(一)治療
控制甲亢癥群的基本方法為：抗甲狀腺藥物治療、放射性核素碘治療、手術(shù)治療和介入栓塞治療。四者中以抗甲狀腺藥物療法最方便和安全，應(yīng)用最廣。中醫(yī)中藥對(duì)輕癥患者也有一定效果;碘劑僅用于危象和手術(shù)治療前準(zhǔn)備;β-受體阻滯藥主要用作輔助治療或手術(shù)前準(zhǔn)備，也有單獨(dú)用于治療本病?，F(xiàn)將主要甲亢治療方法分述于后：
1.抗甲狀腺藥物治療 本組藥物有多種，以硫脲類為主，其中最常用者有丙硫氧嘧啶(propylthiouracil，PTU)、甲巰咪唑(thiamazole，甲巰咪唑)和卡比馬唑(carbimazole，卡比馬唑)。其他如硫氰酸鹽或過氯酸鉀，因效果不及硫脲類，且可引起腎病和再生障礙性貧血，故不用于治療。鋰(1ithiun)化合物雖可阻滯TSH和TRAbs對(duì)甲狀腺的作用，但可導(dǎo)致腎性尿崩癥，精神抑制等嚴(yán)重反應(yīng)而不常使用。本章主要敘述硫脲類藥物的應(yīng)用，其藥理作用在于阻抑甲狀腺內(nèi)過氧化酶系，抑制碘離子轉(zhuǎn)化為新生態(tài)碘或活性碘，從而妨礙甲狀腺激素的合成。丙硫氧嘧啶尚有阻滯T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3以及改善免疫監(jiān)護(hù)功能，但對(duì)已合成的激素并無作用，故用藥后需經(jīng)數(shù)日方始見效。
(1)適應(yīng)證：抗甲狀腺藥物適用于下列情況：
①癥狀較輕，甲狀腺輕至中度腫大患者;
②20歲以下青少年及兒童，老年患者;
③妊娠婦女;
④甲狀腺次全切除后復(fù)發(fā)，又不適于放射性131I治療者;
⑤手術(shù)治療前準(zhǔn)備;
⑥輔助放射性131I治療。
抗甲狀腺藥物不宜于周圍血白細(xì)胞持續(xù)低于3×109/L(3000/mm3)，或?qū)υ撍幬镉羞^敏反應(yīng)的患者。
(2)劑量及療程：本病的療程有明顯的個(gè)體差異，近年來有人報(bào)道采用單劑短程治療(平均僅3～5個(gè)月)而取得和長程治療相似的效果。但長程療法(2年或以上)的效果優(yōu)于短程。長程療法應(yīng)用抗甲狀腺藥物可恢復(fù)抑制性T淋巴細(xì)胞功能，減少TSAb產(chǎn)生，而短程療法復(fù)發(fā)率較高。用藥期間大致可分三個(gè)階段。
①初治階段：丙硫氧嘧啶或甲巰咪唑每日用量相應(yīng)為300～400mg或30～40mg，病情較重者用量更大，3次分服，1次/8h，口服，用藥2～3周后，臨床表現(xiàn)如無改善應(yīng)增大劑量，但一般不超過60mg/d。初治階段約需1～3個(gè)月，平均每日可降低BMR約1%。服藥3個(gè)月如癥狀仍明顯，應(yīng)檢查有無干擾因素，如不規(guī)則服藥，服用碘劑，精神或感染等應(yīng)激。
②減藥階段：當(dāng)癥狀顯著減輕，體重增加，心率下降至80～90次/min，T4或T3接近正常時(shí)，可根據(jù)病情每2～3周遞減藥量一次，每次減少5mg，在減藥過程中，應(yīng)定期隨訪臨床表現(xiàn)，基礎(chǔ)心率、體重、白細(xì)胞以及T4和必要時(shí)測(cè)TSH。遞減劑量不宜過快，盡量保持甲狀腺功能正常和穩(wěn)定性。逐步過渡至維持階段，一般約需2～3個(gè)月。
③維持階段：每日用量為5～10mg，在停藥前可再減至2.5～5.0mg，為期約1～1.5年，在不穩(wěn)定而又不愿采用其他方案者，維持階段可延至2～3年或更長。個(gè)別患者可長期服用。
在整個(gè)療程中，務(wù)求避免間斷服藥。在任何階段中，如有感染或精神因素等應(yīng)激，宜隨時(shí)酌增藥量，待穩(wěn)定后再進(jìn)行遞減。經(jīng)過上述治療，本病患者約有50%可獲痊愈。一般而言，用藥療程愈長，停藥后復(fù)發(fā)率愈低。如果患者經(jīng)治后，甲狀腺明顯縮小，T3抑制試驗(yàn)或(和)TRH興奮試驗(yàn)轉(zhuǎn)正常反應(yīng)，血內(nèi)TSH受體抗體(TRAbs)消失，則停藥后復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)較少。
2.放射性131I治療
(1)原理：甲狀腺具有高度選擇性聚131I能力，131碘衰變時(shí)放出β和γ射線(其中99%為β線，僅1%為γ線)。β射線在組織內(nèi)的射程僅約2mm，故電離輻射僅限于甲狀腺局部而不影響鄰近組織(如甲狀旁腺)。131I在甲狀腺內(nèi)停留的有效半衰期平均為3～4天，因而電離輻射可使大部分甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞遭到破壞，從而減少甲狀腺激素的產(chǎn)生，達(dá)到治療目的，其效果如同外科手術(shù)切除。
(2)適應(yīng)證和禁忌證：關(guān)于131I治療本癥的適應(yīng)證和禁忌證各家意見不一。我們傾向于放射性131I治療應(yīng)該合理選擇，要認(rèn)真考慮其適應(yīng)證和禁忌證，特別是遠(yuǎn)期效應(yīng)問題。
放射性131I治療適用于下列情況：
①年齡在25歲以上;
②對(duì)抗甲狀腺藥物過敏而不可續(xù)用者，或長期治療無效，或停藥后復(fù)發(fā)者;
③甲狀腺次全切除術(shù)后復(fù)發(fā)者;
④合并有心臟病、糖尿病、嚴(yán)重肝或腎病有手術(shù)切除禁忌證者;
⑤甲亢伴有突眼者;
⑥甲狀腺內(nèi)131I轉(zhuǎn)換的有效半衰期不小于3天者。
不適用放射性131碘治療的情況：
①妊娠或哺乳婦女;
②年齡小于25歲者(宜首選抗甲狀腺藥物治療);
③有嚴(yán)重或活動(dòng)性肝、腎疾病患者;
④周圍血液白細(xì)胞總數(shù)少于3×109/L者(但如分類中中性粒細(xì)胞在2×109/L以上或經(jīng)治療改善后仍可考慮);
⑤重度甲亢患者;
⑥結(jié)節(jié)性腫伴功能亢進(jìn)，結(jié)節(jié)掃描顯示“冷區(qū)”者。
(3)治療方法和劑量：治療劑量對(duì)療效和遠(yuǎn)期并發(fā)癥有決定性影響。服131I劑量取決于甲狀腺大小、甲狀腺最高吸131I率、131I在甲狀腺有效半衰期和甲狀腺對(duì)電離輻射的敏感性。但后者難以估計(jì)，通常以甲狀腺重量和對(duì)131I的最高吸收率作為決定劑量的參考。甲狀腺重量的估計(jì)有三種方法：
①觸診法。
②X射線檢查。
③甲狀腺顯像。以觸診法加甲狀腺顯像估計(jì)重量而互相糾正較為可靠，但尚有一定誤差。多數(shù)作者主張每克甲狀腺組織一次投131I2.6～3.7MBq(70～100μCi)，整個(gè)甲狀腺吸收的輻射劑量平均為50～70Gy(5000～7000rad)。其計(jì)算一般根據(jù)下列公式，并根據(jù)131I在甲狀腺有效半衰期適當(dāng)調(diào)整劑量。131I劑量Mgq(μCi)=[2.6～3.7MBq(70～100μCi)×甲狀腺重量(g)]/甲狀腺最高吸131I百分率(注：最高吸131I率指百分率，如50%，則以0.5代入公式)劑量確定后于空腹一次口服，這是目前國內(nèi)大多數(shù)單位所采用的。也有人主張小量分次給藥，認(rèn)為可減輕治療反應(yīng)，觀察個(gè)體敏感性，以便調(diào)整劑量。但此法療程長，使病人的甲亢狀態(tài)較長期不易控制，只有在病情嚴(yán)重或在一次總劑量過大(超過740MBq[20mCi]時(shí))考慮用此法。先給總劑量2/3，觀察1.5～2個(gè)月，再?zèng)Q定是否給予第二次治療(余下1/3的量)。
(4)注意事項(xiàng)：根據(jù)以上公式計(jì)算劑量絕對(duì)不能機(jī)械地運(yùn)用，必須根據(jù)病情輕重，以往治療情況、年齡、131I在甲狀腺的有效半衰期長短、甲狀腺有無結(jié)節(jié)等諸因素全面考慮。服131I前2～4周宜避免用碘劑及其他含碘食物或藥物。131I治療前病情嚴(yán)重，心率超過120次/min，血清T3、T4明顯升高者，宜先用抗甲狀腺藥物或普萘洛爾等治療，待癥狀有所減輕，方可用放射性131I治療。關(guān)于治療前服抗甲狀腺藥物患者要停藥多久才能接受131I治療，意見不一。我們建議抗甲狀腺藥物可服到投131I前2～3天才停藥，然后作吸131I率測(cè)定，接著就采用131I治療。因該療效出現(xiàn)較慢，如服131I前曾用抗甲狀腺藥物治療患者，為急于控制病情，在服131I后早期(1～2周)即可再恢復(fù)抗甲狀腺藥物治療。
(5)療效：131I治療本癥的療效，多在90%以上。療效約在服131I后第3～4周出現(xiàn)，隨后癥狀逐月減輕;甲狀腺縮小，體重增加，而于3～4個(gè)月絕大多數(shù)病人可達(dá)正常甲狀腺功能水平，少數(shù)病人131I的作用比較緩慢，甚至到治后6個(gè)月癥狀才有逐漸改善。據(jù)統(tǒng)計(jì)有2/3病例經(jīng)一次劑量治愈，約有1/3病例需第二次治療，其中又有1/3病例需接受第三次以上療程，始獲痊愈。一般重復(fù)療程至少要間隔6個(gè)月以上甚或更長。若病人僅有輕度癥狀或僅有自主神經(jīng)功能紊亂，則宜觀察更長時(shí)間再考慮是否重復(fù)治療。此等病例輔以小劑量抗甲狀腺藥物治療，往往可收到滿意效果。131I治療的近期反應(yīng)一般輕微。甲狀腺部位略有脹感。由于放射性甲狀腺炎，血循環(huán)中釋放的甲狀腺激素量增加，在治療后第一周可有甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀的輕微加重，故服131I后第一周應(yīng)避免捫診或擠壓甲狀腺。個(gè)別重癥病例如治療前未經(jīng)抗甲狀腺藥物準(zhǔn)備，較易發(fā)生危象，故宜嚴(yán)密觀察，注意避免精神刺激或感染。
(6)遠(yuǎn)期并發(fā)癥：應(yīng)用放射131I治療，部分病人可出現(xiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥。
①甲狀腺功能減退：這是131I治療后較為突出的并發(fā)癥。據(jù)國外一系列的研究，常量組，即每克甲狀腺投131I3.7MBq(100μCi)治療后第一年甲減發(fā)生率5%～10%，此后每年增加2%～3%至治后10年以上可達(dá)30%～70%。近年來國內(nèi)隨訪較長期的資料中，甲減的發(fā)生率也明顯提高，這是因?yàn)殚_展了血清TSH放射免疫測(cè)定后，對(duì)甲減的診斷靈敏度提高所致。
甲減的可能原因有三種推測(cè)：一是131I治療劑量過大，破壞甲狀腺組織過多。第二種推測(cè)可能是電離輻射使細(xì)胞核受到了損傷，以致不能分裂再生，時(shí)間越長，甲狀腺功能越減退。第三種認(rèn)為由于自身免疫反應(yīng)所致。
②致癌問題：臨床應(yīng)用本療法約30余年來，白血病和甲狀腺癌變的發(fā)生率與該兩種病的自然發(fā)生率相比，并不增高。有人分析三種療法的甲狀腺癌發(fā)生率，131I治療組(22714例)為0.1%、外科手術(shù)組(11732例)為0.5%、抗甲狀腺藥物(1238例)為0.3%。另有一組報(bào)道131I治療60000例中有18例白血病發(fā)生，這個(gè)數(shù)字并不比一般居民白血病的自然發(fā)生率高。國內(nèi)131I治療甲亢迄今已約有5萬余例，僅有2例白血病報(bào)道，其發(fā)生率也并不高于一般居民的自然發(fā)病率。且此二例均在131I治療后1年左右發(fā)生，發(fā)病時(shí)間均較短，是否與131I治療直接有關(guān)，也尚有疑問。由于年輕患者對(duì)電離輻射敏感，有人報(bào)道嬰兒和兒童時(shí)期頸部接受過X線治療者，甲狀腺癌的發(fā)生率高，所以為慎重起見，年齡在25歲以下的青少年患者應(yīng)選擇其他治療方法為宜。
③遺傳效應(yīng)：甲亢病人經(jīng)131I治療后其生育力不受影響，生育的后代先天性畸形、死胎及早產(chǎn)兒的發(fā)生率未見增加，不育癥的發(fā)生率與正常居民無顯著差別。國內(nèi)外的資料表明，許多131I治療過的病人均生育了健康的子女，甚至有些女性患者原來因甲亢存在內(nèi)分泌失調(diào)而不育者經(jīng)治療后反而生育了子女。當(dāng)然也有人觀察到131I治療后染色體有變異，但可以逐漸恢復(fù)正常，因而131I治療后引起染色體變異的生物學(xué)意義及臨床意義仍有待深入探討。盡管目前認(rèn)為從遺傳學(xué)的觀點(diǎn)來看，131I治療增加基因突變和染色體畸變的危險(xiǎn)性是很小的，但考慮到電離輻射的遠(yuǎn)期效應(yīng)，遺傳效應(yīng)也需要長期隨訪觀察才能得出正確結(jié)論。為了保障下一代及隔代子女的健康，將妊娠期列為131I治療的禁忌證是合理的。
④突眼癥加重：僅見于小部分病人。大多數(shù)患者治療后有不同程度的減輕、好轉(zhuǎn)。
3.手術(shù)治療
(1)適應(yīng)證與禁忌證：手術(shù)治療適用下列情況：
①Ⅲ°以上的甲狀腺腫大;
②抗甲狀腺藥物治療后復(fù)發(fā)，且甲狀腺腫大Ⅱ°以上;
③甲狀腺腫大且壓迫鄰近器官，出現(xiàn)壓迫癥狀如氣管受壓致呼吸障礙，喉返神經(jīng)受壓致聲嘶等;
④可疑合并甲狀腺癌。
下列情況禁忌或慎用手術(shù)治療：
①切除雙側(cè)甲狀腺可能影響身體發(fā)育的青少年病人;
②甲亢癥狀輕，甲狀腺僅輕度腫大;
③老年人，有嚴(yán)重的心、肝、腎器質(zhì)性病變，不能耐受手術(shù)者;
④合并惡性突眼者;
⑤術(shù)后復(fù)發(fā)，再次手術(shù)可能損傷周圍的組織器官，如喉返神經(jīng)、甲狀旁腺等，但熟練的手術(shù)者可避免這些損傷，是相對(duì)禁忌證。
(2)手術(shù)前的準(zhǔn)備：術(shù)前應(yīng)行全身檢查，包括心、肺、腎及血液檢查，確定有無其他器官的疾病。絕對(duì)不能在甲狀腺功能未恢復(fù)時(shí)進(jìn)手術(shù)治療，因?yàn)樵诟叽x的情況下，施行手術(shù)非常危險(xiǎn)，甚者可能發(fā)生甲狀腺危象。充分作好術(shù)前準(zhǔn)備，才能確保病人在術(shù)中、術(shù)后的安全。手術(shù)前應(yīng)停用抗甲狀腺藥物，或僅服用少量。
1922年P(guān)lummer發(fā)現(xiàn)，碘劑有抑制蛋白水解酶，減少甲狀腺球蛋白的分解，減少甲狀腺激素釋放的作用;并減少甲狀腺的血流量，使腺體變得韌實(shí)、體積縮小，從而大大地減少術(shù)中的出血。術(shù)前口服的常用碘劑為復(fù)方碘化鉀溶液，即盧戈氏液(Lugols solution)，術(shù)前2～3周開始服用。開始時(shí)每次8滴，3次/d，以后每日每次增加1滴，直至每次15滴，然后維持此劑量至2～3周。也可開始時(shí)即每次10滴，3次/d，10～14天后手術(shù)治療。碘劑抑制的甲狀腺激素的釋放的作用是暫時(shí)的，故服碘時(shí)間不能過長。時(shí)間過長時(shí)，貯存在甲狀腺內(nèi)的甲狀腺球蛋白可能大量分解，大量甲狀腺激素釋放，反而使甲亢癥狀再次出現(xiàn)，甚至更重，臨床稱之為“反跳現(xiàn)象”。如服碘后，因某種原因而未能手術(shù)時(shí)，必須重新開始抗甲狀腺藥物治療。
(3)手術(shù)時(shí)機(jī)：抗甲狀腺藥物及碘治療后，達(dá)到下列條件時(shí)可手術(shù)：
①血清檢查證實(shí)甲狀腺功能恢復(fù)正常;
②病人情緒穩(wěn)定，體重增加;
③甲狀腺縮小、變硬，雜音消失;
④脈搏平衡，80～90次/min，脈壓正常;
⑤彩色多普勒能量圖上，甲狀腺“火海征”減弱或消失。
(4)手術(shù)方法：
①甲狀腺大部分切除術(shù)(次全切除術(shù))：是一種經(jīng)典術(shù)式，至今仍為廣大外科工作者所普遍采用。近年來作者對(duì)此手術(shù)的切口、腺體的顯露以及處理腺體的方法等進(jìn)行了改進(jìn)，創(chuàng)用了雙側(cè)甲狀腺及峽部的整體切除方法，簡(jiǎn)化了手術(shù)操作，減少了失血量，效果滿意。
②一側(cè)腺葉全切、對(duì)側(cè)腺葉部分切除術(shù)：國內(nèi)外均有學(xué)者報(bào)道采用此法治療原發(fā)甲亢病人。據(jù)報(bào)道該手術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)是可更準(zhǔn)確地估計(jì)甲狀腺的總體大小和殘留腺體的重量。國內(nèi)張利輝等采用保留一側(cè)上極的方法，認(rèn)為該術(shù)式手術(shù)難度較雙側(cè)大部切除低;減少了喉上神經(jīng)損傷的機(jī)會(huì);另外還保證了甲狀旁腺的血液供應(yīng)，有效地避免了甲狀旁腺功能低下的發(fā)生。Menegaux等將215例實(shí)施該手術(shù)的甲亢病人與雙側(cè)次全切除術(shù)相比，發(fā)現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)率從11%減少至3.7%，但甲減從13%增加至48.7%，甲狀旁腺功能減退從1.0%增加至1.9%。因此，能否被大家接受，尚需進(jìn)一步研究。
③甲狀腺全切除術(shù)：早在60年代，國外即有學(xué)者報(bào)道采用全甲狀腺切除術(shù)能改善或控制惡性突眼的進(jìn)展。Winsa等(1994)報(bào)道33例伴有重度突眼或應(yīng)用抗甲狀腺藥物治療2年以上TRAb仍維持高水平的原發(fā)甲亢患者，采用甲狀腺全切除術(shù)治療，術(shù)后86%患者TRAb水平恢復(fù)正常，術(shù)后6個(gè)月以上，96%突眼穩(wěn)定或改善。但是也有文獻(xiàn)報(bào)道，采用次全切除或全切除方式對(duì)患者的突眼影響無差別，一些學(xué)者不贊成對(duì)良性病實(shí)施全切除術(shù)，因全切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高于次全切除術(shù)。國內(nèi)目前尚無用全切除術(shù)治療Graves病的報(bào)道。
④殘留腺體量：甲狀腺大部分切除或次全切除后殘留腺體的量對(duì)遠(yuǎn)期甲狀腺的功能有重要影響。多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道，殘留量過少，甲減的發(fā)生率高;殘留量多時(shí)甲亢復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)較多;殘留量的多少應(yīng)根據(jù)患者甲狀腺腫大的程度、病史的長短、腺體的病理學(xué)改變、病人的年齡、性別以及血清中甲狀腺自身抗體的滴度等綜合考慮，一般認(rèn)為保留6～8g比較適宜。但最近有報(bào)道，不同地區(qū)居民之間，腺體切除量與預(yù)后之間的關(guān)系不一致。
A.殘留量的確定：甲狀腺次全切除術(shù)中殘留量的確定方法，文獻(xiàn)報(bào)道不一。真正測(cè)定其質(zhì)量的方法是采用“模擬法”，即從已切除的甲狀腺組織上切取一塊與殘留腺體大小相似，稱該塊組織的質(zhì)量即代表殘余量，但實(shí)際上多數(shù)研究報(bào)道中所說的殘留量并不是稱得的質(zhì)量，而是估計(jì)的質(zhì)量。估計(jì)量不準(zhǔn)確，有時(shí)與實(shí)際質(zhì)量可能相差30%甚至更多。也有些文獻(xiàn)報(bào)道，殘留量用百分比表示，不過有些百分比與腺體的大小相應(yīng)的絕對(duì)質(zhì)量是不一致的。總之，因腺體殘留量多少與甲狀腺功能有關(guān)，外科醫(yī)師應(yīng)盡可能準(zhǔn)確地估計(jì)殘留量，這樣的一組病人在遠(yuǎn)期隨訪研究中才具有可比性。
B.殘留量與術(shù)后甲狀腺功能：甲亢行甲狀腺手術(shù)的理想結(jié)果是殘留甲狀腺能持久地維持甲狀腺功能正常，即患者既無甲減表現(xiàn)亦無甲亢復(fù)發(fā)，但這一目標(biāo)常難以達(dá)到。Cusick等研究一組保留6～8g甲狀腺的甲亢手術(shù)病人，術(shù)后1年甲減發(fā)生率為21%，術(shù)后5年增加至30%，且殘留量越少，甲減發(fā)生率越高。對(duì)增加殘留量能否避免甲減發(fā)生的問題，不同學(xué)者的研究結(jié)果不一致，Reid報(bào)道，殘留量為10g的一組病人，術(shù)后18個(gè)月甲減發(fā)生率仍達(dá)19%。Bradley等的報(bào)道指出，殘留量增加到10g時(shí)，隨訪4年，無甲減發(fā)生，但甲亢復(fù)發(fā)率為6%。殘留甲狀腺多少與術(shù)后甲亢復(fù)發(fā)是有關(guān)系的，一般殘留量越多，復(fù)發(fā)率越高。Makiuchi等報(bào)道殘留甲狀腺21g者，甲亢復(fù)發(fā)率高達(dá)67%;11～20g者復(fù)發(fā)率為16%;低于10g者復(fù)發(fā)率為7%。但也有報(bào)道殘留量6～12g和5～10g兩組相比復(fù)發(fā)率無顯著差異。甚至有報(bào)道殘留量為2～4g者，結(jié)果仍有7%的復(fù)發(fā)率，說明除殘留量外還與其他因素有關(guān)。甲亢術(shù)后若血清甲狀腺免疫球蛋白持續(xù)呈高滴度時(shí)，往往預(yù)示甲亢會(huì)復(fù)發(fā)。
⑤甲狀腺下動(dòng)脈的處理方法：由于甲狀腺下動(dòng)脈在通往甲狀腺下及時(shí)與喉返神經(jīng)交叉，因此，傳統(tǒng)的教科書和手術(shù)學(xué)都主張?jiān)谔幚硐录皶r(shí)遠(yuǎn)離腺體結(jié)扎下動(dòng)脈主干，以免損傷喉返神經(jīng)。這種方法不僅使手術(shù)操作復(fù)雜化，而且在分離尋找甲狀腺下動(dòng)脈主干的過程中就有可能損傷喉返神經(jīng)。另一方面，殘留甲狀腺及甲狀旁腺的功能依賴于其良好的血液供應(yīng)，血供差時(shí)有可能使甲減癥及甲狀旁腺功能低下的發(fā)生率增高。近年不斷有文獻(xiàn)報(bào)道采用直接結(jié)扎分支的方法處理下極血管，有人稱之為囊內(nèi)結(jié)扎法。作者認(rèn)為，由于甲亢是良性疾病，手術(shù)不要求遠(yuǎn)離腺體處理血管，因此我們?cè)诩卓菏中g(shù)中處理甲狀腺下動(dòng)脈的方法是，先緊貼腺體處理下動(dòng)脈的上支及伴隨靜脈，使下極部分游離，然后在行楔形次全切除時(shí)，在近切面處結(jié)扎切斷其他小分支，這樣通往后背面的一些分支即被保留。少數(shù)病例也有在切開甲狀腺被膜后，用刀背鈍性分開甲狀腺實(shí)質(zhì)時(shí)遇到下動(dòng)脈的腺體內(nèi)分支，應(yīng)將其單獨(dú)切斷結(jié)扎。有作者在十幾年的甲亢手術(shù)中均采用此法，無一例合并喉返神經(jīng)損傷，僅個(gè)別病人術(shù)后發(fā)生一過性甲狀旁腺功能低下情況。
⑥麻醉的選擇：對(duì)于術(shù)前經(jīng)常規(guī)抗甲狀腺藥物準(zhǔn)備、甲狀腺又為中度腫大者可采用局部麻醉、頸叢阻滯麻醉或針刺麻醉等。因?yàn)檫@些病人術(shù)中、術(shù)后的經(jīng)過與一般甲狀腺疾病手術(shù)無大差別。對(duì)于甲狀腺重度腫大者，或患者精神高度緊張者以及采用快速術(shù)前準(zhǔn)備的甲亢患者，推薦采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，這樣不僅保證了術(shù)中呼吸道通暢，提高手術(shù)的安全性，而且能減少術(shù)后并發(fā)癥尤其是甲狀腺危象的發(fā)生率。
(5)術(shù)后并發(fā)癥：
①手術(shù)后創(chuàng)口內(nèi)出血：這是很危險(xiǎn)的并發(fā)癥。雖然出血量不多，卻能引起氣道阻塞，可因缺氧而死亡。出血可來自動(dòng)脈或靜脈，一般來自甲狀腺上、下動(dòng)脈或其分支。殘留腺體背部的小動(dòng)脈支和喉下緣回流到甲狀腺的靜脈均于術(shù)中切斷結(jié)扎。術(shù)后患者飲水時(shí)，喉部和殘留腺體隨吞咽而上下活動(dòng)，如血管結(jié)扎欠妥，線結(jié)因此脫落或松開，可引起筋膜下出血。出血100～200ml并不引起休克，但積留在筋膜下，足以引起呼吸道阻塞，很快出現(xiàn)呼吸困難及窒息。而且，出血后筋膜內(nèi)壓力增高，壓迫喉部靜脈和頸內(nèi)靜脈，淋巴回流也受阻礙，均可引起喉部水腫。
A.臨床表現(xiàn)及處理：癥狀常不明顯，易被忽視。開始逐漸感到傷口內(nèi)發(fā)脹，吞咽困難，并有受壓感，此時(shí)應(yīng)去除敷料檢查切口，如切口下膨隆，應(yīng)即拆除縫線打開切口，去除血塊并結(jié)扎出血血管，如無呼吸困難可將切口縫合。如有呼吸不暢，喉部水腫，應(yīng)考慮行氣管切開術(shù)。
B.預(yù)防：為了避免術(shù)后出血，術(shù)中止血必須徹底，結(jié)扎血管必須用方結(jié)，必要時(shí)將血管結(jié)扎幾道。特別對(duì)喉、氣管可以活動(dòng)部位的血管出血，結(jié)扎務(wù)必牢靠，最好用粗細(xì)恰當(dāng)?shù)慕z線結(jié)扎。
②神經(jīng)損傷：
A.喉上神經(jīng)損傷：多因結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)脈、靜脈時(shí)誤傷所致。
a.臨床表現(xiàn)與處理：喉上神經(jīng)分內(nèi)、外兩支與甲狀腺上動(dòng)靜脈并行。內(nèi)側(cè)支以感覺神經(jīng)為主，分布在喉和會(huì)厭黏膜，損傷后喉反射消失。流質(zhì)飲食易嗆入氣管，引起劇烈咳嗽。外支供應(yīng)環(huán)甲肌，保持聲帶的張力。損傷后聲帶松弛音調(diào)變低，且易疲勞。
b.預(yù)防：為了避免喉上神經(jīng)損傷，結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)脈時(shí)應(yīng)將其前后分支剖出，由于喉上神經(jīng)位置較高，且與血管不包裹在同一層筋膜中，因此盡量貼住甲狀腺上極，將動(dòng)脈前后分支分別結(jié)扎，就不致?lián)p傷該神經(jīng)。
B.喉返神經(jīng)損傷：為直接損傷或術(shù)中牽拉過度引起。
a.臨床表現(xiàn)與處理：喉返神經(jīng)分前、后兩支，前支供應(yīng)聲帶的內(nèi)收肌，后支供應(yīng)聲帶的外展肌。前支損傷引起內(nèi)收肌癱瘓，使聲帶外展;后支損傷引起外展肌癱瘓使聲帶內(nèi)收。由于喉返神經(jīng)分支部位常有高低不一的變異。分支高多為全支損傷，使聲帶處于內(nèi)收和外展的中間位置;分支低則前后支可分別受損傷。因此，一側(cè)喉返神經(jīng)的損傷如僅為后支，可無顯著的癥狀;如為全支或前支損傷可引起聲音嘶啞。兩側(cè)喉返神經(jīng)損傷可因全支或分支損傷而有不同癥狀。兩側(cè)后支損傷的癥狀為呼吸困難，甚至窒息。兩側(cè)全支或前支損傷的癥狀為失聲。
鉗夾、擠壓或水腫壓迫可發(fā)生暫時(shí)性神經(jīng)功能喪失，一般可于4個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。神經(jīng)切斷所致功能喪失為永久性。當(dāng)時(shí)喉肌為癱瘓性，經(jīng)過一個(gè)階段就轉(zhuǎn)為痙攣性。因此，一側(cè)神經(jīng)損傷3周后由于健側(cè)聲帶的代償作用，發(fā)聲可有一定程度的改善。4個(gè)月后可進(jìn)行一般對(duì)話，但不能叫喊或歌唱。兩側(cè)神經(jīng)損傷的當(dāng)時(shí)，由于肌肉癱瘓，并無呼吸困難，數(shù)小時(shí)后肌肉開始痙攣，呼吸困難逐漸加重。此時(shí)應(yīng)毫不猶豫地行氣管切開，以免窒息。
b.預(yù)防：神經(jīng)損傷首重預(yù)防，為使神經(jīng)損傷率減至最低，關(guān)鍵在于熟悉神經(jīng)的解剖位置，術(shù)中操作謹(jǐn)慎細(xì)致，遇到可疑的組織必須追根到底，切勿匆忙切斷或鉗夾。根據(jù)喉返神經(jīng)容易損傷的解剖部位，可將甲狀軟骨隆突至胸骨上窩處分為三個(gè)區(qū)域：安全區(qū)，從甲狀軟骨隆突到甲狀軟骨下緣之間的手術(shù)野，由于喉返神經(jīng)已在甲狀軟骨下角處入喉，手術(shù)無損傷神經(jīng)的可能;危險(xiǎn)區(qū)，從甲狀軟骨下緣至第三氣管軟骨環(huán)之間。分離甲狀腺上極內(nèi)側(cè)(Berry韌帶處)，喉返神經(jīng)常在此進(jìn)入喉頭，容易損傷。尤其是分離腺體與氣管之間的粘連時(shí)，易發(fā)生出血模糊了手術(shù)野，用鉗止血不慎有可能損傷神經(jīng)。用力將甲狀腺翻向內(nèi)側(cè)，位于甲狀腺上動(dòng)脈分叉之間的神經(jīng)，可因牽拉過甚受傷，或因靜脈撕裂在用止血鉗時(shí)損傷了神經(jīng);比較危險(xiǎn)區(qū)，從氣管第三軟骨環(huán)至胸骨上窩之間。在此范圍內(nèi)神經(jīng)位置較深，在氣管食管溝中或在氣管與頸動(dòng)脈鞘之間的筋膜中，除非由于巨大甲狀腺腫或胸骨后甲狀腺腫將其卡住、推移，否則容易顯露，不易在此范圍內(nèi)損傷。
應(yīng)用局麻當(dāng)然較全麻為優(yōu)越，但不能絕對(duì)避免喉返神經(jīng)的損傷，因?yàn)闋坷窠?jīng)并不引起聲音的變化，一旦發(fā)生聲音變化，神經(jīng)已被鉗夾或切斷，遇到可疑為神經(jīng)組織有礙手術(shù)進(jìn)行時(shí)，不盲目鉗夾切斷;應(yīng)該是解剖清楚，追根到底，亦應(yīng)根據(jù)需要而不是常規(guī)的解剖顯露喉返神經(jīng)，以免弄巧成拙。由于對(duì)這個(gè)問題的重視，神經(jīng)損傷發(fā)生率已顯著下降。但晚近由于一般甲亢患者均行131I治療，只有腫塊較大，癥狀難于控制者才行手術(shù)治療。此類患者手術(shù)比較困難，出血較多，因此，術(shù)中尚未能完全杜絕神經(jīng)的損傷。
③手足搐搦：有兩種情況可發(fā)生這種并發(fā)癥：A.一時(shí)性低血鈣，癥狀出現(xiàn)在24h以內(nèi)。B.甲狀旁腺功能不足，癥狀出現(xiàn)在72h前后。術(shù)后一時(shí)性低血鈣多發(fā)生在病程較長，腺體較大術(shù)中切除腺體較多的患者。發(fā)生原因可能是對(duì)骨骼的影響，鈣鹽沉積、血鈣迅速下降所致。此類患者術(shù)前血堿性磷酸酶可以增高，術(shù)前如能提高警惕補(bǔ)充鈣鹽，或能預(yù)防其發(fā)生。甲狀旁腺功能低下是由于誤切了甲狀旁腺或損傷其血循環(huán)所致，永久性甲狀旁腺功能低下的發(fā)病率比較低，晚近統(tǒng)計(jì)為1.6%左右。
A.臨床表現(xiàn)：患者先訴心神不安和四肢麻木，周圍運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和肌肉應(yīng)激性增高。輕擊耳前面神經(jīng)分支，顏面肌肉即發(fā)生痙攣，用血壓計(jì)氣囊包扎上臂，充氣使壓力達(dá)收縮壓與舒張壓之間，可引起手足搐搦。病情嚴(yán)重者感驚慌不安，出現(xiàn)搐搦現(xiàn)象，然后伴以肌肉痙攣。如不迅速治療，可因喉和膈肌痙攣而窒息死亡。術(shù)后如出現(xiàn)四肢麻木的先兆，應(yīng)即抽血測(cè)定鈣、磷含量，血鈣多降至2.0mmol/L(8mg/dl)以下，病情嚴(yán)重者降至1.25～1.5mmol/L(5～6mg/dl)，血磷含量升高至1.94mmoL/L(6mg/dl)以上。
B.治療與預(yù)防：治療方法是口服葡萄糖酸鈣2～4g，3次/d，維生素D 5萬U，3次/d，以維持血鈣在2.0mmol/L(8mg/dl)以上。維生素D除有助于腸道吸收鈣，還有類似甲狀旁腺激素的作用。搐搦發(fā)作時(shí)應(yīng)立即經(jīng)靜脈注射10%氯化鈣溶液10～20ml。由于氯化鈣溶液中鈣呈離子狀態(tài)，作用迅速，故在緊急狀態(tài)下優(yōu)于葡萄糖酸鈣。甲狀旁腺激素的治療效果為期較短，約數(shù)周后即無效，可能是由于患者體內(nèi)產(chǎn)生抗體的緣故。對(duì)癥狀出現(xiàn)晚且較緩和者，維生素D和鈣劑治療收效良好。上述治療療效欠佳時(shí)，可試用雙氫速變固醇(dihydrotachysterol，AT10)口服，有使腎排磷增加，骨骼脫鈣致血鈣上升的作用，口服后2～3天才發(fā)生作用，一般可維持6～7天，開始劑量較大，3～10ml(2.5～15mg)/d，連服3～4天后，測(cè)定血鈣含量;血鈣含量一經(jīng)恢復(fù)，即應(yīng)減至每周1～2次，每次1～7ml(1.25～5.5mg)。劑量過大，血鈣過高可發(fā)生鈣在腎小管和心肌中沉積，引起嚴(yán)重的損害。因此，服用二氫速變固醇時(shí)，必須重復(fù)測(cè)定血鈣，以決定劑量大小。如臨床上出現(xiàn)食欲減退、惡心、腹瀉等癥狀，血鈣超過2.74mmol/L(11mg/dl)時(shí)，應(yīng)減少口服劑量。經(jīng)3～6個(gè)月治療停藥而癥狀復(fù)發(fā)者，為永久性甲狀旁腺功能減退，需長期服藥治療或試行同種甲狀旁腺移植術(shù)。術(shù)中妥善保護(hù)甲狀旁腺是預(yù)防永久性功能低下的最好方法。術(shù)者必須熟悉甲狀旁腺的形狀、顏色和解剖變異。行甲狀腺大部切除術(shù)固然可保留腺體背部，但行全甲狀腺切除術(shù)時(shí)，除了仔細(xì)認(rèn)真保護(hù)外，別無捷徑。切下的甲狀腺組織必須常規(guī)仔細(xì)觀看，如發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺，應(yīng)立即取下移植到胸鎖乳突肌中。
④甲狀腺危象：是甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀加重，危及生命的嚴(yán)重表現(xiàn)。誘發(fā)原因是手術(shù)(術(shù)前準(zhǔn)備不足)、感染、精神創(chuàng)傷、驟停碘劑或抗甲狀腺藥物等。危象的發(fā)生率約占甲狀腺功能亢進(jìn)患者的4.2%(黃仲嫻)。經(jīng)手術(shù)后發(fā)生危象者占2%～4%，其中大多數(shù)為早期報(bào)道的病例。危象的病死率很高，為20%～50%，死亡原因主要是心力衰竭和休克。自從采用抗甲狀腺藥物和碘劑作術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后危象發(fā)生率已大為降低，晚近采用普萘洛爾做術(shù)前準(zhǔn)備或用以治療危象，療效亦頗滿意。
A.發(fā)病機(jī)制：迄今無定論，已知的學(xué)說有：
a.手術(shù)過度地?cái)D壓了甲狀腺組織，使大量甲狀腺素進(jìn)入血液循環(huán)。
b.手術(shù)引起的應(yīng)激情況下，腎上腺髓質(zhì)釋放大量腎上腺素進(jìn)入血液循環(huán)，而循環(huán)系統(tǒng)對(duì)腎上腺素又特別敏感。
c.手術(shù)切除大部甲狀腺，血循中甲狀腺素含量(蛋白結(jié)合碘)突然降低，打破了術(shù)前已獲得的平衡狀態(tài)，因而發(fā)生危象。
d.腎上腺皮質(zhì)功能不良，在手術(shù)或嚴(yán)重感染的影響下，皮質(zhì)不能分泌足量激素而引起危象。
e.由于手術(shù)的創(chuàng)傷，血循中兒茶酚胺與甲狀腺原氨酸的比例發(fā)生改變，機(jī)體對(duì)甲狀腺原氨酸的耐受力耗盡，因而發(fā)生危象。
B.臨床表現(xiàn)：完全是甲狀腺功能亢進(jìn)的加劇表現(xiàn)?；颊唧w溫迅速上升，可高達(dá)42℃。脈率超過140～160次/min，表情淡漠、乏力、多汗，心動(dòng)過速，心率可達(dá)120～160次/min，房顫，甚至心力衰竭、嗜睡，嚴(yán)重者煩躁、失眠、譫妄，甚至昏迷。反射亢進(jìn)，四肢顫抖加重，常伴有嘔吐、腹瀉頻數(shù)，導(dǎo)致低血壓。如不積極處理，可迅速死亡。因手術(shù)引起的危象多發(fā)生于術(shù)后8～36h。
C.治療：給抗甲狀腺藥物以阻斷新的甲狀腺激素合成，首劑丙硫氧嘧啶600mg或甲巰咪唑60mg，口服或鼻飼，以后甲巰咪唑20～30mg或丙硫氧嘧啶250mg，1次/6h，服上述藥物后1h，經(jīng)靜脈注射碘化鈉0.5～1g，1次/6h。由于常伴有腎上腺皮質(zhì)功能不足，可經(jīng)靜脈注射氫化可的松100～300mg(或地塞米松)，1次/6～8h?？蓽p少甲狀腺激素合成，抑制外周T4轉(zhuǎn)化為T3，并有退熱、抗休克等作用。給以氧氣吸入，以減輕組織缺氧。退熱可用冰袋、乙醇擦浴，情況許可時(shí)用冬眠藥物降溫、鎮(zhèn)靜，對(duì)興奮、激動(dòng)、反射亢進(jìn)、顫抖、心動(dòng)過速等癥狀可用普萘洛爾進(jìn)行治療，用量40mg，1次/8h，癥狀可于給藥后0.5～1h內(nèi)開始控制。療效頗為滿意，不能口服者可由靜脈謹(jǐn)慎緩慢給藥1～5mg，在中心靜脈壓監(jiān)測(cè)下靜脈補(bǔ)充足量的體液，每日補(bǔ)液量不少于2000～3000ml，給予充足的葡萄糖溶液及大量維生素，如有腹瀉需補(bǔ)以大量電解質(zhì)溶液。如合并感染給予大量有效抗生素。經(jīng)上述處理后，癥狀可于3～5天內(nèi)得到控制，然后削減抗甲狀腺藥物和氫化可的松等藥物的劑量。
目前由于對(duì)甲狀腺功能亢進(jìn)癥的早期診斷、有效治療和術(shù)前充分準(zhǔn)備，故術(shù)后危象的發(fā)生率已顯著下降，即使發(fā)生危象，癥狀多較輕微。
⑤甲狀腺功能減退：手術(shù)切除過多甲狀腺組織，服用131I或抗甲狀腺藥物過量，是發(fā)生甲狀腺功能減退的重要因素。原因不明或因甲狀腺炎癥繼發(fā)甲狀腺萎縮，甲狀腺組織被腫瘤廣泛破壞，以及垂體功能低下均可引起甲狀腺功能減退。癥狀嚴(yán)重者稱為黏液性水腫。
A.臨床表現(xiàn)：手術(shù)后甲狀腺功能減退的發(fā)生率與殘留甲狀腺的多少和腺體中有無慢性淋巴性甲狀腺炎的病理變化有關(guān)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)長期隨訪的病例，其發(fā)病率為0.6%～28%，其中多數(shù)于1～5年內(nèi)出現(xiàn)癥狀。一般先有皮膚干燥、蒼白、脫屑，面部及四肢逐漸出現(xiàn)程度不同的無凹陷性黏液性水腫，毛發(fā)稀疏。患者易疲勞、精神淡漠、動(dòng)作遲鈍、畏寒、肌肉關(guān)節(jié)酸痛、胃納差、大便秘結(jié)。其他癥狀有語聲低沉、行動(dòng)緩慢、表情淡漠、脈搏緩慢、體溫低下等。
診斷甲狀腺功能減退的關(guān)鍵，在于術(shù)后的定期復(fù)查，如血清蛋白結(jié)合碘在O.27μmol/L(3.5μg/dl)以下，血清膽固醇含量顯著升高，基礎(chǔ)代謝率在-20%以下，甲狀腺攝碘率低下而尿排碘量大增，應(yīng)警惕有該并發(fā)癥的出現(xiàn)，對(duì)可疑病例可行血中促甲狀腺激素的測(cè)定。
B.預(yù)防：掌握手術(shù)切除甲狀腺組織的多少，對(duì)血中甲狀腺自身抗體效價(jià)增高者避免采用手術(shù)治療。
C.治療：甲狀腺制劑作為替代療法，以維持機(jī)體的正常代謝，效果良好。常用干甲狀腺片開始劑量宜小，從10～20mg/d開始，逐漸增加劑量，1～2個(gè)月增至80～120mg/d，治療期間可復(fù)查基礎(chǔ)代謝和血清蛋白結(jié)合碘以調(diào)整用藥劑量。如停藥后癥狀復(fù)發(fā)，則功能減退屬永久性，必須終身服用維持劑量。干甲狀腺片系從動(dòng)物(豬)甲狀腺提制而成，其甲狀腺素的含量和比例可因生產(chǎn)廠家及動(dòng)物本身等諸多因素而異，且其在腸道吸收不恒定，致療效常不穩(wěn)定，在國外已不使用，而為人工合成的三碘甲狀腺原氨酸鈉(L-T3)和1-甲狀腺素鈉(L-T4)所替代。
L-T4作用緩慢而持久，1個(gè)月左右療效始明顯。一般起始劑量為25～50μg/d，空腹1次口服，每2～4周增加25～50μg/d，直至甲減癥狀消失，一般維持量為100～200μg/d。
L-T3作用快，維持時(shí)間短。起始劑量為5～10μg/d，每1～2周增加10μg/d，直至甲減癥狀消失，維持量為25～100μg/d。
⑥術(shù)后功能亢進(jìn)復(fù)發(fā)：常出現(xiàn)于術(shù)后6～10年間，屬晚期并發(fā)癥，復(fù)發(fā)率為1.2%～11.4%。而用131I治療則無此缺點(diǎn)。關(guān)鍵在于對(duì)每個(gè)患者，應(yīng)根據(jù)其年齡、發(fā)病治療經(jīng)過、性格習(xí)慣、甲狀腺腫的病理、大小、功能亢進(jìn)程度等具體情況，選擇最恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ā?br /> A.預(yù)防：采用手術(shù)治療時(shí)，術(shù)者應(yīng)根據(jù)甲狀腺腫的性質(zhì)、大小、功能亢進(jìn)程度、甲狀腺下動(dòng)脈能否結(jié)扎而決定殘留腺體的多少。除青年因生理發(fā)育上的需要和老年因細(xì)胞活力逐漸減退而多留一部分腺體外，一般均主張寧可多切除，而不愿功能亢進(jìn)復(fù)發(fā)。如亢進(jìn)程度較輕而甲狀腺腫較大，則每單位體積(或重量)腺組織的分泌功能較低，保留的殘余腺組織應(yīng)相對(duì)的多一些?？哼M(jìn)程度較重，而甲狀腺腫卻比較小，則切除的腺體應(yīng)當(dāng)多些，殘余部分應(yīng)盡量少些。因此，根據(jù)具體情況每側(cè)殘余腺體的重量為1～3g不等。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道以往復(fù)發(fā)率高達(dá)27.9%，由于注意病例的選擇和切除腺體的多少積累了不少臨床經(jīng)驗(yàn)，晚近復(fù)發(fā)率已下降到2.2%，平均為5%左右。復(fù)發(fā)者的年齡均在45歲以下，多見于彌漫性毒性甲狀腺腫，甚至見于結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫。多發(fā)生在術(shù)后1～4年。
B.治療方法：根據(jù)復(fù)發(fā)癥狀的輕重和甲狀腺腫大程度而定。一般以藥物治療為主，輕者服用復(fù)方碘溶液，10滴/d左右已足，或用抗甲狀腺藥物治療。甲狀腺腫脹略大者，可用131I治療。對(duì)甲狀腺腫頗大或兩側(cè)不對(duì)稱者(個(gè)別有發(fā)生癌腫的報(bào)道)，應(yīng)考慮再次手術(shù)治療。鑒于再次手術(shù)的困難較多，頗易誤傷喉返神經(jīng)和甲狀旁腺，手術(shù)時(shí)應(yīng)慎重、細(xì)致。
⑦術(shù)后惡性突眼加重：甲狀腺功能亢進(jìn)伴發(fā)惡性突眼的發(fā)病率不到3%。其中部分患者經(jīng)手術(shù)或131I治療后，突眼癥狀反而加重，如不經(jīng)處理可因角膜潰瘍或視神經(jīng)萎縮而失明。
治療以往多采用甲狀腺制劑，腎上腺皮質(zhì)激素，眼球后注射玻璃酸酶等。如突眼繼續(xù)惡化，可經(jīng)眶外側(cè)或經(jīng)鼻竇去除眼眶骨質(zhì)以減壓。
最近提出采用全甲狀腺切除或甲狀腺大部切除術(shù)后，加用131I治療惡性突眼癥，患者血中長效甲狀腺刺激素(LATS)均增高。在一組18例甲狀腺功能亢進(jìn)行甲狀腺大部切除術(shù)后突眼癥狀加重，除1例外均于服131I后好轉(zhuǎn)，另一組70例甲狀腺功能亢進(jìn)伴惡性突眼癥均行全甲狀腺切除術(shù)，術(shù)后66例突眼有不同程度的好轉(zhuǎn)。但也有報(bào)道僅40%～50%好轉(zhuǎn)，25%加重。由于文獻(xiàn)中所報(bào)道的治療效果并不一致，甲狀腺全切除術(shù)對(duì)惡性突眼的治療價(jià)值仍尚待證實(shí)。
⑦其他并發(fā)癥：
A.手術(shù)中不慎可損傷氣管或食管，應(yīng)及時(shí)予以縫合，術(shù)后加用抗生素。
B.切口上下皮瓣術(shù)后充血水腫，呈急性炎癥反應(yīng)，一般為無菌性創(chuàng)傷性炎癥，數(shù)日后多自行消散，如為細(xì)菌感染，需加用抗生素治療，化膿后行切開引流。
C.皮下或深部血漿積聚，形成漿膿腫，可予抽吸或切開引流。
D.胸骨后甲狀腺腫切除時(shí)可損傷胸膜，術(shù)中及術(shù)后應(yīng)詳細(xì)檢查，已發(fā)生氣胸者，應(yīng)進(jìn)行抽吸，嚴(yán)重者放置閉式引流管。
4.介入栓塞療法 目前，傳統(tǒng)的治療方法各有利弊，當(dāng)病人對(duì)硫脲類藥物過敏，或藥物治療后，病情反復(fù)而又無手術(shù)或131I治療指征，或甲狀腺的腫大很嚴(yán)重，術(shù)前準(zhǔn)備困難，或手術(shù)切除困難時(shí)，傳統(tǒng)療法的使用受到限制。近年肖海鵬等開展的介入栓塞療法，為治療Graves病開辟了新途徑。
甲狀腺上動(dòng)脈供應(yīng)70%以上的甲狀腺血流，栓塞治療時(shí)向甲狀腺上動(dòng)脈注入暫時(shí)性栓塞劑(吸收性明膠海綿)，或永久性栓塞劑(PVA或聚乙烯醇)。甲狀腺較大時(shí)，還應(yīng)同時(shí)栓塞甲狀腺下動(dòng)脈。栓塞后，病人的甲亢癥狀明顯緩解、血清T3、T4恢復(fù)正常，甲狀腺逐漸縮小。栓塞后，巨大甲狀腺的體積縮小，也有利于手術(shù)切除。
(1)適應(yīng)證：介入栓塞療法適用于下列情況：
①長期應(yīng)用抗甲狀腺藥物而仍無法控制癥狀或僅能控制一段時(shí)間，后又復(fù)發(fā)者;
②藥物引起白細(xì)胞急速下降，而不能繼續(xù)用藥者;
③巨大的甲狀腺腫，手術(shù)治療難度大且危險(xiǎn)性高，栓塞后腺體縮小便于控制癥狀和使術(shù)中出血量減少;
④育齡婦女，Ⅱ度甲狀腺腫大的Graves病無手術(shù)指征者。
(2)不良反應(yīng)：栓塞治療后一般多無不適，少數(shù)病人可發(fā)生不良反應(yīng)，包括：
①體溫升高，但在38℃以下，可在5天內(nèi)恢復(fù)正常;
②局部、或咽喉部疼痛，但不妨礙吞咽，不影響呼吸;
③反應(yīng)性下頜淋巴結(jié)炎。
5.毒性彌漫性甲狀腺腫的并發(fā)癥治療
(1)突眼治療：對(duì)惡性突眼的治療應(yīng)采用全身和局部相結(jié)合的綜合治療方法，防止角膜穿孔、視神經(jīng)萎縮等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。
①抗甲狀腺藥物：伴有甲狀腺腫大及甲亢者，可用小劑量抗甲狀腺藥物緩慢地控制甲亢，密切觀察眼部體征的變化，防止突眼惡化。癥狀控制后應(yīng)根據(jù)血清甲狀腺激素水平調(diào)整用藥量，防止甲減情況出現(xiàn)。
②甲狀腺干制劑或合成甲狀腺激素：多與抗甲狀腺藥物協(xié)同應(yīng)用，甲狀腺片30～60mg/d，或用L-T4片100μg，1次/d，根據(jù)病情可維持用藥1～3年。
③免疫抑制劑：常用的有糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤等。潑尼松(強(qiáng)的松)常用量30～40mg/d，持續(xù)應(yīng)用到有效，如用藥1個(gè)月無效可短期增加至60～120mg/d。從有效期開始治療3個(gè)月逐漸減量，減至5～20mg/d，維持用藥至病情完全緩解。環(huán)磷酰胺200mg/d，靜脈注射，可與潑尼松聯(lián)合應(yīng)用，2～3周后，改用口服制劑，50～100mg/d，維持治療，用藥期間，每周查血象1次，若白細(xì)胞總數(shù)低于3.0×109/L時(shí)應(yīng)暫停藥。近年國內(nèi)外均有應(yīng)用環(huán)孢素治療惡性突眼的報(bào)道，對(duì)重癥病人有一定療效，與潑尼松聯(lián)合應(yīng)用效果更明顯。用藥方法為，初始劑量200mg，1次/12h，以后根據(jù)血藥濃度調(diào)節(jié)用藥量，其最低有效濃度為150μg/L。
④中藥治療：對(duì)應(yīng)用免疫抑制劑治療效果不佳或用藥有禁忌的病例可采用活血化淤的中草藥。
⑤局部治療：注意對(duì)眼睛的保護(hù)，平時(shí)可戴黑色或茶色眼鏡，減輕強(qiáng)光對(duì)眼的刺激;睡覺時(shí)使用抗生素眼膏并戴眼罩，以保護(hù)角膜。應(yīng)用單側(cè)眼罩可減輕復(fù)視?？魞?nèi)肌肉圓錐內(nèi)注射甲潑尼龍(甲基強(qiáng)的松龍)可能有效。對(duì)突眼嚴(yán)重、結(jié)膜高度水腫甚至膨出者可行眼瞼側(cè)面縫合術(shù)，能防止角膜潰瘍形成，待突眼好轉(zhuǎn)后再拆除縫線。突眼嚴(yán)重，大劑量免疫抑制劑治療無效時(shí)可試用球后放射治療，對(duì)緩解癥狀有一定作用。對(duì)一些嚴(yán)重病例可施行眶內(nèi)減壓術(shù)，能防止視神經(jīng)過度受壓而萎縮。
⑥全甲狀腺切除術(shù)：國外有部分學(xué)者報(bào)道對(duì)伴有重度惡性突眼的甲亢患者行全甲狀腺切除后，多數(shù)病人突眼癥狀可緩解。但是有些學(xué)者不同意這一觀點(diǎn)和作法，至今未被廣泛采用。
(2)局限性黏液性水腫治療：可局部涂擦含腎上腺皮質(zhì)激素的軟膏或霜?jiǎng)?。如有繼發(fā)感染應(yīng)全身應(yīng)用抗生素，局部濕敷。較嚴(yán)重的病人可試用免疫抑制劑治療，維持0.5～1年。
(3)急性甲亢性肌病的治療：亦稱甲亢伴急性延髓麻痹也可同時(shí)合并甲狀腺危象。本病治療較困難，需行氣管切開，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，必要時(shí)應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸。
(4)甲亢伴周期性癱瘓治療：關(guān)鍵是治療甲亢、降低血清甲狀腺激素。甲亢的治療過程中，多進(jìn)食富含鉀離子的水果，如橙等，也可口服含鉀鹽藥物，預(yù)防周期性癱瘓的發(fā)生。癥狀輕時(shí)可口服含鉀藥物，如10%氯化鉀等。有軟癱或呼吸困難的重病人，用鉀鹽3～5g/d加入5%葡萄糖溶液1000～1500ml中靜脈滴入，并口服含鉀藥物，伴有低鎂血癥時(shí)應(yīng)補(bǔ)充鎂劑。
(5)甲亢伴重癥肌無力治療：應(yīng)針對(duì)甲亢和肌無力分別用藥。后者應(yīng)用新斯的明、依酚氯銨等乙酰膽堿脂酶抑制劑效果良好。
(6)甲狀腺功能亢進(jìn)癥伴糖尿病的治療：分別針對(duì)甲亢和糖尿病進(jìn)行治療，因二者均系消耗性疾病，應(yīng)注意加強(qiáng)支持治療，多進(jìn)食高熱量、高蛋白和富含維生素的食物。在甲亢癥狀控制之前，胰島素的用量應(yīng)比一般糖尿病病人多。
(二)預(yù)后
甲亢的手術(shù)治愈率在90%左右，復(fù)發(fā)率通常在5%以下，復(fù)發(fā)多數(shù)在術(shù)后3～5年發(fā)生，少數(shù)可在術(shù)后1～2年內(nèi)發(fā)生，甲亢手術(shù)復(fù)發(fā)后盡可能采用131I治療，除非131I治療有禁忌。復(fù)發(fā)病例還可選用藥物治療。