(一)治療
冠心病的治療原則：增加冠狀動(dòng)脈血供和減少心肌氧耗，使心肌供氧和耗氧達(dá)到新的平衡，盡最大努力挽救缺血心肌，減低病死率。
1.冠心病的藥物治療
(1)硝酸酯類(lèi)制劑：其有擴(kuò)張靜脈、舒張動(dòng)脈血管的作用，減低心臟的前、后負(fù)荷，降低心肌耗氧量;同時(shí)使心肌血液重分配，有利于缺血區(qū)心肌的灌注。代表藥為硝酸甘油、硝酸異山梨醇酯等。
(2)β受體阻滯藥：可阻滯過(guò)多的兒茶酚胺興奮β受體，從而減慢心率、減弱心肌收縮力及速度，減低血壓，故而達(dá)到明顯減少心肌耗氧量;此藥還可增加缺血區(qÅ«)血液供應(yÄ«ng)，改善心肌代謝，抑制血小板功能等，故是各型心絞痛、心肌梗死等患者的常用藥物。同時(shí)β受體阻滯藥是目前惟一比較肯定的急性心肌梗死作為二級(jí)預(yù)防的藥物，已證明β受體阻滯藥使梗死后存活者的心臟病病死率、猝死率與再梗死發(fā)生率均降低。
(3)鈣拮抗藥：通過(guò)非競(jìng)爭(zhēng)性地阻滯電壓敏感的L型鈣通道，使鈣經(jīng)細(xì)胞膜上的慢通道進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，即減少鈣的內(nèi)流，抑制鈣通過(guò)心肌和平滑肌膜，從而減低心肌耗氧量、提高心肌效率;減輕心室負(fù)荷;直接對(duì)缺血心肌起保護(hù)作用。同時(shí)此藥可增加缺血區(qū)心肌供血、抑制血小板聚集、促進(jìn)內(nèi)源性一氧化氮的產(chǎn)生及釋放等多種藥理作用。是目前臨床上治療冠心病的重要藥物。
(4)調(diào)脂藥、抗凝和抗血小板藥：則從發(fā)病機(jī)制方面著手，達(dá)到減慢或減輕粥樣硬化的發(fā)生和穩(wěn)定斑塊的作用，最終也是使心肌氧供增加。
(5)其他冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張藥：如雙密達(dá)莫、嗎多明、尼可地爾等。
以上藥物的具體應(yīng)用劑量和方法詳見(jiàn)各型冠心病的治療。
2.冠心病的介入治療
(1)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(percutaneous transluminal coronary angi oplasty，PTCA )即用經(jīng)皮穿刺方法送入球囊導(dǎo)管，擴(kuò)張狹窄冠狀動(dòng)脈的一種心導(dǎo)管治療技術(shù)。
①作用機(jī)制：通過(guò)球囊在動(dòng)脈粥樣硬化狹窄節(jié)段的機(jī)械擠壓，使粥樣硬化的血管內(nèi)膜向外膜伸展，血管直徑擴(kuò)大，或粥樣硬化斑塊被撕裂沿血管腔延伸，在生理壓力和血流沖擊下，重新塑形生成新的平滑內(nèi)腔，并在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)保持血流通暢。
②適應(yīng)證：
A.早期適應(yīng)證：穩(wěn)定性心絞痛及單支血管病變，病變特征為孤立、近端、短(<10mm)，向心性，不累及大分支，無(wú)鈣化及不完全阻塞，左室功能良好且具有冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)指征。對(duì)此類(lèi)病人，作PTCA的成功率高于95%，因并發(fā)癥須急診作冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)者少于2%。
B.擴(kuò)展適應(yīng)證：近年來(lái)，隨著技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的提高和導(dǎo)管、導(dǎo)絲的改進(jìn)，PRCA適應(yīng)證在早期適應(yīng)證的基礎(chǔ)上，已得到極大擴(kuò)展。
a.臨床適應(yÄ«ng)證：不穩(wÄ›n)定性心絞痛、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后心絞痛、高齡病人(≥75æ­²)心絞痛、急性心肌梗死、左室功能明顯受損(LVEF<30%)。
b.血管適應(yīng)證：多支血管病變、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后的血管橋(大隱靜脈橋或內(nèi)乳動(dòng)脈橋)病變、旁路移植術(shù)后的冠狀動(dòng)脈本身病變，被保護(hù)的左主干病變。
c.病變適應(yīng)證：病變位于血管遠(yuǎn)端或血管分叉處，長(zhǎng)度>10mm，偏心性、不規(guī)則，有鈣化、潰瘍、血栓等。
1988年ACC/AHA心血管操作技術(shù)小組和VTVA專(zhuān)家組總結(jié)了過(guò)去10年的經(jīng)驗(yàn)，將冠狀動(dòng)脈病變特征分為A、B、C 三型，并提出冠狀動(dòng)脈病變特征與PTCA成功和危險(xiǎn)性的相互關(guān)系，作為PTCA適應(yīng)證選擇的指南。
A型病變：冠狀動(dòng)脈每處狹窄段長(zhÇŽng)度<10mm，呈同心狹窄，病變血管段彎曲度<45°，管腔光滑，不完全阻塞，導(dÇŽo)絲和氣囊導(dÇŽo)管易于通過(guò)，很輕或沒(méi)有鈣化，病變部分遠(yuÇŽn)離血管開(kāi)口分叉處，無(wú)分支血管病變，血管內(nèi)æ²’(méi)有血栓。該型病變PTCA成功率>85%，危險(xiÇŽn)性低。
B型病變：冠狀動(dòng)脈呈管狀狹窄，長(zhÇŽng)度10～20mm，為偏心性狹窄，近端血管中等彎曲，中等成角(>45°，<90°)，管腔不規(guÄ«)則，中度鈣化，完全阻塞<3個(gè)月，狹窄位于血管開(kāi)口部分，屬分叉部位的病變，血管內(nèi)有血栓存在。此型病變PTCA成功率60%～85%，具有中等危險(xiÇŽn)性。
C型病變：冠狀動(dòng)脈呈彌漫性、偏心性狹窄，長(zhÇŽng)度>20mm，重度鈣化，其近端血管過(guò)度扭曲，成角>90°，完全阻塞>3個(gè)月。病變部分位于血管開(kāi)口處，鄰近大血管分支保護(hù)有困難，血管內(nèi)有血栓形成，或有血管橋纖維化。此型病變PTCA成功率<60%，危險(xiÇŽn)性高。
③禁忌證：
A.絕對(duì)禁忌證：
a.冠狀動(dòng)脈病變狹窄程度<50%。
b.嚴(yán)重彌漫性病變。
C.未被保護(hù)的左主干病變：即右主干狹窄>50%，而未搭橋至前降支和左旋支。
B.相對(duì)禁忌證。
a.凝血機(jī)制障礙：包括出血性疾病和高凝狀態(tài)。
b.臨床上無(wú)心肌缺血證據(jù)。
c.嚴(yán)重多支血管病變：擴(kuò)張任何一支冠狀動(dòng)脈時(shí)，若發(fā)生急性閉塞則可能導(dǎo)致心源性休克。
d.預(yù)計(jì)PTCA成功率較低：如完全阻塞性病變存在3個(gè)月以上，或幾乎完全阻塞性病變長(zhǎng)度>20mm。
e.<70%的臨界性狹窄。
f.狹窄<60%伴有冠狀動(dòng)脈痙攣。
g.冠狀動(dòng)脈血管扭曲：走行彎角過(guò)大。
h.高度偏心性狹窄：冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端狹窄。
i.病變累及主要分支點(diǎn)：擴(kuò)張時(shí)粥樣斑塊可能被壓入附近分支血管而引起阻塞。
j.左室明顯肥厚或左室功能明顯減退。
④術(shù)前準(zhǔn)備：
A.熟悉病情及冠狀動(dòng)脈病變情況，由心外科作好急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)準(zhǔn)備。
B.術(shù)前24h開(kāi)始服阿司匹林0.3g，3次/d，以防止血小板聚集反應(yīng)。
C.術(shù)前服硝酸異山梨酯(消心痛)10mg和硝苯地平(硝苯吡啶)10～20mg，以防止冠狀動(dòng)脈痙攣。
⑤術(shù)后處理：
A.護(hù)理：a.持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24～48h，嚴(yán)密觀察心律失常、心肌缺血和心肌梗死征兆。b.建立靜脈通路，測(cè)血壓半小時(shí)1次，防止低血壓發(fā)生。c.觀察穿刺部位滲血、血腫形成及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。
B.用藥：a.肝素1000U/h持續(xù)靜脈點(diǎn)滴18～24h，定時(shí)監(jiān)測(cè)部分凝血活酶時(shí)間(PTT)，并根據(jù)PTT來(lái)調(diào)整肝素用量，要求PTT延長(zhǎng)至2～2.5倍，持續(xù)24～72h。b.常規(guī)服用阿司匹林300mg/d，30天后改為50～100mg/d維持。 c.術(shù)后6周～6個(gè)月內(nèi)服用鈣拮抗藥，以防止冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張?zhí)幯墀d攣。
⑥PTCA成功的標(biāo)準(zhǔn)：
A.擴(kuò)張后狹窄段遠(yuǎn)端的壓力增高，兩端壓力差減少30mmHg(3.99kPa)以上或兩端的壓力差<10mmHg(1.33kPa)。
B.è¡“(shù)后管腔直徑狹窄較術(shù)前減少≥20%，最終管腔直徑狹窄減少至50%以下。
C.術(shù)后心絞痛癥狀消失，運(yùn)動(dòng)耐量增加，左室功能明顯改善。
D.心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)及放射性核素心肌灌注顯像均明顯改善。
E.不伴有重要并發(fā)癥如急性心肌梗死，不需行急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，或不發(fā)生死亡。
⑦并發(fā)癥及其處理：
A.冠狀動(dòng)脈閉塞：冠狀動(dòng)脈閉塞主要由于PTCAè¡“(shù)后冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂、冠狀動(dòng)脈痙攣、粥樣斑塊內(nèi)膜下出血及血栓形成引起。發(fā)生率約5%。位于血管彎曲或分叉處的病變、偏心性、長(zhÇŽng)段非孤立性病變、>90%çš„åš´(yán)重狹窄以及有新鮮血栓部位的擴(kuò)張易導(dÇŽo)致急性閉塞。臨床可表現(xiàn)為持續(xù)性心絞痛、急性心肌梗死，心電圖示ST段抬高，冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)血管完全閉塞。PTCA引發(fā)的冠狀動(dòng)脈急性閉塞大約一半發(fā)生在心導(dÇŽo)管室，另一半發(fā)生在回監(jiān)è­·(hù)病房之后，二者的處理方法亦有所不同。若冠狀動(dòng)脈急性閉塞發(fā)生在術(shù)中，首先應(yÄ«ng)立即往冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油200～300μg，并給予足量肝素，然后推注造影劑，若證實(shí)æ“´(kuò)張局部有血栓形成，立即往冠狀動(dòng)脈內(nèi)注入t-PA 20～40mg，速度1mg/min;或尿激酶25萬(wàn)U，15minå…§(nèi)注入。若病變部位適合安置血管內(nèi)支架，則首選冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù)，以成功地打開(kāi)血管，支撐和黏合撕裂的內(nèi)膜。若血管直徑≤2.5mm或手頭無(wú)合適的支架，可選用PTCA，以低壓力(3～4個(gè)大氣壓)、長(zhÇŽng)時(shí)é–“(數(shù)分鐘或更長(zhÇŽng))重復(fù)æ“´(kuò)å¼µ。若重復(fù)æ“´(kuò)張失敗，則更換灌注球囊導(dÇŽo)管，再延長(zhÇŽng)æ“´(kuò)張時(shí)é–“。若發(fā)生急性閉塞時(shí)å°Ž(dÇŽo)引導(dÇŽo)絲已撤出冠狀動(dòng)脈，則立即選擇尖端最軟或高度柔軟易控的導(dÇŽo)絲，在造影劑顯影下，小心送達(dá)閉塞部位，重復(fù)PTCA，注意導(dÇŽo)絲切勿進(jìn)入內(nèi)膜裂口處。若以上措施無(wú)效或無(wú)法進(jìn)行，且閉塞發(fā)生在主干或主支，應(yÄ«ng)行緊急冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。若閉塞發(fā)生于分支，血流動(dòng)力學(xué)ç©©(wÄ›n)定，受累心肌范圍小，或該處心肌原已梗死，或有側(cè)支供血，則緊急冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)不作首選。
對(duì)于術(shù)后發(fā)生的冠狀動(dòng)脈閉塞，則應(yīng)立即送回導(dǎo)管室行急診PTCA，若原來(lái)病變較復(fù)雜，PTCA術(shù)進(jìn)行較困難，送回導(dǎo)管室后導(dǎo)絲無(wú)法通過(guò)閉塞處，經(jīng)冠狀動(dòng)脈內(nèi)硝酸甘油解痙及冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療無(wú)效，宜盡快實(shí)施冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。若導(dǎo)絲和球囊已通過(guò)閉塞處，但反復(fù)擴(kuò)張效果不佳，則進(jìn)行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù)。若不能成功置入支架，則應(yīng)保留導(dǎo)絲在冠狀動(dòng)脈內(nèi)，行緊急冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。
B.冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂和夾層：冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂即由于明顯的內(nèi)膜損傷而在造影時(shí)顯示冠狀動(dòng)脈管腔內(nèi)充盈缺損，造影劑向管腔外滲出或管腔內(nèi)線狀密度增高。當(dāng)內(nèi)膜撕裂導(dǎo)致管腔閉塞或血流受阻而引起持久胸痛、急性心肌梗死或需急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)時(shí)稱(chēng)為冠狀動(dòng)脈夾層。冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂或夾層大多由于球囊擴(kuò)張時(shí)，對(duì)血管和斑塊直接的機(jī)械作用力所引起，球囊直徑過(guò)大時(shí)更易發(fā)生;少數(shù)可由于導(dǎo)引導(dǎo)絲或球囊導(dǎo)管直接從動(dòng)脈內(nèi)膜或斑塊下方穿通所致，這種情況多見(jiàn)于嚴(yán)重偏心性狹窄進(jìn)行球囊擴(kuò)張時(shí)。當(dāng)內(nèi)膜撕裂較血管內(nèi)徑減少>20%，但<50%時(shí)，遠(yuǎn)端血流充盈正常，無(wú)心絞痛及心電圖ST-T改變，則為輕度內(nèi)膜撕裂，不需特殊處理，但術(shù)后須嚴(yán)密觀察，充分給予抗凝治療。若內(nèi)膜撕裂致血管內(nèi)徑減少>50%，或有造影劑滯留，或形成假腔，遠(yuǎn)端血流充盈遲緩，伴心絞痛和心電圖ST-T改變，則為嚴(yán)重內(nèi)膜撕裂，須積極處理。一般情況下，首選冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù)。若病變部位不適合置入支架或手頭無(wú)合適的支架，應(yīng)即重復(fù)PTCA，以低壓力(3～5個(gè)大氣壓)，長(zhǎng)時(shí)間(3～15min)充盈球囊，以黏合撕裂的內(nèi)膜。重復(fù)擴(kuò)張一般首選原球囊，若不成功，對(duì)直血管處病變可換大一號(hào)球囊，對(duì)血管彎曲處病變或成角病變可改用小一號(hào)球囊重復(fù)擴(kuò)張，或更換灌注球囊長(zhǎng)時(shí)間擴(kuò)張。大血管近端夾層導(dǎo)致大面積急性心肌梗死或缺血，特別是并發(fā)低血壓、休克，而再次球囊擴(kuò)張或植入支架不成功時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。
C.冠狀動(dòng)脈痙攣：PTCAè¡“(shù)中可發(fā)生冠狀動(dòng)脈痙攣，大部分病人痙攣可由藥物緩解，不至于造成不良后果。但有部分病人可發(fā)生急性心肌梗死。為預(yù)防冠狀動(dòng)脈痙攣的發(fā)生，術(shù)前應(yÄ«ng)給予鈣拮抗藥和硝酸酯類(lèi)。一旦在操作過(guò)程中出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈痙攣，應(yÄ«ng)向冠狀動(dòng)脈內(nèi)推注硝酸甘油200～300μg，可重復(fù)應(yÄ«ng)用。若反復(fù)痙攣，則將冠狀動(dòng)脈灌注球囊導(dÇŽo)管放至閉塞處，并經(jÄ«ng)此導(dÇŽo)管行冠狀動(dòng)脈內(nèi)持續(xù)點(diÇŽn)滴硝酸甘油10～20μg/min。對(duì)åš´(yán)重持久的痙攣導(dÇŽo)致大面積心肌梗死時(shí)，應(yÄ«ng)實(shí)施急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。
D.冠狀動(dòng)脈栓塞：極少數(shù)病人由于術(shù)中導(dǎo)管碰撞或加壓擴(kuò)張?jiān)斐裳軆?nèi)斑塊物質(zhì)脫落，這些斑塊物質(zhì)可阻塞遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈引起栓塞。為預(yù)防栓塞的發(fā)生，術(shù)中應(yīng)充分應(yīng)用肝素抗凝;在推送導(dǎo)引導(dǎo)絲前進(jìn)時(shí)，尖端應(yīng)保持游離狀態(tài)，避免碰撞斑塊。一旦發(fā)生栓塞?？芍匦虏迦肭蚰覍?dǎo)管，擴(kuò)張栓塞部位，對(duì)較嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈栓塞，須行急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。
E.冠狀動(dòng)脈破裂或穿孔：在進(jìn)行PTCA術(shù)中，偶爾由于球囊充氣力過(guò)大或送入導(dǎo)絲時(shí)用力過(guò)猛，可穿破冠狀動(dòng)脈，導(dǎo)致心包填塞或冠狀動(dòng)脈瘺。一般易發(fā)生于偏心性狹窄的病人。一旦發(fā)生，常需進(jìn)行急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)并修復(fù)破裂血管。
F.心律失常：PTCA術(shù)中導(dǎo)管刺激或球囊擴(kuò)張可引起心律失常。如室性期前收縮、室性心動(dòng)過(guò)速和室顫，發(fā)生率約2.3%。術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電情況，其處理同一般心導(dǎo)管檢查引起的心律失常，可靜脈注射利多卡因或電轉(zhuǎn)復(fù)治療，單純室性期前收縮也可不予處理，導(dǎo)管刺激解除后即可自動(dòng)消失。
⑧PTCA后再狹窄：PTCA術(shù)后再狹窄主要發(fā)生在術(shù)后1～6個(gè)月，其發(fā)生率20%～50%。
主要臨床表現(xiàn)為：PTCA術(shù)后消失或顯著減輕的勞累性心絞痛又復(fù)發(fā)，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)再度陽(yáng)性或運(yùn)動(dòng)耐量減低。也有部分再狹窄病人無(wú)明顯胸痛癥狀，而造影顯示明確的再狹窄征象。再狹窄的發(fā)生與高血壓、糖尿病、偏心性、鈣化性、彌漫性、長(zhǎng)病變及術(shù)后殘余狹窄程度有關(guān)。較好的病例選擇，較長(zhǎng)時(shí)間的球囊擴(kuò)張壓迫，長(zhǎng)期的鈣拮抗藥及抗血小板藥物應(yīng)用等可降低再狹窄的發(fā)生率。
再狹窄的診斷標(biāo)準(zhÇ”n)尚不統(tÇ’ng)一，常采用的再狹窄的定義包括：隨訪造影顯示管腔狹窄直徑增加30%以上;PTCA所獲得的管腔直徑的增加喪失50%以上;管腔狹窄直徑從PTCA剛結(jié)束時(shí)çš„<50%增加到≥50%，或者與PTCA剛結(jié)束時(shí)比較，最小管腔直徑減少≥0.72mm。
PTCA后再狹窄的處理應(yīng)根據(jù)病人的具體情況而定，通常可再次行PTCA。但再次PTCA最好與第一次PTCA相間隔3個(gè)月以上，且術(shù)終殘余狹窄宜<30%，以減低再次PTCA術(shù)后再狹窄發(fā)生率。冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù)對(duì)預(yù)防PTCA術(shù)后再狹窄有一定功效。對(duì)于病變不適宜行PTCA時(shí)，特別是多支病變、長(zhǎng)病變，可考慮實(shí)施冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。對(duì)復(fù)發(fā)后癥狀和病變較輕者，亦可用藥物治療。
(2)冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù)：系應(yīng)用多屬支架支撐于病變的冠狀動(dòng)脈內(nèi)壁，使狹窄或塌陷的血管壁向外擴(kuò)張的技術(shù)。支架植入后，可擴(kuò)張管腔，封閉分離夾層，使損傷內(nèi)膜愈合，減少內(nèi)皮下膠原組織暴露，減輕血小板驟集，保持冠脈血流通暢，防止血栓形成，從而有效防止血管彈性回縮，減少PTCA術(shù)終殘留狹窄，有效處理PTCA術(shù)中內(nèi)膜撕裂和血管閉塞并發(fā)癥。其作為PTCA的補(bǔ)充手段，選擇性用于部分病變，使PTCA適應(yīng)證增寬，近期及遠(yuǎn)期療效提高且安全性增加。
①適應(yīng)證：
A.局灶性初發(fā)病變，尤為直徑>3mm血管的病變植入支架較佳。
B.PTCA所致急性血管閉塞或嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂。
C.術(shù)前預(yù)測(cè)PTCA術(shù)中冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，急性閉塞及術(shù)后再狹窄可能性大的病例，可主動(dòng)置放支架。
D.大隱靜脈橋內(nèi)和位于主動(dòng)脈吻合的病變。
E.左主干病變。
F.PTCA術(shù)后再狹窄病變。
G.嚴(yán)重影響心臟功能的重要血管病變，如左前降支主干的病變。
H.球囊擴(kuò)張術(shù)后存在明顯彈性回縮的病變。
②非適應(yīng)證：
A.出血性疾病，有抗凝治療禁忌證。
B.彌漫性病變。
F.陳舊性完全閉塞的病變。
G.病變本身或其近端血管極度彎曲。
H.靶病變血管內(nèi)存有大量血栓。
③術(shù)前用藥：
A.阿司匹林300mg，口服，術(shù)前晚及術(shù)晨各1次。
B.噻氯匹定(抵克力得)250mg，2次/d，術(shù)前48h開(kāi)始服用。
C. 地爾硫卓(恬爾心)30mg，3次/d，術(shù)前24～48h開(kāi)始服用。
④術(shù)中用藥：
A.肝素：同PTCA，每小時(shí)追加肝素2000U，總量<2萬(wàn)U，維持部分凝血活酶時(shí)間(PTT)在50～70s或?yàn)閷?duì)照的1.5～2.5倍。
B.硝酸甘油：在支架放置前、后，分別于冠狀動(dòng)脈內(nèi)推注硝酸甘油200～300μg，以減少冠狀動(dòng)脈痙攣。
C.尿激酶：若冠狀動(dòng)脈內(nèi)有血栓存在，則給予尿激酶50萬(wàn)～l00萬(wàn)U行冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓。
⑤術(shù)后用藥：
A.對(duì)于非復(fù)雜的血管病變(除外嚴(yán)重彌漫性鈣化病變、多支多處血管段病變和血栓處病變)，如果支架置入后能完全展開(kāi)，無(wú)明顯殘留狹窄或夾層端血管殘留血栓，均不必強(qiáng)化抗凝治療，術(shù)后僅口服阿司匹林和(或) 噻氯匹定(抵克力得)即可。具體用法是：
a.阿司匹林，300mg/d，1個(gè)月后減量為50～100mg/d，長(zhǎng)期維持。
b.噻氯匹定(抵克力得)，250mg，2次/d，連服4～6周。
B.對(duì)于支架內(nèi)殘留血栓或支架遠(yuǎn)端有明顯血栓的征象，除術(shù)中冠狀動(dòng)脈內(nèi)推注尿激酶外，術(shù)后3天內(nèi)連續(xù)靜滴肝素600～1萬(wàn)U/h，維持PTT在50～70s或正常對(duì)照的1.5～2.5倍。
C.對(duì)于復(fù)雜血管病變(彌漫性鈣化或多支多處病變)，因球囊擴(kuò)張或支架植術(shù)后并發(fā)癥及再狹窄的發(fā)生率較高，應(yīng)術(shù)后連續(xù)應(yīng)用肝素3天，或應(yīng)用低分子肝素，如依諾肝素鈉(克賽)40～60mg，2次/，皮下注射，連用7～10g/d。
⑥并發(fā)癥及其防治：
A.急性或亞急性血栓形成：一般發(fā)生在安放支架后2～14天，可導(dǎo)致急性心肌梗死甚至死亡，需緊急血管重建，是冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù)最為嚴(yán)重的并發(fā)癥。其處理一般首選PTCA結(jié)合冠脈溶栓術(shù)，即用球囊反復(fù)擴(kuò)張病變處，結(jié)合冠狀動(dòng)脈內(nèi)局部注入溶栓藥物。若不成功，可實(shí)施緊急冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)以進(jìn)行血管重建。為爭(zhēng)取時(shí)間，也可先進(jìn)行靜脈溶栓。
B.出血：早期冠脈支架術(shù)后常應(yīng)用抗凝劑以防止支架后血栓形成，因此出血較常見(jiàn)。其預(yù)防主要是減少抗凝藥物的應(yīng)用。目前，大多數(shù)支架均經(jīng)過(guò)肝素表面處理，支架術(shù)后可不必長(zhǎng)期大量應(yīng)用抗凝劑，因此出血并發(fā)癥減少。除此之外，上肢血管入路(肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù)因易于包扎可明顯減少出血。
C.側(cè)支閉塞：是較常見(jiàn)的并發(fā)癥。擴(kuò)張靶部位病變?cè)谥Ъ軘U(kuò)張后擠向鄰近的邊側(cè)支開(kāi)口或高壓擴(kuò)張后邊支開(kāi)口受到支架絲的擠壓，是側(cè)支閉塞的主要原因。預(yù)防方法是選用纏繞型支架,絲間的空隙較大，即使出現(xiàn)側(cè)支閉塞，也可用鋼絲穿過(guò)支架絲間隙對(duì)側(cè)支開(kāi)口進(jìn)行整理。
D.支架脫載：是支架術(shù)中最嚴(yán)重的醫(yī)源性并發(fā)癥，常因支架綁載不牢靠，病變預(yù)擴(kuò)張不完全和導(dǎo)引導(dǎo)管與冠脈口對(duì)接不到位所致，可引起冠狀動(dòng)脈栓塞和外周血管的栓塞。取支架比較困難，尤其是透X射線支架較難取出。支架脫載處理方法為：保持一根導(dǎo)絲始終在支架內(nèi)腔，送另一根導(dǎo)絲經(jīng)支架外壁送達(dá)支架遠(yuǎn)端。在體外同時(shí)反復(fù)順時(shí)針旋轉(zhuǎn)兩根導(dǎo)絲，使其在支架遠(yuǎn)端相互盤(pán)繞在一起。然后將導(dǎo)引導(dǎo)管、盤(pán)繞在一起的兩根導(dǎo)絲及其內(nèi)夾的支架，一并撤到腹主動(dòng)脈或髂動(dòng)脈。若支架順利進(jìn)入動(dòng)脈鞘，則將導(dǎo)絲及支架直接撤出體外;若支架不能進(jìn)入動(dòng)脈鞘，則用三爪鉗，網(wǎng)籃或心肌活檢鉗將支架固定并撤出體外。支架術(shù)的其他并發(fā)癥同PTCA。
⑦支架術(shù)后再狹窄：支架術(shù)后再狹窄發(fā)生率約24%～28%，明顯低于PTCA的再狹窄發(fā)生率。直徑<2.5mm的支架、多個(gè)支架重疊植入、支架術(shù)后有殘留狹窄，有糖尿病史等均易發(fā)生支架術(shù)后再狹窄。支架直徑>3.0mm和未行過(guò)介入治療的冠狀動(dòng)脈病變，支架術(shù)后再狹窄發(fā)生率低。通過(guò)球囊再擴(kuò)張治療支架術(shù)后再狹窄，成功率高(有報(bào)道達(dá)100%)，無(wú)危險(xiǎn)性，無(wú)急性并發(fā)癥發(fā)生，但臨床隨訪約半數(shù)以上出現(xiàn)再次再狹窄。而應(yīng)用再次支架術(shù)治療支架后狹窄，則成功率高，危險(xiǎn)性小，再次狹窄發(fā)生率低。
(3)冠狀動(dòng)脈內(nèi)旋切術(shù)與旋磨術(shù)：系使用旋切或旋磨裝置，將冠狀動(dòng)脈硬化斑塊組織從血管壁切下或磨碎，通過(guò)導(dǎo)管排出體外，從而消除狹窄病變。術(shù)后血管內(nèi)膜面光滑，無(wú)撕裂、不易產(chǎn)生血管壁夾層或彈性回縮，血管急性閉塞率低。但手術(shù)器械昂貴，技術(shù)較復(fù)雜，并發(fā)癥較多，故目前開(kāi)展醫(yī)院尚少。
(4)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈激光成形術(shù)：是通過(guò)光導(dǎo)纖維，將高能激光傳輸至冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊組織，并迅速使之汽化或使分子鍵斷裂，從而消除或縮小斑塊體積，拓寬管腔，達(dá)到改善冠狀動(dòng)脈狹窄或阻塞的目的。與PTCA相比，冠狀動(dòng)脈激光成形術(shù)具有更高的治愈率和血管暢通率，術(shù)后再狹窄的發(fā)生率較低。
(5)冠狀動(dòng)脈超聲血管成形術(shù)：是目前較有應(yīng)用前途的斑塊和血栓消融新技術(shù)，系應(yīng)用高強(qiáng)度、低頻率超聲作為能源，消融纖維性和鈣化性斑塊以及血栓，增加纖維化血管的可擴(kuò)張性，從而治療動(dòng)脈粥樣硬化和血栓性阻塞。
超聲消融血栓和粥樣硬化斑塊性血管阻塞的作用機(jī)制包括：
①機(jī)械效應(yīng)。
②空穴作用(cavitation)。
③聲流作用(acoustic streaming)等。
其中機(jÄ«)械效應(yÄ«ng)是指快速振動(dòng)(≥200次/s)的超聲探頭直接作用于鈣化的或致密的纖維化動(dòng)脈血管壁時(shí)，超聲壓力波形會(huì)發(fā)生變形和共振，從而使組織發(fā)生變化。由于正常血管壁可以避開(kāi)震動(dòng)的探頭，因此探頭的快速小幅度運(yùn)å‹•(dòng)(20～150μg)不會(huì)損傷正常血管?？昭ㄗ饔每墒菇Mç¹”、液體和細(xì)胞中形成氣泡并隨之塌陷，從而產(chÇŽn)生高速空穴微爆破，導(dÇŽo)致血栓融解。聲流作用是指當(dāng)超聲通過(guò)可壓縮遞質(zhì)如細(xì)胞和組織時(shí)，可產(chÇŽn)生輻射壓，引起超聲聲壓區(qÅ«)å…§(nèi)物質(zhì)的同向運(yùn)å‹•(dòng)。不同物質(zhì)間存在聲流速度階差，足夠強(qiáng)的速度階差可產(chÇŽn)生強(qiáng)應(yÄ«ng)切力并作用于細(xì)胞和鄰近的膜結(jié)構(gòu)，導(dÇŽo)致粥樣硬化斑塊和血栓的溶解，從而使血管再通。
(6)射頻熱球囊血管成形術(shù)：自PTCA開(kāi)展以來(lái)，已成為冠狀動(dòng)脈血管重建的主要方法，但PTCA術(shù)后急性閉塞和后期再狹窄始終是限制其療效的主要問(wèn)題。因此，人們探索用熱能作為球囊擴(kuò)張的輔助措施來(lái)增加PTCA的治療效果。理論上，熱能輔助的優(yōu)點(diǎn)有：減少血管彈性回縮、血管痙攣和氣壓傷;降低擴(kuò)張血管中的血栓形成;熱縫合(thermal sealing)分離的組織層;通過(guò)熱壞死影響血管壁的生物學(xué)特性，抑制新生內(nèi)膜的形成。這種利用熱能輔助進(jìn)行球囊擴(kuò)張狹窄的冠狀動(dòng)脈的方法稱(chēng)熱球囊血管成形術(shù)。該術(shù)根據(jù)其加熱源的不同又分為3種形式：射頻熱球囊血管成形術(shù);摻釹：釔鋁石榴石(Nd：YAG)激光球囊血管成形術(shù);微波熱球囊血管成形術(shù)。其中以射頻熱球囊血管成形術(shù)的臨床研究較多。
3.冠心病的外科治療 冠心病的手術(shù)治療主要包括冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，心臟移植及某些心肌梗死并發(fā)癥(如室壁瘤，心臟破裂和乳頭肌功能不全等)的外科治療。
(1)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)：近20多年來(lái)，冠心病外科治療進(jìn)展迅速，
冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù))的開(kāi)展，為廣大缺血病性的心臟病病人帶來(lái)了福音，它通過(guò)將移植血管繞過(guò)冠狀動(dòng)脈狹窄部位與其近端吻合，可以達(dá)到立即恢復(fù)和(或)增加缺血心肌的血流量，有效地降低心絞痛的發(fā)生率，緩解癥狀，改善心臟功能提高生活質(zhì)量。
①病例選擇：
A.手術(shù)適應(yīng)證：心絞痛經(jīng)內(nèi)科治療不能緩解而影響工作和生活，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)其主干或主要分支明顯狹窄，以及心肌梗死后某些嚴(yán)重并發(fā)癥，均應(yīng)視為手術(shù)適應(yīng)證。
a.心絞痛：經(jÄ«ng)å…§(nèi)科治療：心絞痛不能緩解，應(yÄ«ng)作冠狀動(dòng)脈造影，發(fā)現(xiàn)主干或主要分支70%以上狹窄，其遠(yuÇŽn)端通暢者，視為搭橋的適應(yÄ«ng)證。左冠狀動(dòng)脈主干重度狹窄者容易猝死，應(yÄ«ng)急診手術(shù)。前降支、回旋支及右冠狀動(dòng)脈二者以上重要狹窄者，即使心絞痛不重，也應(yÄ«ng)視為“搭橋”的適應(yÄ«ng)è­‰。
b.急性心肌梗死：急性心肌梗死后6hå…§(nèi)急診“搭橋”可以改善梗死區(qÅ«)心肌血運(yùn)，縮小壞死區(qÅ«)的手術(shù)危險(xiÇŽn)性已接近擇期性手術(shù)。
急性心肌梗死并心源性休克，首先藥物治療或主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏，增加冠狀動(dòng)脈灌注，減少心肌壞死，爭(zhÄ“ng)取時(shí)間進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，然后進(jìn)行急診“搭橋”。
c.心肌梗死后心絞痛：心肌梗死后繼續(xù)出現(xiàn)有心絞痛，說(shuō)明又有新的心肌缺血區(qÅ«)，應(yÄ«ng)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，若發(fā)現(xiàn)其主干或主要分支明顯狹窄者，也是“搭橋”的適應(yÄ«ng)è­‰。
d.充血性心力衰竭：過(guò)去認(rèn)為心力衰竭是旁路手術(shù)的禁忌證，而目前認(rèn)識(shí)到手術(shù)能改善心肌收縮力。但嚴(yán)重的心衰病人死亡率高，故手術(shù)宜選擇較輕的進(jìn)行。
B.手術(shù)禁忌證：冠心病人有下列病癥的不宜進(jìn)行冠狀動(dòng)脈旁路移植治療。
a.嚴(yán)重心肺功能不全者，如左室射血分?jǐn)?shù)明顯降低(<25%～35%)或左室舒張末壓增高[>20～25mmHg(2.66～3.32kPa)]。
b.冠狀動(dòng)脈彌漫性病變或狹窄遠(yuǎn)端側(cè)冠狀動(dòng)脈管徑<1.5mm者。
c.腦血管后遺癥偏癱，糖尿病，肥胖癥和其他重要臟器嚴(yán)重病變者。
目前，隨著技術(shù)的熟練及臨床死亡率的降低，手術(shù)適應(yīng)證已有擴(kuò)大的趨勢(shì)，對(duì)于30%～50%的狹窄也認(rèn)為有手術(shù)指征，甚至對(duì)冠狀動(dòng)脈硬化癥伴有血管痙攣引起的心絞痛也有手術(shù)治療者，在選擇病例上也放寬了尺度。以便更多的病人利用這種方法提高生活質(zhì)量，恢復(fù)一定的工作能力。
②基本程序：
A.術(shù)前準(zhǔn)備：動(dòng)脈粥樣硬化性病變是全身性疾病，其他臟器血管亦會(huì)受侵犯，因此須做有關(guān)檢查，以便考慮病人能否耐受手術(shù)。
a.常規(guī)造影：即雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈造影、左室造影和選擇性冠狀動(dòng)脈造影檢查，以測(cè)定左室舒張末期壓力和了解冠狀動(dòng)脈的病變部位、狹窄范圍和嚴(yán)重程度等。
b.心肺功能檢查：以備有關(guān)資料或參數(shù)供術(shù)中監(jiān)護(hù)及術(shù)后療效評(píng)價(jià)對(duì)照參考。
c.其他輔助檢查：如血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、血脂、血糖、肝、腎功能、電解質(zhì)、血型，出凝血時(shí)間和常規(guī)心電圖等。
d.藥物治療：對(duì)一些疾病，應(yīng)給予相應(yīng)的藥物治療，如心絞痛、心律失常、心力衰竭應(yīng)給予硝酸酯類(lèi)及抗心律失常等藥物治療，若用藥無(wú)效或心律過(guò)緩者，應(yīng)預(yù)先安裝心臟起搏器，實(shí)施保護(hù)起搏治療。對(duì)伴休克或心力衰竭藥物治療效果欠佳者，應(yīng)行主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏或體外反搏治療，改善冠脈循環(huán)和心功能。此外，高血脂者應(yīng)降血脂，糖尿病者應(yīng)藥物控制，高血壓病人應(yīng)進(jìn)一步檢查腎動(dòng)脈有無(wú)狹窄，如經(jīng)藥物治療后血壓下降至正常范圍，亦可考慮手術(shù)，如經(jīng)治療后舒張壓仍不下降至正常范圍則不宜手術(shù)。
e.注意事項(xiàng)：服用抗凝藥物者應(yÄ«ng)手術(shù)前3天停藥，要求手術(shù)當(dāng)天凝血酶原時(shí)間正常。洋地黃應(yÄ«ng)于術(shù)前2天停服。長(zhÇŽng)期服用洋地黃及利尿藥者應(yÄ«ng)常規(guÄ«)查血清鉀，并應(yÄ«ng)糾正低鉀現(xiàn)象。如應(yÄ«ng)用普萘洛爾等β受體阻滯藥者，術(shù)前2天應(yÄ«ng)停藥。硝酸甘油類(lèi)藥物可隨時(shí)服用。精神緊張者，術(shù)前給適量鎮(zhèn)靜藥，避免誘發(fā)心絞痛發(fā)作。
③基本方法和心肌保護(hù)：
A.基本方法：首先在體外循環(huán)與心臟局部深低溫停跳情況下作冠狀動(dòng)脈吻合，然后再于心臟復(fù)跳后在部分阻閉升主動(dòng)脈的條件下作升主動(dòng)脈-大隱靜脈搭橋吻合。
目前，在臨床上經(jīng)常用于冠狀動(dòng)脈搭橋的血管主要包括大隱靜脈，乳內(nèi)動(dòng)脈和胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈等。
a.大隱靜脈：大隱靜脈是最早用于冠狀動(dòng)脈搭橋的血管，它具有解剖位置固定，操作簡(jiǎn)單易行，長(zhǎng)度足夠，取材與開(kāi)胸可同步進(jìn)行和吻合較容易等優(yōu)點(diǎn)。不足之處是移植后大隱靜脈易患粥樣硬化和血栓形成。
b.乳內(nèi)動(dòng)脈：乳內(nèi)動(dòng)脈主要被應(yīng)用于左前降支、對(duì)角支和回旋支等冠狀動(dòng)脈的搭橋手術(shù)。利用乳內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行冠狀動(dòng)脈搭橋最大的優(yōu)點(diǎn)在于它基本上不發(fā)生內(nèi)膜病變(如粥樣硬化和血栓形成等)，但該動(dòng)脈數(shù)量極少(僅有2條)，流量有限;加之不能與心臟手術(shù)同步進(jìn)行等情況限制了它的應(yīng)用范圍。
c.胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈：它適合于右冠狀動(dòng)脈病變，或需要多條血管移植，而病人又不愿意采用大隱靜脈作為搭橋材料和病人主動(dòng)脈根部病變較嚴(yán)重情況。其主要優(yōu)點(diǎn)：術(shù)后血管保持長(zhǎng)期通暢率較高，僅次于乳內(nèi)動(dòng)脈，顯著高于用大隱靜脈搭橋者;解剖位置固定，有足夠的長(zhǎng)度可供選擇;取材后對(duì)胃腸功能幾乎無(wú)影響。不足之處是創(chuàng)傷較大，操作復(fù)雜和容易痙攣(該血管屬肌性血管而非彈性血管)。
B.心肌保護(hù)的常規(guī)方法：向升主動(dòng)脈根部每間隔20～30min注4℃含鉀停跳液及心臟表面放冰屑或冰囊來(lái)保護(hù)心肌。還可用4℃含鉀停跳液逆行冠狀靜脈竇進(jìn)行灌注;或在大隱靜脈-冠狀動(dòng)脈端側(cè)吻合后經(jīng)大隱靜脈橋灌注4℃含鉀停跳液，這些措施都能有效地保護(hù)心肌。
目前可在不灌注停跳液的條件下進(jìn)行冠狀動(dòng)脈搭橋，適應(yīng)于冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重的病人，低溫心臟致顫條件下進(jìn)行冠狀動(dòng)脈搭橋。其優(yōu)點(diǎn)為：一是術(shù)中不阻斷升主動(dòng)脈可維持心肌供血，以使冠狀循環(huán)血流量維持并接近術(shù)前狀態(tài);二是通過(guò)降溫，可減少心肌耗氧量。
該手術(shù)要點(diǎn)：
a.術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)備足夠數(shù)量和適當(dāng)長(zhǎng)度的血管橋。
b.近端吻合應(yīng)于體外循環(huán)建立前完成。
c.首次搭建嚴(yán)重缺血的血管橋。
d.手術(shù)完成后宜在心房和心室各安置兩條起搏導(dǎo)線備用。
C.手術(shù)方法：目前國(guó)內(nèi)外冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)常采用以下3種方法，即升主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈的大隱靜脈旁路術(shù)，內(nèi)乳動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈吻合術(shù)。右胃網(wǎng)膜動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈吻合術(shù)。
④手術(shù)療效評(píng)價(jià)：冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)最顯著的療效是心絞痛的緩解、運(yùn)動(dòng)耐力的增加，而這些結(jié)果則主要取決于移植血管是否通暢，因此，評(píng)價(jià)該手術(shù)療效的主要指標(biāo)如下：
A.移植血管的通暢率：移植血管的通暢率一般為65%～90%，且不同的血管其通暢率不同，如選用乳內(nèi)動(dòng)脈作為血管橋的通暢率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于大隱靜脈移植者。
大隱靜脈搭橋術(shù)后的閉塞最常發(fā)生在術(shù)后前數(shù)周，通常由于吻合口的血栓形成所引起，隨著術(shù)后時(shí)間的推延，通常在手術(shù)1年后移植靜脈可發(fā)生粥樣硬化或衰敗，導(dǎo)致晚期移植血管的閉塞，其發(fā)生率每年為0.4%～3%。
B.死亡率：隨著近年來(lái)冠脈搭橋術(shù)的不斷開(kāi)展，其臨床價(jià)值越來(lái)越引人關(guān)注，手術(shù)的死亡率由1970年以前的5%～12%，目前已降至1%左右，成為治療冠心病的一種十分安全有效的手術(shù)方法。
C.癥狀緩解情況：一般認(rèn)為手術(shù)后約80%～95% 病人心絞痛發(fā)作的程度或頻度得到緩解或減少，生活能力改善，至少75%病人在早期心絞痛完全消失。研究表明，術(shù)后僅少數(shù)病人需用硝酸酯類(lèi)，而沒(méi)手術(shù)者絕大多數(shù)須用此藥。
癥狀改善不一定持久。Adam等發(fā)現(xiàn)術(shù)后6～18個(gè)月效果良好者為82%，18～24個(gè)月下降為76%，24～43個(gè)月則為69%，其他人也有類(lèi)似的報(bào)道。因此，冠脈搭橋術(shù)后的臨床效果似有逐漸減退的傾向。
其癥狀的緩解是由于冠狀動(dòng)脈灌注增加和缺血區(qū)消失的結(jié)果，隨著冠狀動(dòng)脈病變發(fā)展或搭橋血管的阻塞，心絞痛癥狀可以再度出現(xiàn)。
D.提高運(yùn)動(dòng)耐力改善工作能力：冠脈搭橋術(shù)后3～10年，運(yùn)動(dòng)耐受力較非手術(shù)者明顯改善，運(yùn)動(dòng)測(cè)驗(yàn)顯示75%病人術(shù)后運(yùn)動(dòng)耐力增加。
搭橋術(shù)對(duì)病人工作能力的恢復(fù)不及對(duì)心絞痛的緩解及運(yùn)動(dòng)耐量的改善顯著，工作能力的恢復(fù)只有50%。
E.延長(zhǎng)病人生命：通過(guò)近30年的努力，冠脈搭橋術(shù)可以延長(zhǎng)病人生命已有了肯定的回答。分析結(jié)果認(rèn)為：?jiǎn)沃Р∽冋呤中g(shù)治療的效果與內(nèi)科治療者無(wú)明顯差別，多支病變和左冠狀動(dòng)脈主干病變者，外科治療者壽命較內(nèi)科治療者為長(zhǎng)。
⑥心電圖變化：心電圖變化可作為評(píng)價(jià)手術(shù)療效的客觀指標(biāo)，目前認(rèn)為有64%～86% 的病人術(shù)后心電圖檢查心肌缺血程度減輕。
⑦其他指標(biāo)：如利用超聲心電圖或放射性核素心血管造影等檢查測(cè)定病人的左心室功能，利用心肌灌注顯像或磁共振成像等檢查心肌血流灌注，觀察病人心肌梗死和統(tǒng)計(jì)病人壽命等均有利于評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈搭橋的臨床療效。
(2)心臟移植術(shù)：冠心病發(fā)展到終末期，各種治療均難奏效，而心臟移植是對(duì)臨床上用常規(guī)方法治療無(wú)效的晚期或進(jìn)展期心臟病的惟一可行的治療方法。
1960年，勞爾等人報(bào)道了進(jìn)行狗的原位心臟移植手術(shù)動(dòng)物試驗(yàn)的研究結(jié)果。在此基礎(chǔ)上，南非的Banard于1967年首次成功地作了第一例心臟移植術(shù)。以后，美國(guó)、歐洲等地也相繼開(kāi)展了該手術(shù)，經(jīng)過(guò)20多年的臨床實(shí)踐，據(jù)統(tǒng)計(jì)，到1990年12月31日止，全世界已作1.6355萬(wàn)例原位異體心臟移植，其中1.5942萬(wàn)例為第一次移植，另413例為再移植。我國(guó)于1978年4月在上海瑞金醫(yī)院成功地進(jìn)行了第一例心臟移植。據(jù)報(bào)道術(shù)后5年存活率為82%，10年存活率可達(dá)72%。
(3)急性心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥的手術(shù)治療：過(guò)去心肌梗死，特別是急性期的心肌梗死，被認(rèn)為是心臟手術(shù)的禁忌證。近年來(lái)，由于心臟外科的飛速發(fā)展，已打破了心肌梗死手術(shù)的禁區(qū)。
①心室游離壁破裂：多見(jiàn)左室壁，破口多在梗死心肌與非梗死心肌交界處。
如疑有心包填塞，應(yīng)立即心包穿刺抽出積血，以緩解心包堵塞，并立即作開(kāi)胸手術(shù)，心包引流及切除壞死和破裂心肌，進(jìn)行縫合。同時(shí)補(bǔ)充血容量，靜脈點(diǎn)滴膠體液或輸血。
②室間隔穿孔：多發(fā)生在急性前壁梗死，偶爾見(jiàn)急性下壁梗死，穿孔部位在室間隔后下部，如左到右分流量大，病情多突然惡化，出現(xiàn)嚴(yán)重的左心衰和右心衰。如穿孔發(fā)生后病情相對(duì)穩(wěn)定，無(wú)明確心衰，或僅有輕度心衰，則可用利尿藥加血管擴(kuò)張劑治療，手術(shù)可推遲至6周后進(jìn)行，待穿孔周?chē)旭：劢M織形成，有利于缺損的縫合修補(bǔ)。
如穿孔大、癥狀重、病人突然發(fā)生嚴(yán)重心衰或休克，首先應(yīng)做主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏治療，支持循環(huán)，正性肌力藥物如多巴胺、多巴酚丁胺，血管擴(kuò)張劑如硝普鈉，根據(jù)血壓調(diào)整劑量，利尿藥等。這類(lèi)病人應(yīng)盡快手術(shù)治療，條件允許者，術(shù)前爭(zhēng)取做造影，情況緊急者，應(yīng)立即開(kāi)胸行修補(bǔ)術(shù)，盡早手術(shù)可望改善預(yù)后。
③乳頭肌斷裂：多發(fā)生于急性后壁梗死并發(fā)內(nèi)后乳頭肌斷裂。偶是急性前側(cè)壁心肌梗死并發(fā)前外乳頭心肌斷裂。乳頭肌斷裂后立即發(fā)生嚴(yán)重急性左心衰竭，病情進(jìn)展迅猛。乳頭肌斷裂后立即出現(xiàn)嚴(yán)重肺水腫，應(yīng)即刻作二尖瓣置換手術(shù)。
(二)預(yù)后
冠心病的臨床類(lèi)型不同，其預(yù)后有很大差異(詳細(xì)請(qǐng)見(jiàn)各型冠心病的臨床預(yù)后)。