(一)治療
1.手術(shù)適應(yīng)證 腹主動(dòng)脈瘤破裂是致命的并發(fā)癥，很多資料表明，未手術(shù)治療的患者，約1/5的患者在1年內(nèi)發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂，約半數(shù)患者于5年內(nèi)破裂。一旦動(dòng)脈瘤破裂，急診手術(shù)死亡率達(dá)20%～30%，若手術(shù)不及時(shí)或行保守治療其病死率高達(dá)80%以上，而早期手術(shù)治療的病死率只有5%左右。因此，目前比較一致的意見為，不論動(dòng)脈瘤大小一旦診斷明確都應(yīng)積極手術(shù)治療。但因某種原因未手術(shù)治療的患者在觀察期間，若出現(xiàn)以下情況之一者，應(yīng)積極手術(shù)治療。
(1)腹主動(dòng)脈瘤直徑達(dá)6cm。
(2)在連續(xù)觀察期間，瘤體增大>0.4cm/年。
(3)動(dòng)脈瘤內(nèi)有血栓形成者。
(4)引起重要?jiǎng)用}栓塞者。
(5)引起胃腸道或腹腔內(nèi)其他重要器官壓迫者。
(6)出現(xiàn)動(dòng)脈瘤疼痛，為動(dòng)脈瘤破裂的前兆，應(yīng)急診手術(shù)。
2.手術(shù)禁忌證 有下列情況者，應(yīng)禁止手術(shù)：
(1)有心、肝、腎、肺或腦等重要器官功能不良，不能耐受手術(shù)者。
(2)合并其他惡性疾病難以治愈者。
3.腹主動(dòng)脈瘤合并腹腔內(nèi)惡性腫瘤的治療原則 老年患者是惡性腫瘤的高發(fā)人群，因此，在腹主動(dòng)脈瘤患者有一部分病人可能伴發(fā)有腹腔內(nèi)惡性腫瘤，對(duì)其治療原則尚有爭(zhēng)論。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，除合并腎癌可同時(shí)手術(shù)處理外，合并其他腫瘤者，應(yīng)權(quán)衡利弊。如果動(dòng)脈瘤直徑超過(guò)6cm時(shí)，可先行動(dòng)脈瘤切除;如結(jié)直腸癌腫塊較大，或呈局部進(jìn)展型、伴梗阻或穿孔傾向者，則宜先行腸切除術(shù)。
4.手術(shù)治療
(1)術(shù)前準(zhǔn)備：
①全面評(píng)估重要器官的功能，有重要器官功能障礙者，積極治療，將其功能調(diào)整至最佳狀態(tài)，提高手術(shù)耐受力。
②糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂。
③備血至少1600ml。
④常規(guī)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，以備術(shù)中腸系膜下動(dòng)脈結(jié)扎切斷后引起結(jié)腸壞死而需行施行結(jié)腸切除術(shù)。
⑤術(shù)前頭一天應(yīng)用抗生素。
⑥術(shù)前留置導(dǎo)尿管和胃管。
(2)麻醉：一般采用全身麻醉或與連續(xù)硬膜外麻醉并用，以減少肌肉松弛劑的應(yīng)用。術(shù)中需要阻斷腎動(dòng)脈水平以上的腹主動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)采用低溫麻醉。麻醉師術(shù)前做好降壓準(zhǔn)備，以備在腹主動(dòng)脈阻斷后血壓過(guò)度升高時(shí)應(yīng)用。
(3)手術(shù)方法：

①腎動(dòng)脈水平以下的腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)方法：取上腹部正中繞臍切口，自劍突下至恥骨聯(lián)合，依次切開腹部各層將腸管置于腹壁外，以手術(shù)紗墊小心保護(hù)，以免損傷。從小腸系膜根部左側(cè)，打開后腹膜，向上游離至 空腸起始部，向下游離至雙髂總動(dòng)脈，左腎靜脈橫跨腹主動(dòng)脈前方，游離腹主動(dòng)脈時(shí)注意避免損傷之。腹主動(dòng)脈顯露后，在腎動(dòng)脈水平以下游離瘤頸，套止血帶以備阻斷血流用。然后沿瘤體左側(cè)向后游離并逐一結(jié)扎、切斷左側(cè)腰動(dòng)脈。縱行切開瘤體前壁，迅速取盡血栓和動(dòng)脈硬化斑塊。根據(jù)動(dòng)脈直徑大小，取16mm 或18mm 聚四氟乙烯人造血管或滌綸人造血管行腹主動(dòng)脈-人造血管對(duì)端吻合術(shù)。用無(wú)損傷性血管縫合線，自后壁向前壁連續(xù)間斷外翻縫合，該吻合口外常套一小段相同口徑的人造血管，覆蓋保護(hù)。遠(yuǎn)心端吻合可做在腹主動(dòng)脈上或直接與雙髂總動(dòng)脈開口吻合，仍做連續(xù)外翻縫合法。腸系膜下動(dòng)脈一般可結(jié)扎，在切開動(dòng)脈瘤壁前先用小無(wú)創(chuàng)鉗夾住該動(dòng)脈，待人造血管吻合結(jié)束后可觀察降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸，若無(wú)缺血表現(xiàn)，可予結(jié)扎，否則需將其吻合在人造血管壁上。腹主動(dòng)脈瘤瘤壁一般用來(lái)包裹人造血管。也可切除瘤體后再做人造血管與腹主動(dòng)脈及雙髂總動(dòng)脈吻合術(shù)。
②腎上腹主動(dòng)脈瘤的手術(shù)方法：手術(shù)涉及胸腹主動(dòng)脈，需開胸開腹，術(shù)中需阻斷胸主動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、雙腎動(dòng)脈等，腹腔內(nèi)臟及脊髓等將暫時(shí)缺血，手術(shù)的危險(xiǎn)性大，手術(shù)死亡率高。一般在有相當(dāng)技術(shù)力量和設(shè)備的專科醫(yī)院才能完成此手術(shù)。目前常用的手術(shù)方法是經(jīng)左側(cè)第5、6 肋間的胸腹聯(lián)合切口，經(jīng)后腹膜切開動(dòng)脈瘤后壁，瘤內(nèi)血管重建的方法。此法較以往各類手術(shù)方法成功率高，操作較簡(jiǎn)便、手術(shù)時(shí)間短，血管重建迅速，內(nèi)臟缺血時(shí)間短，出血相對(duì)較少，大大降低了手術(shù)死亡率。手術(shù)要點(diǎn)為打開胸腹腔，顯露胸腹主動(dòng)脈及動(dòng)脈瘤，從 腹膜后游離動(dòng)脈瘤體后壁，將左腎及左腎動(dòng)脈推向右側(cè)，在左腎動(dòng)脈后方3～4cm 處縱行切開腹主動(dòng)脈瘤后壁，取盡血栓及斑塊，結(jié)扎部分腰動(dòng)脈。內(nèi)臟動(dòng)脈開口處和有出血可用Foley 導(dǎo)尿管或Fogarty 導(dǎo)管暫時(shí)阻斷，取人造血管一段，與胸主動(dòng)脈行端端吻合術(shù)，以2-0 的Proline 線縫一周，吻合口外用一小段人造血管套疊保護(hù)。在人造血管上剪側(cè)孔，先后與第1 或第2 腰椎動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈，雙腎動(dòng)脈吻合，最后完成人造血管與腹主動(dòng)脈下端的端端吻合術(shù)，用動(dòng)脈瘤外壁包裹人造血管。術(shù)中在重建各內(nèi)臟動(dòng)脈時(shí)，每當(dāng)完成一個(gè)吻合口后，即可將阻斷鉗移向人造血管的下方，依次逐一恢復(fù)各動(dòng)脈的血流。
③破裂性腹主動(dòng)脈瘤的手術(shù)方法：一旦診斷明確，應(yīng)急診手術(shù)，保守治療效果不佳，死亡率高達(dá)80%以上。手術(shù)關(guān)鍵是如何迅速有效控制腹主動(dòng)脈的近心端，以便控制出血，完成手術(shù)，挽救生命。打開腹腔后，應(yīng)采取果斷措施控制出血，否則腹壓驟然降低，造成更大的破裂及出血，?？蓪?dǎo)致患者的死亡?？刂瞥鲅姆椒ㄓ校?br /> A.先在胸膈上控制降主動(dòng)脈的下端，然后再開腹手術(shù)。
B.直接進(jìn)腹，迅速打開小網(wǎng)膜，膈下控制腹主動(dòng)脈，此法最為常用，迅速有效。
C.腎動(dòng)脈上方，用手指或卵圓鉗夾紗布?jí)K，壓迫腹主動(dòng)脈，暫時(shí)控制出血措施，然后在膈下阻斷腹主動(dòng)脈。
D.若腹主動(dòng)脈瘤已有明顯破口，可從該破口內(nèi)插入：Foley導(dǎo)尿管或Fogarty導(dǎo)管，球囊注水，阻塞腹主動(dòng)脈近心端而控制出血。在控制出血后，再按上述方法從容完成主動(dòng)脈瘤切除術(shù)或人造血管吻合術(shù)。腹主動(dòng)脈瘤破裂后，急診手術(shù)死亡率高達(dá)20%～30%，明顯高于擇期手術(shù)。
5.術(shù)后處理
(1)為消除由于手術(shù)引起的動(dòng)脈痙攣及預(yù)防血栓形成，術(shù)后頭一天給予罌粟堿靜脈注射，劑量為60mg/次，4～6h/次;同時(shí)靜脈滴注低分子右旋糖酐500ml，內(nèi)加入復(fù)方丹參20～30ml，1次/d，連續(xù)5～7天。
(2)術(shù)后持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、中心靜脈壓及尿量，直到患者平穩(wěn)為止。同時(shí)注意監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)、肝腎功能、血糖和血尿常規(guī)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。
(3)若術(shù)中阻斷腎動(dòng)脈水平以上的腹主動(dòng)脈時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，除術(shù)中腹主動(dòng)脈開放后靜脈滴注一次20%的甘露醇250ml外，應(yīng)于術(shù)后24h內(nèi)每4～6h重復(fù)應(yīng)用一次。
(4)注意下肢血運(yùn)，條件許可時(shí)應(yīng)持續(xù)做無(wú)創(chuàng)傷性足趾的血氧飽和度和脈搏的監(jiān)測(cè)，遇有下肢供血不全時(shí)，應(yīng)立即查找原因并及時(shí)處理。
(5)術(shù)后給予強(qiáng)有力的抗生素，預(yù)防切口及肺部感染。
(6)可能時(shí)應(yīng)早期適量活動(dòng)，以有利于心肺功能的恢復(fù)。
(7)行人造血管植入術(shù)后，為預(yù)防血栓形成，術(shù)后應(yīng)每天服用腸溶性阿司匹林300mg、雙嘧達(dá)莫(潘生丁)25mg，應(yīng)用2～3個(gè)月后適當(dāng)減量。
(二)預(yù)后
由于血流不斷沖擊瘤體，導(dǎo)致破裂大出血是致死主要原因。