1.內(nèi)分泌浸潤性突眼癥 又稱為惡性突眼性Graves病、浸潤性眼病。無高代謝征表現(xiàn)者又稱為甲狀腺功能正常性Graves病。發(fā)病率占原發(fā)甲亢的6%～10%，男多于女，年齡多在40歲以上。
(1)病因與發(fā)病機(jī)制：至今仍未完全闡明。盡管它常伴發(fā)于Graves病，但也可發(fā)生于甲減或橋本甲狀腺炎患者，甚至還可發(fā)生于無甲狀腺疾病的患者。目前多認(rèn)為與自身免疫因素有關(guān)，在與Graves病的關(guān)系方面有2種看法，一種認(rèn)為浸潤性突眼是一獨立的自身免疫性疾病，它與Graves病無關(guān)，另一種認(rèn)為眼病與Graves病是互相聯(lián)系的，甲狀腺刺激抗體(TsAb)與突眼的發(fā)生有關(guān)。近年的研究證明細(xì)胞免疫和體液免疫均與突眼的發(fā)生有關(guān)。利用白細(xì)胞移動抑制因素MIF試驗，發(fā)現(xiàn)惡性突眼病人有針對眶后肌抗原的致敏T淋巴細(xì)胞;除TSAb外，致突眼抗體(EPAb)及垂體致突眼物質(zhì)(EPS)等均參與突眼的發(fā)生過程。其中EPS可能是TSH的水解產(chǎn)物，動物實驗發(fā)現(xiàn)它能與豚鼠眼球后組織細(xì)胞膜上的受體相結(jié)合。甲狀腺球蛋白抗原抗體復(fù)合物可作用于眼外肌肌細(xì)胞膜，使其發(fā)生水腫及淋巴細(xì)胞浸潤，引起突眼和眼外肌麻痹。此外，淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞等浸潤球后脂肪組織以及黏多糖、玻璃酸的沉積也使球后組織增生、水腫、體積增加。
(2)臨床表現(xiàn)：起病可急可緩，雙側(cè)眼球突出可對稱也可不對稱，少數(shù)可為單側(cè)突眼，眼球突出度多在19～20 mm以上?；颊哂醒鄄€水腫、眼球脹痛、畏光流淚、視力減退等癥狀。眼肌麻痹時可出現(xiàn)斜視和復(fù)視。由于瞼肌收縮，眼球高度突出，眼瞼不能閉合，可引起角膜干燥，甚至繼發(fā)潰瘍、穿孔。少數(shù)病人由于眶內(nèi)壓增高影響了視神經(jīng)的血液供應(yīng)，可引起一側(cè)或雙側(cè)視盤水腫、視神經(jīng)炎甚至視神經(jīng)萎縮，視力喪失。大部分病人有甲狀腺腫大及甲亢表現(xiàn)，突眼的程度與甲亢病情輕重?zé)o關(guān)。部分患者可伴有局限性黏液性水腫皮損，以脛前發(fā)病較多。本病病程一般為1～2年，也有延長至5年者，病情緩解后，眼部充血、腫脹現(xiàn)象逐漸減輕或消失，自覺癥狀減輕，但多數(shù)病人不能完全恢復(fù)正常，仍會遺留不同程度的眼瞼收縮、眼球突出、眼外肌纖維化等。合并甲亢者若治療不當(dāng)，如抗甲狀腺藥物治療劑量過大，控制癥狀過快，或者控制過度出現(xiàn)甲減情況等均有可能使突眼加重，因此在內(nèi)科治療時應(yīng)注意。核素131I治療或外科手術(shù)治療后也有突眼加重者，這可能是因甲狀腺受損，抗原釋放增多所致。所以對合并惡性突眼的Graves病患者手術(shù)和131I治療均宜慎重。
2.局限性黏液性水腫 是Graves病的一種特殊皮膚損害，可單獨出現(xiàn)，也可與浸潤性突眼同時或先后發(fā)生?；颊呖砂橛谢虿话橛屑谞钕俟δ芸哼M(jìn)。
(1)病因與發(fā)病機(jī)制：一般認(rèn)為與浸潤性突眼相似，患者血中TSI的檢出率和濃度均較高。皮膚中酸性黏多糖的含量顯著增加。
(2)臨床表現(xiàn)：皮損多呈對稱性，稍高出皮膚，呈暗紅色或紅棕色，表面稍發(fā)亮。皮膚薄而緊張，有時有脫屑，與正常皮膚分界清楚。一般無自覺癥狀，偶有瘙癢或微痛。好發(fā)于脛前，也可見于手足背，范圍大小不等，有時很廣泛，后期常相互融合，使兩小腿增粗。皮膚被抓破或碰傷后容易合并感染。少數(shù)黏液水腫患者可合并杵狀指及骨關(guān)節(jié)病變。
3.Graves病伴肌病
(1)急性甲亢性肌?。阂喾Q甲亢伴急性延髓麻痹(acute thyrotoxic myopathy)，臨床罕見。起病急驟，常在數(shù)周內(nèi)發(fā)展到嚴(yán)重狀態(tài)，出現(xiàn)吞咽困難，發(fā)音不準(zhǔn)，并可致呼吸肌麻痹，危及患者生命。
(2)慢性甲亢性肌病(chronic thyrotoxic myopathy)：比較多見，病因不明?？赡芤蜻^多的甲狀腺激素作用于肌細(xì)胞的線粒體，使其發(fā)生腫脹變性，能量代謝障礙所致。研究發(fā)現(xiàn)人體的近端肌群主要由含線粒體豐富的紅肌組成，因此在此病初期，近端肌群常最早受累，病變也最重，表現(xiàn)為進(jìn)行性肌無力，肌肉萎縮?；颊叱ＴV上樓、蹲位起立及梳頭困難，實驗室檢查尿中肌酸的排泄量常增加。應(yīng)用新斯的明一般無效。
(3)甲亢伴周期性癱瘓(thyrotoxicosis associated with periodic paralysis)：多見于東方國家。機(jī)制不很清楚，可能與鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移增多有關(guān)。日本報道甲亢伴周期性癱瘓占甲亢的1.6%，可能與飲食中碳水化合物含量高有關(guān)，這些碳水化合物在合成糖原時使較多的鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。以青年男性發(fā)病為主，多數(shù)在甲亢病情明顯時或癥狀被控制后出現(xiàn)，也可發(fā)生于典型甲亢之前。發(fā)作時癥狀與家族性周期性麻痹相似，常伴有血鉀過低，應(yīng)用葡萄糖和胰島素靜脈滴注可誘發(fā)本癥。
(4)甲亢伴重癥肌無力(thyrotoxicosis associated with myasthenia gravis)：原發(fā)甲亢和重癥肌無力同屬自身免疫性疾病。甲亢并不直接引起肌無力，可能二者先后或同時發(fā)病于有遺傳缺陷的患者。文獻(xiàn)報道，有近3%的重癥肌無力病人患有甲亢，這一比例遠(yuǎn)高于一般人群甲亢的發(fā)病率。病變主要累及眼部肌群，表現(xiàn)為瞼下垂、眼球運動障礙和復(fù)視，朝輕暮重。
4.甲狀腺功能亢進(jìn)癥伴糖尿病 甲亢時糖代謝受影響，甲狀腺激素水平增高可促進(jìn)糖原分解和糖異生，增加腸黏膜對葡萄糖的吸收。因此，非糖尿病患者此時也可表現(xiàn)為食后血糖增高和糖耐量減退。目前一般認(rèn)為甲亢并不引起糖尿病，但可加重原有糖尿病的病情，甚至誘發(fā)酮癥酸中毒。研究發(fā)現(xiàn)，某些甲亢伴糖尿病可能具有與遺傳有關(guān)的自身免疫共同基礎(chǔ)。如：
①在甲亢患者的近親中，糖尿病的發(fā)病率較高;
②甲亢和糖尿病可發(fā)生于同卵雙胞胎;
③糖尿病患者血清抗甲狀腺球蛋白抗體的陽性率高于對照組;
④胰島素依賴型糖尿病、彌漫性甲狀腺腫伴甲亢和腎上腺皮質(zhì)功能減退病人的HLA(人白細(xì)胞抗原)均較多見。
5.甲狀腺功能亢進(jìn)癥伴糖尿病 治療時應(yīng)分別針對甲亢和糖尿病進(jìn)行治療，因二者均系消耗性疾病，應(yīng)注意加強(qiáng)支持治療，多進(jìn)食高熱量、高蛋白和富含維生素的食物。在甲亢癥狀控制之前，胰島素的用量應(yīng)比一般糖尿病病人多。