過敏性肺炎

(一)發(fā)病原因
過敏性肺炎的發(fā)生主要是有機(jī)塵作為免疫原。其顆粒應(yīng)小于5～6μm。因?yàn)榇笥谶@個直徑的顆粒多數(shù)沉積于上呼吸道或大的支氣管，只有反應(yīng)原進(jìn)入小氣道和肺泡后并進(jìn)入周圍肺組織才能引起肺泡炎。進(jìn)入肺泡的反應(yīng)原微粒達(dá)到一定量時(shí)肺組織才產(chǎn)生強(qiáng)烈免疫反應(yīng)而引起過敏性肺泡炎。Lacey估計(jì)農(nóng)民吸入由發(fā)霉的干草污染的空氣每分鐘可達(dá)到75萬個微粒沉積于肺泡壁而致病。每1mg發(fā)霉的蔗渣中含有5億個真菌孢子。據(jù)統(tǒng)計(jì)目前能引起過敏性肺炎的抗原已知有機(jī)塵至少在40種以上。
(二)發(fā)病機(jī)制
人類暴露于過敏原后產(chǎn)生癥狀和體征。據(jù)目前研究主要集中于Ⅲ型免疫復(fù)合物反應(yīng)和Ⅳ型細(xì)胞介導(dǎo)的免疫機(jī)制。免疫復(fù)合物反應(yīng)性疾病一般在暴露于過敏原后4～6h，開始有癥狀發(fā)生。它多與抗體有關(guān)，過敏性肺炎用免疫沉淀法或酶聯(lián)免疫法常可檢查出IgG、IgA、IgM抗體的存在。繼續(xù)接觸則抗體的滴定度上升，脫離抗原的接觸后抗體的滴定度下降，癥狀減輕。各家報(bào)道過敏性肺炎沉淀反應(yīng)陽性率變異性非常大。Pepys和Jenkins報(bào)道90%農(nóng)民肺沉淀抗體陽性，而Granf觀察只有50%農(nóng)民肺的血清有沉淀抗體。經(jīng)臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查對照分析發(fā)現(xiàn)陽性沉淀反應(yīng)和臨床癥狀急性發(fā)作程度的嚴(yán)重性有一定相關(guān)性。把農(nóng)民肺按臨床癥狀表現(xiàn)分為急性和慢性兩組，發(fā)現(xiàn)急性發(fā)作組沉淀反應(yīng)多數(shù)陽性而慢性病人則只有半數(shù)陽性。目前已經(jīng)明確沉淀素只反映對有機(jī)塵的暴露程度，其暴露愈嚴(yán)重，沉淀抗體越多。多數(shù)人暴露于有機(jī)塵后沉淀素即陽性但不一定有癥狀。例如30%～40%的飼鴿者對鳥抗原的沉淀素陽性而無任何癥狀，同樣健康農(nóng)民暴露于發(fā)霉的干草后18%～50%的人有抗體存在。無癥狀的接觸發(fā)酵麥芽工人10%～15%有陽性血清反應(yīng)。對蔗渣提取物沉淀素反應(yīng)不但蔗渣肺病人的血清陽性，而凡是吸入過蔗渣的健康工人都可查出沉淀素的存在。故當(dāng)前得出一個結(jié)論，沉淀素的存在對過敏性肺炎已不再存在診斷的價(jià)值。由于沉淀素經(jīng)常存在于無癥狀的病人，而導(dǎo)致某些權(quán)威人士做出沉淀素在過敏性肺炎的發(fā)病機(jī)制中不起作用的結(jié)論。Lee等(1983)報(bào)道48例澳洲長尾小鸚鵡飼養(yǎng)者停止接觸后繼續(xù)觀察沉淀素的水平，發(fā)現(xiàn)血清沉淀素下降者，半數(shù)比那些血清沉淀素繼續(xù)上升者的癥狀并無好轉(zhuǎn)的表現(xiàn)，也提示沉淀素在過敏性肺炎發(fā)病機(jī)制中不起重要作用。雖然抗原抗體反應(yīng)存在爭議，但Ⅲ型過敏反應(yīng)確實(shí)發(fā)生于過敏性肺炎的致病過程，至少有組織學(xué)改變與之有關(guān)。
1.免疫熒光檢查證實(shí)細(xì)支氣管壁和沿肺泡毛細(xì)血管有抗原抗體復(fù)合物沉積。
2.農(nóng)民肺與飼鳥肺活動性過敏性肺泡炎都有皮膚遲緩反應(yīng)發(fā)生，皮膚活檢也證實(shí)有免疫球蛋白和補(bǔ)體的沉積并在這個反應(yīng)的同時(shí)伴有補(bǔ)體的消耗。
3.Arthus反應(yīng)可作為診斷試驗(yàn)。
4.過敏原提取物吸入誘發(fā)激發(fā)試驗(yàn)的陽性反應(yīng)，它可以產(chǎn)生兩種反應(yīng)：
(1)即刻反應(yīng)：其表現(xiàn)為支氣管痙攣及發(fā)熱者于3～4h內(nèi)緩解。
(2)遲緩反應(yīng)：4～6h后發(fā)生，24～48h緩解。有些病人雖有支氣管痙攣但肺功能還是限制性通氣障礙。全身反應(yīng)包括發(fā)熱、寒戰(zhàn)、無力和厭食等。激發(fā)試驗(yàn)不僅使急性型過敏性肺炎陽性，那些起病隱匿者亦可陽性。
最近在動物和病人的肺泡灌洗液研究證實(shí)了Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)或遲發(fā)超敏反應(yīng)在過敏性肺炎發(fā)病中也起到一定作用。
有一組研究證實(shí)18例飼鳥肺病人有細(xì)胞免疫反應(yīng)，用鴿子和長尾小鸚鵡的血清稀釋液能抑制吞噬細(xì)胞的游走，幾個實(shí)驗(yàn)都顯示其病變?yōu)榧?xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)。無論是農(nóng)民肺還是飼鴿者肺其肺泡灌洗液中的淋巴細(xì)胞均明顯增加?？乖鸬姆闻菅壮跗跒橹行粤＜?xì)胞占優(yōu)勢但后期為淋巴細(xì)胞增加，但結(jié)節(jié)病的淋巴細(xì)胞增加是以CD4為主而過敏性肺炎的淋巴細(xì)胞增加是以CD8為主，但周圍血的淋巴細(xì)胞分類正常。另一組研究發(fā)現(xiàn)過敏性肺炎患者肺泡灌洗液中肥大細(xì)胞比正常對照組多1000倍，提示本病肥大細(xì)胞脫顆粒對肺免疫細(xì)胞數(shù)目的調(diào)節(jié)起一定作用。
總之過敏性肺炎的發(fā)展，局部免疫調(diào)節(jié)機(jī)制在肺而不是在周圍循環(huán)血中。暴露于抗原的農(nóng)民肺和飼鴿者肺的肺泡灌洗液中淋巴細(xì)胞升高提示本病是有細(xì)胞免疫介導(dǎo)的疾患。
過敏性肺炎雖然病原很多，但在組織學(xué)上的改變非常近似，多數(shù)不能從組織形態(tài)學(xué)上鑒別，只有少數(shù)例外如楓樹病的真菌、蔗渣肺的植物纖維、軟木的軟木塵等在病變的組織內(nèi)發(fā)現(xiàn)可作為鑒別的證據(jù)。病理學(xué)特征決定于過敏原暴露的程度及部分決定于取活檢時(shí)病程是處于早期還是處于晚期。農(nóng)民肺接觸發(fā)霉的干草36h后組織學(xué)改變?yōu)槊?xì)管充血，在肺泡內(nèi)和小氣道的周圍、中等大小血管壁的周圍有中性粒細(xì)胞、嗜酸細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤。熒光免疫的研究顯示IgM、IgG和補(bǔ)體C3在上述血管沉積，因之有人認(rèn)為它代表血管炎性病變。這些病理改變可能與Arthus反應(yīng)有關(guān)。急性病后期表現(xiàn)為細(xì)支氣管炎與肺泡炎同時(shí)伴肉芽腫形成。除肺泡炎外，在間質(zhì)有炎性細(xì)胞浸潤，以淋巴細(xì)胞為主伴有組織細(xì)胞、漿細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和嗜酸細(xì)胞。炎性浸潤為點(diǎn)片狀分布，受累的支氣管周圍，肺泡腔內(nèi)常有泡沫吞噬細(xì)胞，可能為繼發(fā)性閉塞性細(xì)支氣管炎。大約有2/3的病例有肺泡上皮和毛細(xì)血管內(nèi)皮的損傷。其中肺泡腔內(nèi)有中性粒細(xì)胞混有蛋白樣物質(zhì)或肺泡腔內(nèi)含有疏松結(jié)締組織團(tuán)塊估計(jì)可能是成熟的膠原和肺泡纖維化的早期。66%～70%有肉芽組織形成。外形多不規(guī)則，在肉芽腫周圍無纖維化且邊界不清。細(xì)支氣管炎也是一個常見的表現(xiàn)。
由于本病的嚴(yán)重程度和患者接觸過敏源的頻度，肺的損傷可以有不同程度的纖維化。急性炎癥的早期輕度的纖維化為點(diǎn)片狀分布，只在顯微鏡下能見到纖維化的表現(xiàn)，而后期則可能進(jìn)展成大片致肉眼可見的病變呈纖維瘢痕，呈蜂窩肺。若脫離接觸，肉芽腫的病變可以消失。有一組報(bào)道10例活動性農(nóng)民肺5例肺穿刺活檢有肉芽腫，當(dāng)癥狀消失后再作肺活檢，肉芽腫消失。
接觸有機(jī)粉塵的人群中只有少數(shù)人發(fā)生過敏性肺炎。提示發(fā)病者有易感性存在，可能與人類白細(xì)胞抗原(HLA)有關(guān)。HLA可能是決定遺傳免疫反應(yīng)的因素，在本病起一定作用。此只在農(nóng)民肺和飼鴿者肺病人中得到證實(shí)，而其他的過敏性肺炎病人中并未發(fā)現(xiàn)這一關(guān)系。