體用法：替尼泊苷(VM-26) 160mg/m2 10%葡萄糖液500ml/m2，靜滴4h，繼給阿糖胞苷(Ara-C)200～300mg/m2靜滴1h，每周1～2次。 ②強(qiáng)化方案2：COAP 2個(gè)療程。VP同上，環(huán)磷酰胺(CTX) 600～800mg/m2靜滴，第1天，阿糖胞苷(Ara-C)每天100mg/m2，分2次肌注，第1～7天。待血象恢復(fù)后再用第2療程。
(5)維持及加強(qiáng)治療： ①維持用藥：硫鳥嘌呤(6-TG)(或硫嘌呤)每天75mg/m2，持續(xù)口服，甲氨蝶呤(MTX)20～40mg/m2，靜注或口服，每周1次，連用4周，休息1周，再用4周后再休息1周，如此反復(fù)循環(huán)，遇強(qiáng)化治療時(shí)暫停。 ②加強(qiáng)治療(又稱小強(qiáng)化)：每隔10～12周用COAP強(qiáng)化1療程，或用VCP 2周(VP 環(huán)磷酰胺)。 ③加強(qiáng)強(qiáng)化治療(又稱大強(qiáng)化)：維持治療期間每年第6個(gè)月用VDP 依托泊苷(VP-16，表鬼臼甲基甙)1個(gè)療程[VP同前，DNR每天20～30mg/m2靜滴，連用2～3天，依托泊苷(VP-16)每天100～150mg/m2靜滴，連用2～3天]。每年第12個(gè)月用替尼泊苷(VM-26)或依托泊苷(VP-16) 阿糖胞苷(Ara-C)1個(gè)療程(同早期強(qiáng)化方案)。為預(yù)防DNR心臟毒性發(fā)生，DNR累積量不超過360～450mg/m2。 ④維持治療期間三聯(lián)鞘注，每3個(gè)月1次。 ⑤總療程：維持治療至持續(xù)完全緩解(CCR)3.5～4年可停藥觀察。
6.標(biāo)危急淋化療
(1)誘導(dǎo)緩解方案：同高危急淋。
(2)鞏固治療方案：同高危急淋。
(3)髓外白血病預(yù)防：三聯(lián)鞘注及HDMTX-CF(大劑量甲氨蝶呤-四氫葉酸)療法同高危急淋。對標(biāo)危急淋可不用顱腦放療，而采用定期重復(fù)HDMTX-CF(大劑量甲氨蝶呤-四氫葉酸)療法。如有條件也可酌情行顱腦放療，總劑量18Gy。
(4)早期強(qiáng)化治療：同高危急淋。
(5)維持治療：硫鳥嘌呤(6-TG)、甲氨蝶呤(MTX)用法同高危急淋。每4周用VP加強(qiáng)1周或每隔10周用VCP或VDP加強(qiáng)2周。未做顱腦放療者每半年重復(fù)HDMTX-CF(大劑量甲氨蝶呤-四氫葉酸)療法1～2次，已行顱腦放療者每半年用COAP方案強(qiáng)化1次，總療程維持CCR 3～3.5年，然后停藥觀察。
7.國外方案 現(xiàn)介紹當(dāng)前國外治療小兒急淋的幾個(gè)方案供參考：
(1)德國BFM協(xié)作組的BFM 76/79方案：其特點(diǎn)是在誘導(dǎo)鞏固治療后進(jìn)行維持治療(中間維持)6周，然后進(jìn)行7周的強(qiáng)化治療，可將白血病細(xì)胞再次殺到更低水平。德國5年EFS達(dá)68%～70%。美國5年EFS達(dá)73%，小于10歲患兒達(dá)77%。方案簡介如下： ①誘導(dǎo)緩解治療(4周)：長春新堿(VCR)：1.5mg/m2(最大2mg)，靜注，每周1次，用4周。潑尼松(Pred)：每天60mg/m2分次口服，連用28天。門冬酰胺酶(L-ASP)6000U/m2，肌注，每周3次，用9次。柔紅霉素(DNR)25mg/m2，靜滴，每周1次，用4周。甲氨蝶呤(MTX)鞘注，第1，14，28天(1歲8mg、2歲10mg，≥3歲12mg)。 ②鞏固治療(4周)：環(huán)磷酰胺(CTX)1000mg/m2，靜滴，第0，14天。阿糖胞苷(Ara-C)75mg/m2，分2次，每12小時(shí)1次，靜滴或肌注。第1～4，8～11，15～18，22～25天。 6MP 60mg/(m2·d)，口服。連用28天。甲氨蝶呤(MTX)，鞘注，每周1次，用4次(劑量同誘導(dǎo)方案)。此階段如行頭顱照射，前2周分10次進(jìn)行，總量18Gy。 ③中間維持治療(6周)：甲氨蝶呤(MTX)15mg/m2，口服或肌注，每周1次，用4周。巰嘌呤(6-MP)每天60mg/m2，口服連用4周。休2周。 ④再強(qiáng)化治療(7周)：長春新堿(VCR)：1.5mg/m2，靜注，每周1次，用3周。 ADM：25mg/m2，靜點(diǎn)，每周1次。用3周。門冬酰胺酶(L-ASP)每天6000U/m2，肌注，每周3次，用6次。地塞米松(DEX)每天10mg/m2，口服，連用21天。甲氨蝶呤(MTX)：鞘注，第0天(用于鞏固階段未行頭顱放療者)。休1周。環(huán)磷酰胺(CTX)：1000mg/m2，靜滴，第29天。阿糖胞苷(Ara-C)：75mg/m-2，分2次，每12小時(shí)1次，肌注，第29～32天，36～39天。硫鳥嘌呤(6-TG)：60mg/m2，口服，第28～41天。甲氨蝶呤(MTX)鞘注，第29，36天。 ⑤維持治療：甲氨蝶呤(MTX)：20mg/m2，口服或靜注，每周1次，用4周。巰嘌呤(6-MP)：每天75mg/m2，口服，連用4周。長春新堿(VCR)：1.5mg/m2，靜注，4周1次。潑尼松(Pred)：每天40mg/m2，口服，連用5天。未行頭顱放療者每12周甲氨蝶呤(MTX)鞘注1次。治療時(shí)間，自維持治療開始，男孩3年，女孩2年。
(2)美國CCSG協(xié)作組的CCG-192P方案：其特點(diǎn)是鞏固治療采用4種藥物聯(lián)合使用;維持治療階段的治療與標(biāo)準(zhǔn)維持治療(硫鳥嘌呤 甲氨蝶呤)不同，用數(shù)種藥物組成4個(gè)組合，輪回交替使用，治療強(qiáng)度大于標(biāo)準(zhǔn)治療。用此方案治療高危急淋CR率為96%，4年EFS為67%，而對照組僅為60%。方案簡介如下： ①誘導(dǎo)緩解治療(28天)：環(huán)磷酰胺(CTX)：1200mg，第0天。潑尼松(Pred)：每天60mg/m2，第1～28天。長春新堿(VCR)：1.5mg/m2(最大量2mg)，第1，8，15，22，29天。柔紅霉素(DNR)60mg/m2，第2，3天。門冬酰胺酶(L-ASP) 6000U/m2，每周3次，用6次。阿糖胞苷(Ara-C)：鞘注，第0天(1歲20mg;1～2歲30mg;2～3歲50mg;>3歲70mg)。甲氨蝶呤(MTX)：鞘注，第15，29天(1歲6mg;1～2歲8mg;2～3歲10mg;>3歲12mg)。 ②鞏固治療(31天)：阿糖胞苷(Ara-C)每天150mg/m2，第0～7天。硫鳥嘌呤(6-TG)每天75mg/m2，第0～7天。潑尼松(Pred)：減量至0，第0～14天。門冬酰胺酶(L-ASP)：每天6000U/m2，第8～19天(12次)。甲氨蝶呤(MTX)：每天10mg/m2，第20～24天。甲氨蝶呤(MTX)：鞘注，第7，14，21，31天。放療：第0～14天，預(yù)防量18Gy(1.8Gy×10次);CNSL治療，頭顱24Gy(2Gy連用12天)，脊髓6Gy(2Gy連用3天)。 ③維持治療：56天1個(gè)療程，下列A、B、C、D 4個(gè)周期循環(huán)順序使用。治療時(shí)間自診斷算起36個(gè)月。 A.硫鳥嘌呤(6-TG)每天300mg/m2，第0～3天;環(huán)磷酰胺(CTX)：1200mg/m2，第4天(第1療程用600mg)。 B.長春新堿(VCR)：1.5mg/m2 (最大量2mg)，第11，18，25天;潑尼松(Pred)：每天180mg/m2，第11～17天(不停減)。 C.甲氨蝶呤(MTX)：150mg/m2，靜滴4h，第25天，每療程增加50mg/m2，達(dá)到最大耐受量后不再增加。 D.ADM：15mg/m2，第39，40天[累積量達(dá)500mg/m2或心功能異常時(shí)不用ADM，換用放線菌素D(actinomycin D)750μg/m2，靜注，第40天];阿糖胞苷(Ara-C)：每次40mg/m2，每12小時(shí)1次，第41～43天;6TG：每次35mg/m2，每12小時(shí)1次，第41～43天;甲氨蝶呤(MTX)：鞘注，第56天。注意事項(xiàng)：A、B、C、D每周開始前，應(yīng)當(dāng)中性粒細(xì)胞>1.0×109/L，血小板>100×109/L。如前一周期使后一周期推遲(因血象達(dá)不到上述要求而等待)，則在下一個(gè)56天的療程中，將前一周期用藥量減去20%。如A使B推遲，則下一療程的A應(yīng)減量20%。
3.MSKNY-Ⅱ方案(NY-Ⅱ)：紐約-Ⅱ方案特點(diǎn)是鞏固治療加入大劑量阿糖胞苷(Ara-C)及較大劑量的門冬酰胺酶(L-ASP)及甲氨蝶呤(MTX)。此方案維持治療與CCG-192P方案相似。報(bào)告44例中，高危急淋患兒，估計(jì)4年EFS達(dá)86%，方案簡介如下：
(1)誘導(dǎo)治療(28天)：柔紅霉素(DNR)：每天60mg/m2，靜滴，第0，1天。環(huán)磷酰胺(CTX)：1200mg/m2，靜滴，第2天。長春新堿(VCR)：1.5mg/m2，靜推，第2，9，16，23天。潑尼松(Pred)：每天60mg/m2，口服，第2～23天(其中包括減量9天)。門冬酰胺酶(L-ASP)：每天6000U/m2，肌注，第4天開始，每周1，3，5用。阿糖胞苷(Ara-C)：鞘注，第0天(劑量同CCG-192P方案)。甲氨蝶呤(MTX)：鞘注，第15，22天(劑量同CCG-192P方案)。有CNSL患兒，甲氨蝶呤(MTX)鞘注，第8天;并于維持期進(jìn)行脊髓放療。
(2)鞏固治療(28天)：阿糖胞苷(Ara-C)：3000mg/m2，靜滴3h以上，第1，2，8，9天。門冬酰胺酶(L-ASP)：每天6000U/m2，肌注，每周1，3，5用。甲氨蝶呤(MTX)：150mg/m2，靜滴4h以上，第4天。甲氨蝶呤(MTX)：200mg/m2，靜滴4h以上，第11天。長春新堿(VCR)：1.5mg/m2，靜注，第12，19天。潑尼松(Pred)：每天180mg/m2，口服，第12～19天。 ③維持Ⅰ期(60天)：巰嘌呤(6-MP)：每天300mg/m2，口服，第0～3天。環(huán)磷酰胺(CTX)：600mg/m2，靜滴，第4天。門冬酰胺酶(L-ASP)每天2.5萬U/m2，第4天開始，每周1次，共用9次(9周)。長春新堿(VCR)：1.5mg/m2，靜推，第11，18，25天。潑尼松(Pred)：180mg/m2，口服，第18～25天。甲氨蝶呤(MTX)：150mg/m2，靜滴4h以上;第25天。柔紅霉素(DNR)：每天20mg/m2，靜滴，第40，41天。阿糖胞苷(Ara-C)：每天100mg/m2，靜滴，72h以上，第42，43，44天。硫鳥嘌呤(6-TG)：每次40mg/m2，口服，每12小時(shí)1次，第42，43，44天(共6次)。頭顱放療(18Gy)，分次(1.8Gy連用10天)，第0～12天(HR-ALL或伴CNSL患兒)。甲氨蝶呤(MTX)：鞘注，第0，7，15，22天。潑尼松(Pred)：每天15mg/m2，口服，第0～12天(用于頭顱放療患兒)。 ④維持治療：巰嘌呤(6-MP)：每天300mg/m2，口服，第0～3天。環(huán)磷酰胺(CTX)：1200mg/m2，靜滴，第4天。長春新堿(VCR)：1.5mg/m2，靜推，第11，18，25天。潑尼松(Pred)：每天180mg/m2，口服，第18～25天。甲氨蝶呤(MTX)：200mg/m2，靜滴4h，第25天(每療程增加50mg/m2至出現(xiàn)毒性反應(yīng)，如黏膜炎、ANC<0.5×109/L等)。柔紅霉素(DNR)：每天20mg/m2，靜滴，第40，41天(累積量達(dá)到500mg/m2或心功能異常時(shí)，改用放射菌素D 750μg/m2靜滴，第40天)。阿糖胞苷(Ara-C)：每天100mg/m2，靜滴72h，第42，43，44天。硫鳥嘌呤(6-TG)每次40mg/m2，口服，每12小時(shí)1次，第42，43，44天。伴CNSL患兒，維持治療開始行脊髓放療12Gy。
(4)TSⅪ方案(美國St.Jude兒童醫(yī)院制定)：其特點(diǎn)是維持治療用較強(qiáng)烈的方案，藥物選擇有阿糖胞苷(Ara-C)、替尼泊苷(VM-26)及依托泊苷(VP-16)等。1984～1988年報(bào)告358例患兒，統(tǒng)計(jì)4年EFS為73%。其中高危為69%，低危為81%。方案簡介如下： ①誘導(dǎo)治療(28天)：潑尼松(Pred)：每天40mg/m2，口服，第1～29天。長春新堿(VCR)：1.5mg/m2，靜推，第1，8，15，22天。柔紅霉素(DNR)：25mg/m2，靜滴，第2，8，15天。門冬酰胺酶(L-ASP)：每天1萬U/m2，第3，4，6，8，10，12，15，17，19天(9次)。 ②鞏固治療：替尼泊苷(VM-26)：200mg/m2，靜滴，第22，25，29天。阿糖胞苷(Ara-C) 300mg/m2，靜滴，第22，25，29天。三聯(lián)鞘注，第2，22，43天。大劑量甲氨蝶呤(HDMTX)：2g/m2，靜滴，第44，45天(用CF解救)。 ③維持治療(120周)： A.巰嘌呤(6-MP)每天75mg/m2，口服，第1，2，3周;甲氨蝶呤(MTX)每次40mg/m2，每周1次，口服，第1，2，3周;VP方案，第4周。 B.依托泊苷(VP-16)300mg/m2，靜滴，每周1次，第1周;環(huán)磷酰胺(CTX)：300mg/m2，靜滴，每周1次，第1周;巰嘌呤(6-MP) 甲氨蝶呤(MTX) (同A)，第2，3，4周;替尼泊苷(VM-26)：150mg/m2，靜滴，每周1次，第5周;阿糖胞苷(Ara-C)：300mg/m2，每周1次靜滴，第5周;VP方案，第6周。 A和B輪回使用。A和B開始前ANC應(yīng)>1.0×109/L，Plt>100×109/L，如沒有達(dá)到則休息等待。
8.復(fù)發(fā)及難治性急淋的治療 緩解期的骨髓或血液中又出現(xiàn)白血病細(xì)胞[骨髓中原幼淋巴細(xì)胞>25%～30%和(或)外周血原幼細(xì)胞>5%]稱為血液學(xué)復(fù)發(fā)。小兒急淋復(fù)發(fā)的最常見部位是骨髓，第2，3位是CNS及睪丸。凡復(fù)發(fā)或初治急淋用正規(guī)誘導(dǎo)方案治療6周達(dá)不到CR稱為難治性急淋。
(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNSL)：一旦發(fā)生CNSL應(yīng)立即三聯(lián)鞘注，隔天1次。腦脊液正常后改為每周2次，再至每周1次逐漸過渡到幾周1次。鞘注治療能較快地使腦脊液中的白血病細(xì)胞消失，但較易復(fù)發(fā)，必須盡早做顱腦放療以求徹底治療。如骨髓象仍在緩解中，也應(yīng)同時(shí)重新進(jìn)行全身誘導(dǎo)治療。
(2)睪丸白血?。捍髣┝考装钡?HDMTX)對睪白有一定預(yù)防作用。一旦發(fā)生睪白應(yīng)做雙側(cè)睪丸放療，劑量為1.8～2.4Gy，或手術(shù)切除。同時(shí)也應(yīng)開始全身誘導(dǎo)治療。病人喪失生殖功能及性征，青春期后須用雄性激素替代治療。
(3)血液學(xué)復(fù)發(fā)： ①停藥后復(fù)發(fā)者可用原誘導(dǎo)方案重新誘導(dǎo)。 ②治療過程中復(fù)發(fā)者，可用原有效藥物加大劑量治療。 ③換用新藥聯(lián)合治療： A.伊達(dá)比星(IDR，去甲氧柔紅霉素) 阿糖胞苷(Ara-C)：IDR每天12mg/m2，可連用3天，也可每周1次。阿糖胞苷(Ara-C)每天100mg/m2連用7天，或在VDLP、CODP、VADP方案中代替柔紅霉素(DNR)或ADM。 B.異磷酰胺(ISC) 依托泊苷(或替尼泊苷)聯(lián)合。 C.替尼泊苷(VM-26) 阿糖胞苷(Ara-C)聯(lián)合：替尼泊苷(VM-26)每天160～200mg/m2，每周連用2天;阿糖胞苷(Ara-C)每天200～300mg/m2，分2次靜滴，每周連用2天。 D.大劑量阿糖胞苷(HD-Ara-C) 伊達(dá)比星(IDR)方案：阿糖胞苷(Ara-C)每天2g/m2，靜滴，持續(xù)3h，分2次，每12小時(shí)1次，第1～3天;伊達(dá)比星(IDR)每天12mg/m2，靜滴，第1～3天。 E.甲氨蝶呤(MTX) 門冬酰胺酶(L-ASP)方案：甲氨蝶呤(MTX)用藥后24h給門冬酰胺酶(L-ASP)兩藥有協(xié)同作用，且可減少甲氨蝶呤(MTX)對正常細(xì)胞的抗代謝作用。此方案的甲氨蝶呤(MTX)用量可在常規(guī)劑量和中劑量之間選用，不用四氫葉酸(CF)解救。如甲氨蝶呤(MTX)可100mg/m2開始，以后每次劑量遞增25～50mg/m2，以不出現(xiàn)毒性的最大耐受劑量，一般52～450mg/m2。對此方案進(jìn)行改良可用大劑量甲氨蝶呤(HDMTX)并加四氫葉酸(CF)解救，也可用長春新堿(VCR) 甲氨蝶呤(MTX) 門冬酰胺酶(L-ASP)。本法誘導(dǎo)緩解率達(dá)60%左右，但CR后維持時(shí)間較短。 F.阿柔比星(Acl) 依托泊苷(VP-16)方案：阿柔比星(Acl，阿克拉霉素)每天60mg/m2，連用5天。依托泊苷(VP-16)每天100mg/m2，連用5天。 G.阿柔比星(Acl) 阿糖胞苷(Ara-C) 潑尼松(Pred)方案：阿柔比星(Acl)每天120mg/m2，連用7天;阿糖胞苷(Ara-C)每天100mg/m2，連用7天;潑尼松(Pred)40mg/m2，連用7天。 H.此外，以上介紹的NY-Ⅱ方案、TSⅪ方案及CCG-192P方案也可作為復(fù)發(fā)急淋的治療選擇。 I.BMT：由于復(fù)發(fā)或難治性急淋預(yù)后較差，長期存活率較低，可爭取在第2次CR后作BMT。
9.急性非淋巴細(xì)胞白血病化療
(1)誘導(dǎo)緩解： ①方案1：DA方案：柔紅霉素(DNR)每天30～40mg/m2，靜滴，第1～3天。阿糖胞苷(Ara-C)每天150～200mg/m2，分2次靜滴或肌注，第1～7天。一般用2個(gè)療程，療程間歇2～3周。 ②方案2：HA方案：高三尖杉酯堿(H)每天4～6mg/m2靜滴，第1～9天。阿糖胞苷(Ara-C)：同DA方案。一般用2個(gè)療程，療程間歇2～3周。 ③方案3：DA 依托泊苷(VP-16)方案：柔紅霉素(DNR)每天20mg/m2，靜滴，第1～4及15～18天。阿糖胞苷(Ara-C)每天150mg/m2，分2次肌注，第1～4及15～18天。依托泊苷(VP-16)每天100～150mg/m2，靜滴，第1～4及15～18天。連用2個(gè)療程。 2.緩解后治療 ①鞏固治療：大劑量阿糖胞苷(Ara-C)與DA、HA及DA 依托泊苷(VP-16)三個(gè)方案交替治療半年，共6個(gè)療程，每療程28天。具體方法如下：第1，3，5療程用大劑量阿糖胞苷(HD-Ara-C)，方案有2種： A.大劑量阿糖胞苷(HD-Ara-C) 門冬酰胺酶(L-ASP)療法：每次阿糖胞苷(Ara-C)1～2g/m2，每12小時(shí)1次，共8次，靜滴，第1，2，8，9天，每4次阿糖胞苷(Ara-C)的第1次用藥開始后42h給門冬酰胺酶(L-ASP) 600U/m2，靜滴(第2，9天)。 B.依托泊苷(VP-16) 大劑量阿糖胞苷(HD-Ara-C)療法：先給依托泊苷(VP-16)每天100mg/m2，靜滴，第1～3天，之后用阿糖胞苷(Ara-C)每次1～2g/m2，每12小時(shí)1次，共6次，第4，5，6天。第2，4，6療程分別用HA、DA、EA方案。 EA方案：依托泊苷(VP-16)每天100mg/m2，靜滴，第1，2，3天。阿糖胞苷(Ara-C)：每天100～150mg/m2，第1～7天。完成鞏固治療后可停藥觀察，亦可進(jìn)入下述維持治療。 ②維持治療：選用COAP、HA、EA、AT(阿糖胞苷 硫鳥嘌呤)中的3個(gè)方案，定期序貫治療，至CCR達(dá)2～2.5年停藥觀察，第1年每2個(gè)月1療程，第2年每3個(gè)月1療程。 ③CNSL預(yù)防：三聯(lián)鞘注，誘導(dǎo)緩解期2周1次，共4次，緩解后鞏固治療中每2，4，6療程各鞘注1次，維持治療期間每3～6個(gè)月1次。M4、M5可加顱腦放療，方法同急淋。 M3型化療方案：誘導(dǎo)緩解可用ATRA(維A酸)每天30～60mg/m2，分次口服直至完全緩解，然后用ATRA與COAP或DA、HA方案交替治療。也可用ANLL方案。至CCR 2～2.5年停藥、預(yù)防CNSL與其他ANLL相同。
10.復(fù)發(fā)與難治性急非淋的治療
(1)大劑量阿糖胞苷(HD-Ara-C) IDA方案(同難治性急淋)。
(2)中劑量阿糖胞苷(Ara-C) AMSA方案：阿糖胞苷(Ara-C)每天1g/m2，靜滴(多于1h)分2次，每12小時(shí)1次，第1～5天。安吖定(AMSA，胺苯吖啶)每天150mg/m2，靜滴(多于1h)，第1～3天。
(3)大劑量阿糖胞苷(HD-Ara-C) 米托蓖醌(MIT)方案：阿糖胞苷(Ara-C)每天1～3g/m2，靜滴，每12小時(shí)1次，第1，2，8，9天。米托蓖醌(MIT)每天10mg/m2，靜滴，第3，4，10，11天。
(4)阿柔比星(Acl) 阿糖胞苷(Ara-C)方案：阿柔比星(Acl)每天20mg/m2，靜滴，第1～7天。阿糖胞苷(Ara-C)：每天100mg/m2，靜滴，分2次，每12小時(shí)1次，第1～7天。
(5)米托蓖醌(MIT) 依托泊苷(VP-16)方案：米托蓖醌(MIT)每天10mg/m2，靜滴30min，連用5天。依托泊苷(VP-16)每天100mg/m2，靜滴30min，米托蓖醌(MIT)用后12h給，連用5天。此外，還可用大劑量阿糖胞苷(HD-Ara-C) 依托泊苷(VP-16)，AMSA 依托泊苷(VP-16)等聯(lián)合。
(二)預(yù)后
1.關(guān)于兒童ALL 兒童ALL的長期無事件生存率和治愈率，在過去的30年中取得了顯著的穩(wěn)定增長，總體來說這應(yīng)歸功于臨床上越來越準(zhǔn)確的危險(xiǎn)度或預(yù)后因素評(píng)估以及早期強(qiáng)化療的使用。就我國的國情而言，全國各地的經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度(病家經(jīng)濟(jì)承受能力)，醫(yī)療裝備情況和檢驗(yàn)、治療水平還存在很大差距，如何立足本地條件盡力使那些本可治好的病兒都能獲得滿意的療效這是我們臨床醫(yī)師值得深思的問題。小兒ALL的治療中下面幾點(diǎn)尤其值得重視：
(1)在原有準(zhǔn)確分型的基礎(chǔ)上，認(rèn)真提高臨床危險(xiǎn)度和預(yù)后因素評(píng)估水平：這是涉及到檢驗(yàn)水平和臨床水平的問題，因此應(yīng)該一邊在形態(tài)、免疫分型和細(xì)胞遺傳學(xué)上下功夫，實(shí)際上現(xiàn)在要求的指標(biāo)已較局限，一邊細(xì)致查體和認(rèn)真觀察潑尼松反應(yīng)，結(jié)合臨床和實(shí)驗(yàn)室資料認(rèn)真分析后就會(huì)得出正確結(jié)論，選擇最適合的治療方案。
(2)在系統(tǒng)化療基礎(chǔ)上：①強(qiáng)調(diào)早期強(qiáng)烈化療;②重視庇護(hù)所治療;③進(jìn)行再誘導(dǎo)治療。實(shí)際上國內(nèi)外優(yōu)秀的方案基本上都將這些融合進(jìn)去了，但是側(cè)重點(diǎn)有所不同。以早期強(qiáng)化療而論，過去主要重視誘導(dǎo)治療期，但是初治病人治療前白血病細(xì)胞負(fù)荷大，機(jī)體狀態(tài)差，能承受的化療的強(qiáng)度有限，過強(qiáng)的治療反而導(dǎo)致嚴(yán)重的感染、出血而使治療方案不能順利執(zhí)行，甚或造成病人死亡。Bishop指出取得完全緩解后的病人，其骨髓含有正常比例的造血前體細(xì)胞，病人的一般狀態(tài)較好，適于強(qiáng)烈化療。我們曾對10例兒童急白(ALL 6例，ANLL 4例)病人，在鞏固期使用IDA Ara-C構(gòu)成的強(qiáng)烈化療，結(jié)果治療經(jīng)過順利，病兒長期生存率高，取得良好療效。不少臨床醫(yī)師都感覺到，近年來國外優(yōu)秀方案誘導(dǎo)治療強(qiáng)度反不及80年代強(qiáng)了，然而鞏固和早期強(qiáng)化治療卻得到了加強(qiáng)。以本文列舉的ALL-BFM95方案為例，誘導(dǎo)緩解治療與中危組相同，接下來的6組治療卻相當(dāng)強(qiáng)烈，可能是這種指導(dǎo)思想的反映。 ALL-BFM86方案總結(jié)報(bào)告指出，其他治療相同但未給予再誘導(dǎo)的110例SR組病人6年EFS僅為58%±5%，而另外給予再誘導(dǎo)治療的175例則6年EFS達(dá)87%±3%，突出地強(qiáng)調(diào)了再誘導(dǎo)的重要性。
(3)恰當(dāng)控制化療強(qiáng)度和給予支持治療：病人機(jī)體狀態(tài)是不一樣的，臨床醫(yī)師要較準(zhǔn)確地了解病人情況，根據(jù)分型分組的需要恰當(dāng)?shù)剡M(jìn)行強(qiáng)烈化療，既達(dá)到最大程度清除白血病細(xì)胞的效果，又能使病人機(jī)體經(jīng)受得住，這是十分重要的。為了幫助病人渡過困難時(shí)期，適當(dāng)?shù)闹С种委熞彩潜匾摹?br /> 2.關(guān)于兒童ANLL 兒童ANLL的長期生存和治愈率很低，尤其是M0.M4.M5型，目前多數(shù)人主張用HD/MD、Ara-C做鞏固期強(qiáng)烈化療，因此清潔的病房或?qū)恿魇遥‘?dāng)?shù)闹С职浯碳ひ蜃拥氖褂玫榷际潜匾?，臨床醫(yī)師掌握足夠的化療強(qiáng)度和病人能夠耐受之間的平衡。ANLL CR和鞏固后，如有條件仍宜作異基因骨髓移植。現(xiàn)代白血病的化療已有100余年歷史，但真正取得迅速進(jìn)展的還是20世紀(jì)70年代以后的事。這一方面是由于基礎(chǔ)相關(guān)學(xué)科的研究進(jìn)展，使我們對白血病的本質(zhì)有了更為深刻的認(rèn)識(shí);另一方面則是由于骨髓移植辦法的成功，強(qiáng)烈化療經(jīng)驗(yàn)的積累，新的有效藥物的不斷出現(xiàn)，促使臨床上獲得了巨大的進(jìn)步。相信依靠相輔相成的基礎(chǔ)與臨床研究進(jìn)展，兒童ALL的徹底解決已為期不遠(yuǎn)，兒童ANLL亦必將取得迅速的進(jìn)展。雖然我們現(xiàn)在對兒童急性白血病的本質(zhì)認(rèn)識(shí)都是相似的，甚至連使用的治療方案都基本相似，但是療效卻相去甚遠(yuǎn)。例如ALL-BFM86方案總的6年EFS已達(dá)72%±2%，St.Jud兒童研究醫(yī)院兒童ALL總體5年EFS已達(dá)81%±8%，國內(nèi)各家醫(yī)院的療效也相去甚遠(yuǎn)?，F(xiàn)看來要進(jìn)一步提高我國小兒急性白血病的療效，必須建立一支高素質(zhì)的小兒血液病臨床醫(yī)師和血液病檢驗(yàn)隊(duì)伍，其次才是必要的裝備，只要我們認(rèn)真努力去做，認(rèn)真去趕，相信我國兒童急白治療事業(yè)會(huì)迅速進(jìn)步!幸而我國的兒童血液病醫(yī)師已經(jīng)開始聯(lián)合起來，進(jìn)行全國性的大協(xié)作，小兒ALL的全國協(xié)作網(wǎng)已開始運(yùn)行，并取得了美國兒童癌癥協(xié)作組(CCG)的支持，協(xié)作網(wǎng)的成熟和擴(kuò)大又會(huì)促進(jìn)小兒急白的治療事業(yè)。 新的療法在不斷出現(xiàn)，如外周血造血干細(xì)胞移植、臍血干細(xì)胞移植、基因治療等，雖然有些現(xiàn)在還不夠成熟，但是這些療法的前景卻是廣闊的，隨著新世紀(jì)的到來，還會(huì)有更多的藥物出現(xiàn)，更有效的療法出現(xiàn)，這些因素的綜合結(jié)果，必將最終根治急性白血病。