【臨床表現(xiàn)】
結(jié)節(jié)病是一種全身性肉芽腫病，累及皮膚和許多內(nèi)部器官。受累的部位除皮膚外，有肺、縱膈及周?chē)馨徒Y(jié)、指趾骨、心肌、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝、脾、腎、眼及腮腺。結(jié)節(jié)病可以只侵犯一種器官或組織，也可多種器官或組織同時(shí)受到侵犯。病情經(jīng)過(guò)緩慢，緩解和復(fù)發(fā)相交替。此病的臨床癥狀多種多樣。
1.皮膚表現(xiàn)結(jié)節(jié)病的皮膚表現(xiàn)為多種形態(tài)，常為丘疹、結(jié)節(jié)、斑塊、紅皮病、銀屑病樣，疤痕性肉樣瘤，色素減退及禿發(fā)損害。皮損不對(duì)稱(chēng)地分布于面部及四肢等處。皮疹堅(jiān)硬觸之有彈性，逐漸擴(kuò)展至皮下，累及整個(gè)真皮的厚度。表皮的變化不明顯，可以略微變薄、變色，毛細(xì)血管擴(kuò)張及少許鱗屑。常常是淡紅色至紫褐色，不潰破，無(wú)自覺(jué)癥狀。
(1)丘疹性肉樣瘤 損害為針頭至豌豆大小的小結(jié)節(jié)，又稱(chēng)粟粒樣肉樣瘤。主要分布于面部、頸部及肩部。玻片按壓時(shí)，顯出類(lèi)似狼瘡結(jié)節(jié)的淡黃色小點(diǎn)，消退后不留痕跡，有時(shí)遺留色素斑、萎縮及瘢痕。
(2)斑塊型肉樣瘤 Hutchinson首先報(bào)告了這獨(dú)特的斑塊狀損害，為表面扁平而輕微高起的大的分葉狀結(jié)節(jié)性斑塊，常見(jiàn)于頰、鼻及臂部。
(3)銀屑病樣肉樣瘤 往往在軀干及四肢發(fā)生邊界清楚的斑塊，其上面有銀屑病樣的鱗屑。
(4)凍瘡樣狼瘡型 在容易發(fā)生凍瘡的部位，如耳孕、頰部、鼻尖、指趾處對(duì)稱(chēng)出現(xiàn)的浸潤(rùn)較淺的青紅或紫紅色的斑塊。
(5)皮下肉樣瘤 也稱(chēng)為Darier-Roussy肉樣瘤。豆子至粟子大的堅(jiān)實(shí)的皮下結(jié)節(jié)，與皮膚粘連，表皮呈輕度堇色，常見(jiàn)于軀干，面部少見(jiàn)，無(wú)自覺(jué)癥狀。
(6)瘢痕肉樣瘤 損害發(fā)生于疤痕部位。如燒傷、毛囊炎、帶狀皰疹后疤痕上。使原有的疤痕面積擴(kuò)大，高度增加，酷似疤痕疙瘩。
(7)紅皮病型肉樣瘤 彌漫性分布的浸潤(rùn)性紅斑及鱗屑性斑片，邊界不清。
(8)結(jié)節(jié)性紅斑型肉樣瘤 某些結(jié)節(jié)病患者以多發(fā)性關(guān)節(jié)痛伴發(fā)熱、血沉增快，X線檢查肺門(mén)淋巴結(jié)腫大。面部、背部及四肢伸側(cè)發(fā)生散在疼痛性皮下結(jié)節(jié)。表面皮膚發(fā)紅，最常見(jiàn)于年輕女性。
(9)粘膜肉樣瘤 口腔的硬顎、頰部、懸壅垂及扁桃體針頭大丘疹，群集融合形成扁平的斑塊，瞼結(jié)膜及淚腺發(fā)生小結(jié)節(jié)。
(10)其他皮膚損害 結(jié)節(jié)病可合并有皮下鈣質(zhì)沉著、癢疹、多形性紅斑及毛囊炎表現(xiàn)。皮膚萎縮、角化過(guò)度、色素增加或減退也可由本病引起。
2.其他器官損害 結(jié)節(jié)病是一全身性疾病，除皮膚損害外，還有許多器官受累。
(1)淋巴結(jié)病變 全身淋巴結(jié)腫大占50%。結(jié)節(jié)病的早期往往僅限于頸部或腋部淋巴結(jié)腫大，后來(lái)全身淋巴結(jié)腫大，特別是縱膈和肺門(mén)淋巴結(jié)腫大。
(2)眼部損害結(jié)節(jié)病眼受累約占25%～30%，有虹膜炎、虹膜睫狀體炎。最常見(jiàn)的是虹膜肉芽腫性結(jié)節(jié)。淚腺受累及，為不痛的結(jié)節(jié)性腫脹，淚腺病變常伴有頸部淋巴結(jié)腫大，頜下腺、唾液腺及腮腺也受累及(Mikulicz綜合癥)。也可有結(jié)膜炎、角膜炎、視網(wǎng)膜炎及視神經(jīng)損害，引起失明。
(3)肺部損害 肺臟受累較常見(jiàn)。X線檢查為點(diǎn)狀、條狀或片狀陰影。肺門(mén)淋巴結(jié)腫大。早期臨床癥狀較輕，但絲檢查卻表現(xiàn)特別明顯;后期肺部纖維化明顯。
(4)骨關(guān)節(jié) 指趾骨關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，X線檢查可有海綿狀空洞，這些囊腫樣損害多是由上皮樣細(xì)胞群構(gòu)成，與皮膚所見(jiàn)的損害相似。
(5)肝臟 約20%病人肝受累。主要表現(xiàn)肝結(jié)節(jié)，肝腫大，血清堿性磷酸酶增高，膽汁性肝硬變，門(mén)靜脈高壓等。
(6)心臟 常有心動(dòng)過(guò)速、心律不齊、房室傳導(dǎo)阻滯、肺動(dòng)脈高壓和心力衰竭。
(7)腎臟 由于血鈣、尿鈣增加引起腎臟結(jié)石或肉樣瘤性血管球性腎炎，導(dǎo)致腎功能衰竭。
(8)神經(jīng)系統(tǒng) 中樞神經(jīng)及周?chē)窠?jīng)都可受到損害。
【診斷】
1.診斷標(biāo)準(zhǔn)與依據(jù)
結(jié)節(jié)病的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、病理學(xué)證據(jù)并排除其他肉芽腫疾病后方可診斷。1993年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)結(jié)節(jié)病學(xué)組對(duì)結(jié)節(jié)病的臨床及病理診斷進(jìn)行了第3次修訂，診斷標(biāo)準(zhǔn)如下。
(1)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：
①胸片顯示雙側(cè)肺門(mén)及縱隔對(duì)稱(chēng)性淋巴結(jié)腫大(偶見(jiàn)單側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)腫大)，伴或不伴有肺內(nèi)網(wǎng)狀、結(jié)節(jié)狀、片狀陰影。必要時(shí)參考胸部CT進(jìn)行分期。
②組織活檢證實(shí)或符合結(jié)節(jié)病(注：取材部位可為腫大的淺表淋巴結(jié)、腫大的縱隔淋巴結(jié)、支氣管內(nèi)膜的結(jié)節(jié)、前斜角肌脂肪墊淋巴結(jié)及肝臟穿刺或肺活檢等)。
③Kveim試驗(yàn)陽(yáng)性反應(yīng)。
④血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(SACE)活性升高(接受激素治療或無(wú)活動(dòng)性的結(jié)節(jié)病患者可在正常范圍)。
⑤5TU PPD-S試驗(yàn)或5TU結(jié)核菌素試驗(yàn)為陰性或弱陽(yáng)性反應(yīng)。
⑥高血鈣、高尿鈣癥，堿性磷酸酶增高，血漿免疫球蛋白增高，支氣管肺泡灌洗液中T淋巴細(xì)胞及其亞群的檢查結(jié)果等可作為診斷結(jié)節(jié)病活動(dòng)性的參考。有條件時(shí)可作。67Ga核素注射后，應(yīng)用SPECT顯像或照像，以了解病變侵犯的程度和范圍。
具有①、②或①、③條者可診斷為結(jié)節(jié)病。第④、⑤、⑥條為重要的參考指標(biāo)。注意綜合判斷、動(dòng)態(tài)觀察。
(2)病理診斷標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)節(jié)病的病理變化缺乏特異性，因而病理診斷必須結(jié)合臨床。以下特點(diǎn)支持結(jié)節(jié)病病理診斷。
①病變主要為上皮樣細(xì)胞組成的肉芽腫性結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)體積較小，大小形態(tài)比較一致，邊緣清楚。
②結(jié)節(jié)內(nèi)無(wú)干酪樣壞死，偶見(jiàn)結(jié)節(jié)中央有小灶性纖維素樣壞死。
③結(jié)節(jié)內(nèi)常有多核巨細(xì)胞以及少量散在的淋巴細(xì)胞。周?chē)休^多淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，后期為纖維組織包繞，結(jié)節(jié)多時(shí)可彼此融合，但通常仍保留原有結(jié)節(jié)輪廓。
④巨細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)包涵物舒曼(Schaumann)小體，雙折光結(jié)晶星狀體的概率較結(jié)核結(jié)節(jié)為多，尤其是較多舒曼小體，或偏光顯微鏡下見(jiàn)較多雙折光結(jié)節(jié)時(shí)，提示結(jié)節(jié)病。
⑤鍍銀染色可見(jiàn)結(jié)節(jié)內(nèi)及結(jié)節(jié)周?chē)写罅烤W(wǎng)狀纖維增生。
⑥特殊染色未見(jiàn)結(jié)核菌(油鏡多視野檢查)或真菌等病原微生物。
⑦結(jié)節(jié)內(nèi)可偶見(jiàn)薄壁小血管。
(3)結(jié)節(jié)病的診斷用語(yǔ)：
根據(jù)病理組織學(xué)特點(diǎn)，結(jié)合臨床資料可考慮以下3種情況的診斷用語(yǔ)。
①診斷為結(jié)節(jié)?。翰±硭?jiàn)典型，臨床特征也典型。
②不除外結(jié)節(jié)?。簽槿庋磕[性病變，病理特征不典型，臨床表現(xiàn)典型或不典型。
③局部性結(jié)節(jié)病樣反應(yīng)：組織學(xué)上基本符合結(jié)節(jié)病，但同時(shí)存在其他已明確的疾病，如惡性腫瘤等。
結(jié)節(jié)病是一種病因及發(fā)病機(jī)制均不清楚的肉芽腫性疾病。臨床表現(xiàn)依據(jù)受累的器官不同而表現(xiàn)各異。診斷的重點(diǎn)在于排除其他疾病。胸片、血清ACE水平及活組織檢查是診斷結(jié)節(jié)病的主要手段。67Ga核素掃描對(duì)早期發(fā)現(xiàn)病變范圍、部位有幫助。
2.診斷評(píng)析：結(jié)節(jié)病患者中，90%以上有胸片改變，因此胸片是發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)病的主要途徑。但普通平片敏感性較低，正確率僅50%，CT掃描及高分辨CT對(duì)細(xì)支氣管、間質(zhì)纖維化診斷率較高，可更敏感、精確地反應(yīng)病變程度、范圍，三者聯(lián)合應(yīng)用可提高胸內(nèi)結(jié)節(jié)病診斷的準(zhǔn)確性。
確診結(jié)節(jié)病最重要的手段是組織病理學(xué)檢查?？晒┗顧z的部位很多，陽(yáng)性率分別為：淺表淋巴結(jié)65%～81%;前斜角肌脂肪墊40%～75%;經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢陽(yáng)性率62%，如X線有斑狀結(jié)節(jié)陽(yáng)性率為80%～90%，X線無(wú)改變陽(yáng)性率為50%～60%;X線Ⅰ期69%，Ⅱ期80%，Ⅲ期83%。多處活檢可提高陽(yáng)性率：4處為88%，6處(分3期)：Ⅰ期89%，Ⅱ期98%，Ⅲ期88%，10處100%。胸、肺、縱隔活檢最有價(jià)值，陽(yáng)性率可達(dá)95%～100%，但胸、肺活檢創(chuàng)傷大，危險(xiǎn)大，縱隔活檢技術(shù)要求高，臨床應(yīng)用較少。
3.診斷方法
(1)病史及體檢：結(jié)節(jié)病好發(fā)于20～30歲的成人，國(guó)內(nèi)以40歲以上女性多見(jiàn)。由于該病缺乏特征性的臨床表現(xiàn)，診斷上易誤診、漏診，大多數(shù)患者是在發(fā)現(xiàn)肺、眼、淋巴結(jié)等病變后方得到正確診斷。因此當(dāng)有下列情況時(shí)需警惕。
①發(fā)熱、盜汗、食欲不振、體重下降、乏力等全身癥狀。
②反復(fù)多發(fā)皮疹、關(guān)節(jié)痛。
③呼吸困難、胸骨后壓迫感、咳嗽等。
④淺表淋巴結(jié)、肝脾腫大。
⑤眼睛病變雙側(cè)葡萄膜炎及各種視網(wǎng)膜病變。
⑥其他如腮腺腫大，中樞、末梢神經(jīng)系統(tǒng)受累(面神經(jīng)癱、尿崩癥)，心臟、腎臟、血管受累，精神癥狀等。
(2)診斷標(biāo)準(zhǔn)歸納：結(jié)節(jié)病的診斷決定于臨床癥狀和體征及組織活檢，并除外其他肉芽腫性疾病。其診斷標(biāo)準(zhǔn)可歸納為：
①胸部影像學(xué)檢查顯示雙側(cè)肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)對(duì)稱(chēng)腫大，伴或不伴有肺內(nèi)網(wǎng)格、結(jié)節(jié)狀或片狀陰影;
②組織學(xué)活檢證實(shí)有非干酪性壞死性肉芽腫，且抗酸染色陰性;
③SACE或SL活性增高;
④血清或BALF中sIL-2R 高;
⑤舊結(jié)核菌素(OT)或PPD試驗(yàn)陽(yáng)性或弱陽(yáng)性;
⑥BALF中淋巴細(xì)胞>10%，且CD4+/CD8+比值≥3;
⑦高血鈣、高尿鈣癥;
⑧Kveim試驗(yàn)陽(yáng)性;
⑨除外結(jié)核病或其他肉芽腫性疾病。以上9條條件中，①、②、③為主要條件，其他為次要條件。
(3)結(jié)節(jié)病的診斷依賴于臨床表現(xiàn)和組織學(xué)證實(shí)非干酪性肉芽腫的存在，并排除其他臨床及組織學(xué)上與之相似的疾病。單個(gè)器官如皮膚顯示有非干酪性肉芽腫并不能確診結(jié)節(jié)病，結(jié)節(jié)病的診斷應(yīng)建立以下目標(biāo)：
①組織學(xué)證實(shí);
②確定器官受損的范圍及程度;
③評(píng)估疾病的活性程度;
④決定是否需要治療。

結(jié)節(jié)病的風(fēng)濕病表現(xiàn)需與以下疾病相鑒別。
1.急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 結(jié)節(jié)病患者5%～25%可侵犯關(guān)節(jié)，其中部分表現(xiàn)為急性關(guān)節(jié)炎。25%的患者可伴血尿酸增高，故易誤診為痛風(fēng)。但這類(lèi)關(guān)節(jié)炎多呈對(duì)稱(chēng)性，多關(guān)節(jié)受累。受累部位以膝、踝近端指(趾)關(guān)節(jié)及腕、肘關(guān)節(jié)最常見(jiàn)，單關(guān)節(jié)炎極罕見(jiàn)。而痛風(fēng)則90 %以上為單一關(guān)節(jié)起病，受累部位最常見(jiàn)為第一跖趾關(guān)節(jié)。且痛風(fēng)好發(fā)于青壯年男性，生育期婦女罕見(jiàn)，而結(jié)節(jié)病女性多于男性。另外，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)液中可找到尿酸鹽結(jié)晶，可與結(jié)節(jié)病鑒別。
2.風(fēng)濕熱 兩者均可表現(xiàn)多關(guān)節(jié)、游走性炎癥，伴有皮膚結(jié)節(jié)性紅斑。但風(fēng)濕熱更常見(jiàn)于青少年，且病前常有鏈球菌咽炎病史。實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)ASo升高，而SACE多正常。此外，風(fēng)濕熱較結(jié)節(jié)病更易出現(xiàn)心臟炎癥表現(xiàn)，而肺受累的情況明顯減少。
3.類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 當(dāng)結(jié)節(jié)病的關(guān)節(jié)損害呈慢性經(jīng)過(guò)，并累及手、腕等小關(guān)節(jié)時(shí)需與類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相鑒別。但結(jié)節(jié)病的慢性關(guān)節(jié)改變多在結(jié)節(jié)病晚期出現(xiàn)，故常同時(shí)并存肺及其他器官受累的表現(xiàn)及血清ACE升高。另外，結(jié)節(jié)病的關(guān)節(jié)損害多呈非侵蝕性，而RA的病變主要在關(guān)節(jié)，呈侵蝕性關(guān)節(jié)破壞，關(guān)節(jié)外受累少、輕，除RF外，可找到如抗Sa、AKA、APF、抗RA33/36等其他抗體?；せ顧z結(jié)節(jié)病呈非干酪樣肉芽腫。
4.骨Paget病 結(jié)節(jié)病可表現(xiàn)溶骨性改變，也可有骨硬化，或兩者同時(shí)存在，類(lèi)似骨Paget病。但結(jié)節(jié)病的骨改變常合并慢性皮膚改變，血清ACE水平升高，而AKP水平正常，骨活檢非干酪樣肉芽腫，可與Paget骨病區(qū)別。
5.干燥綜合征 當(dāng)結(jié)節(jié)病侵犯淚腺、腮腺可導(dǎo)致口干、眼干及腺體腫大，易與干燥綜合征相混淆。但干燥綜合征應(yīng)有特異性的自身抗體如抗SS-A、抗SS-B或RF、ANA等。病理檢查可見(jiàn)淋巴細(xì)胞呈灶性浸潤(rùn)，而非干酪樣肉芽腫的表現(xiàn)。
6.多發(fā)性肌炎 肌病型肌肉結(jié)節(jié)病以近端肌力降低和肌萎縮為主，CK可升高。肌電圖也可表現(xiàn)肌原性損害。但對(duì)糖皮質(zhì)激素治療的反應(yīng)差，肌活檢有助于兩者鑒別。
7.血管炎 可累及大、中、小血管，當(dāng)侵犯大血管時(shí)酷似大動(dòng)脈炎。活檢可鑒別。
8.肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核 患者年齡常在20歲以下，可有結(jié)核中毒癥狀，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性，有時(shí)痰中找到結(jié)核菌可確診。X線檢查肺門(mén)淋巴結(jié)腫大，多為單側(cè)，肺部可見(jiàn)原發(fā)病灶。Kveim試驗(yàn)陰性。
9.肺癌 尤其是中心型肺癌，常伴有肺門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致同側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)腫大，但原發(fā)性肺癌或肺外腫瘤轉(zhuǎn)移皆有相應(yīng)癥狀。體層攝影、肺CT、纖維支氣管鏡活檢、痰細(xì)胞學(xué)檢查等均有助于鑒別診斷。
10.淋巴瘤 在臨床、X線和免疫學(xué)改變上與結(jié)節(jié)病頗為相似。常見(jiàn)的全身癥狀有發(fā)熱，體重減輕和貧血等，肺門(mén)淋巴結(jié)腫大常傾向于與右心緣相融合(結(jié)節(jié)病的肺門(mén)淋巴結(jié)則常與右心緣分開(kāi))，常有肺門(mén)淋巴結(jié)壓迫癥狀。
11.肺霉菌病 胸部X線檢查有時(shí)與結(jié)節(jié)病相似，痰找霉菌及霉菌培養(yǎng)有助于鑒別診斷。
12.其他疾病 如左向右分流的先天性心臟病、矽肺、病毒性肺炎、鈹肺等也能導(dǎo)致雙側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)腫大，而Crohn’s病、原發(fā)性膽管硬化癥也屬于慢性肉芽腫性病變，但根據(jù)各自的特點(diǎn)應(yīng)不難作出鑒別。