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老年人急腹癥別名:老年急腹癥

(一)治療
1.內(nèi)科一般治療 立即開(kāi)辟靜脈通道,輸液,維持水電解質(zhì)平衡,對(duì)腹痛劇烈者,忌用鎮(zhèn)痛劑,以免掩蓋癥狀,可選用解痙藥,如阿托品、顛茄、山莨菪堿等,高熱的病人,除根據(jù)病因選擇抗生素外,可采取物理降溫辦法(如乙醇浴、頭部冰敷、冬眠)或解熱劑應(yīng)用,疑為外科急腹癥者應(yīng)急請(qǐng)外科會(huì)診。
對(duì)各種原因所致休克的病人,尤其是感染性休克病人,由于發(fā)病的病因、病理、年齡和全身?xiàng)l件不同,常須緊急處理采取綜合性治療措施,對(duì)常見(jiàn)的膽源性休克,腸源性休克、胰源性休克等都應(yīng)及時(shí)清除壞死組織,充分引流,消除感染灶,除去病因,才能徹底抗休克。
外科細(xì)菌感染與病灶部位有關(guān),腹部感染主要為大腸埃希菌、克雷白菌、變形桿菌、假單胞菌和厭氧菌。如脆弱類桿菌、腸球菌等,一般先選用頭孢菌素,以及氨基苷類抗生素,如慶大霉素、阿米卡星(丁胺卡那霉素)等。再加用抗厭氧菌的藥物如甲硝唑注射液。用藥原則應(yīng)以大量、聯(lián)合用藥,(二聯(lián)或三聯(lián))。如頭孢美唑(先鋒美他醇)2g,1次/6h靜滴,加慶大霉素24萬(wàn)U,1次/d,靜滴,再加上0.5%甲硝唑100ml,每8小時(shí) 1次靜滴。有條件同時(shí)做病灶分泌物、血液的普通培養(yǎng)和厭氧菌培養(yǎng),以及抗生素的敏感實(shí)驗(yàn),根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素種類和劑量。如疑為革蘭陰性菌感染的膿毒病,可用大劑量芐星青霉素、苯唑西林、氯唑西林(鄰氯青霉素)、慶大霉素或妥布霉素,或者頭孢菌素加氨基苷類抗生素等。
感染性休克的基本病理變化的兩個(gè)階段有高排低阻型和低排高阻型,前者血壓雖降低,但血容量丟失不多,外周血管阻力下降,毛細(xì)血管灌注尚好,肢體暖,稱暖休克。后者毛細(xì)血管壁通透性增加,血液內(nèi)液體成分漏出到組織間隙,血容量減少,血壓急劇下降,外周血管阻力增加,毛細(xì)血管灌注減少,心搏出量減低,肢體發(fā)涼,稱冷休克。擴(kuò)容應(yīng)先快后慢,頭2h內(nèi)補(bǔ)入足夠的液體,以迅速補(bǔ)充有效血容量,提高心搏出量,以解除小血管痙攣,阻止休克進(jìn)一步發(fā)展。一般在2h內(nèi)補(bǔ)充1500~2500ml的平衡鹽液,在四肢轉(zhuǎn)暖,維持尿量>50ml/h,尿比重<1.020,補(bǔ)液速度可維持不變。補(bǔ)液種類先用晶體,適當(dāng)輸入膠體,如血液濃縮,膠體可用羥乙基淀粉(706代血漿)。低分子右旋糖酐以解聚和改善微循環(huán)功能,如長(zhǎng)期發(fā)熱、貧血,則應(yīng)輸入新鮮全血和血漿。如輸液后血壓很快上升,可不急于用激素。但如為冷休克,對(duì)擴(kuò)容效果不佳,可短期、大量應(yīng)用激素。如地塞米松20~40mg,或氫化可的松100~300mg緩慢靜脈注射,必要時(shí)可重復(fù)應(yīng)用1次,但用量可減半,一般不超過(guò)3天。缺點(diǎn)是可抑制機(jī)體免疫功能和產(chǎn)生應(yīng)激性潰瘍。對(duì)暖休克經(jīng)過(guò)擴(kuò)容后血壓迅速恢復(fù),可不用血管活性藥物。但休克發(fā)展為低排高阻型,由于微循環(huán)淤滯,需要解除血管進(jìn)出通路的痙攣,以增加組織灌注量,以恢復(fù)組織血液供應(yīng)和代償。可用多巴胺以興奮α和β受體,因多巴胺有選擇性地對(duì)皮膚、肌肉小動(dòng)脈輕度收縮作用,對(duì)內(nèi)臟重要器官血管有擴(kuò)張作用,特別對(duì)腎血管有擴(kuò)張作用。一般多巴胺劑量為100~200mg加間羥胺20~40mg于5%葡萄糖水500ml中靜滴,每分鐘20~30滴,收縮壓維持在12kPa即可。應(yīng)用山莨菪堿,具有抗腎上腺能及5-羥色胺作用,能解除血管及平滑肌痙攣,疏通微循環(huán)。其用量為5~10mg,根據(jù)病情,每10~30分鐘1次,總量不超過(guò)30mg。糾正酸中毒。如pH<7.3,補(bǔ)充5%碳酸氫鈉100~200ml,對(duì)重度休克病人每天可用300~400ml,維持pH在7.3以上。用量過(guò)大要防止堿中毒和鈉潴留。
感染性休克救治全過(guò)程中,都要注意保護(hù)和防止各重要器官的衰竭。如擴(kuò)容后血壓不升,肺動(dòng)脈楔壓>2.40kPa或有心功能不全者,可用毛花苷C(毛花甙)0.2~0.4mg靜滴。并限制輸液速度和液量,必要時(shí)加用多巴胺和酚妥拉明。如有肺水腫,可用嗎啡5mg,肌注;或呋塞米40~100mg,靜注。感染性休克都應(yīng)給予氧氣吸入。休克時(shí)發(fā)現(xiàn)廣泛出血傾向,應(yīng)考慮DIC,應(yīng)及時(shí)給肝素治療。
2.外科手術(shù)治療 一般情況下,危重病人,應(yīng)先行支持治療,伺機(jī)處理,要盡可能糾正脫水、酸中毒和休克,全身情況得到適當(dāng)改善后,爭(zhēng)取早期手術(shù)治療。若腹部局部情況得不到及時(shí)治療,全身情況(如休克)又無(wú)法改善甚至惡化時(shí),則應(yīng)在積極進(jìn)行全身治療、抗休克等急救措施同時(shí),立即進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)治療的指征有:
①具有“外科急腹癥的特點(diǎn)”;
②腹部損傷疑有或確有內(nèi)臟損傷者;
③凡急腹癥經(jīng)非手術(shù)治療6~24h無(wú)效或惡化者;
④胃腸道梗阻伴有嵌頓、扭轉(zhuǎn)、壞死、破裂、穿孔;
⑤膽道系統(tǒng)疾病伴有損傷、破裂、穿孔、壞疽、出血、膽汁性腹膜炎;
⑥胃腸道頑固性潰瘍、血管瘤、損傷破裂、或血管實(shí)質(zhì)性臟器(腹內(nèi)血管、肝、脾、腎、胰等)損傷破裂;
⑦腹內(nèi)臟器炎癥出現(xiàn)梗阻、出血、壞疽、穿孔或膿腫形成者。
手術(shù)的原則應(yīng)是
①解除病因,清除腹內(nèi)異物,吸出腹內(nèi)滲液,必要時(shí)引流。先處理腹腔病變,次處理腹膜的病變。
②先止血,次為阻止胃腸內(nèi)容物外溢,后為解除梗阻和清除炎癥病灶。
③空腔臟器處理時(shí),應(yīng)先處理結(jié)腸病變,次后膽道、胃、十二指腸,最后處理空腸。
對(duì)于需要進(jìn)行手術(shù)治療的年老、危重病人,應(yīng)采用最簡(jiǎn)單、最迅速而有效的方法,如胃腸穿孔的單純縫合、內(nèi)出血的病灶止血、腸梗阻的解除或腸外置造瘺、膽囊疾病的膽囊造瘺或膽總管引流等,不是急于處理的問(wèn)題,一般應(yīng)待病人情況好轉(zhuǎn)或恢復(fù)后,再行徹底根治。
總之,以急腹癥就診的病人都是較危重者,臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜,需要當(dāng)機(jī)立斷的處理,仔細(xì)的了解病史,尤其是發(fā)病初期臨床表現(xiàn)及演變過(guò)程,結(jié)合體征,輔以必要的檢查,精心推敲其病理改變,提出可能的判斷,方能較滿意地獲得治療效果。
(二)預(yù)后
病死率高預(yù)后差:老年急腹癥病情兇險(xiǎn)、應(yīng)激力差,極易發(fā)生休克和多器官功能不全綜合征(MODS)或多系統(tǒng)器官衰竭(MSOF),導(dǎo)致病死率升高。Albert(1980)報(bào)道5年內(nèi)2257例急腹癥,病死率為11%,而61歲以上為36%;Koelseh報(bào)道200例70歲以上急腹癥,其中2/3有1種或多種其他病,病死率為40%。臨床上雖有不少經(jīng)搶救治療而脫險(xiǎn)的病例,但終因舊病未除、新病變重而影響療效,其預(yù)后亦差。

 

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