后尿道瓣膜

(一)發(fā)病原因
后尿道瓣膜癥的病因不清楚，因偶有家族史，有人認(rèn)為是中腎管的發(fā)育異常，也可能是多因素的結(jié)果，也有人認(rèn)為是尿生殖竇發(fā)育異常造成的。
對于后尿道瓣膜的形成有4種學(xué)說：
1.正常精阜的遠(yuǎn)近端均有幾條黏膜皺襞，如果這些黏膜皺襞肥大，突入尿道，即形成第Ⅰ型或第Ⅱ型后尿道瓣膜。
2.胚胎時期的尿生殖膜沒有完全消退，尿生殖膜的殘留，即形成了第Ⅲ型后尿道瓣膜。
3.中腎管或苗勒管先天畸形。
4.精阜的黏膜與尿道黏膜粘連融合。有報道，同卵雙生兄弟全有后尿道瓣膜，與遺傳有何關(guān)系，尚難肯定。
(二)發(fā)病機(jī)制
后尿道瓣膜癥造成下尿路梗阻，在胎兒期所引起的主要危害是原腎組織在腔內(nèi)高壓環(huán)境下發(fā)育勢必導(dǎo)致尿路發(fā)育的異常，包括膀胱、輸尿管平滑肌和腎實質(zhì)的結(jié)構(gòu)及功能的損害。
1.膀胱功能障礙 約25%的后尿道瓣膜癥患兒中有不同程度的膀胱功能異常，大多表現(xiàn)為尿失禁。過去曾認(rèn)為與括約肌障礙有關(guān)(由于瓣膜位于括約肌水平，膜部尿道及膀胱頸發(fā)育異常)。尿流動力學(xué)檢查的出現(xiàn)使人們認(rèn)識到后尿道瓣膜癥多合并原發(fā)性膀胱功能障礙，而且不會因后尿道梗阻解除后有所緩解，并會影響患兒的預(yù)后。從不同的有關(guān)后尿道瓣膜癥患兒的報道研究發(fā)現(xiàn)，該癥患兒往往并發(fā)有幾種膀胱逼尿肌功能的異常，包括原發(fā)性肌源性障礙、無抑制性膀胱、低順應(yīng)性膀胱。膀胱功能障礙不僅表現(xiàn)為尿失禁，而且表現(xiàn)為膀胱和輸尿管內(nèi)壓增高，導(dǎo)致腎功能損害。同時有尿失禁患兒的膀胱功能障礙比能正常控制排尿的患兒要更嚴(yán)重。治療應(yīng)從膀胱功能障礙和排空能力方面為切入點，先膽堿能性藥物以減少無抑制性逼尿肌收縮、間歇導(dǎo)尿治療以提供滿意的膀胱排空，必要時行膀胱增大手術(shù)來改善膀胱容量和其順應(yīng)性。定時排尿以維持膀胱內(nèi)低壓，對降低上尿路腔內(nèi)壓力和改善腎功能有利。
2.膀胱輸尿管反流(vesicoureteric reflux，VUR) 是后尿道瓣膜癥的常見并發(fā)癥之一，在該癥最初診斷時有1/3至1/2的患兒合并有膀胱輸尿管反流。其中大多數(shù)是繼發(fā)于膀胱內(nèi)壓增高、輸尿管憩室和膀胱輸尿管連接部功能喪失。有一些病例膀胱輸尿管反流是原發(fā)的，是由于輸尿管胚芽發(fā)育異常所致。后尿道瓣膜合并雙側(cè)膀胱輸尿管反流者病死率大于57%，一側(cè)反流者為17%，無反流者為9%。
在經(jīng)過治療的后尿道瓣膜癥患兒中，約1/3的病例在后尿道梗阻解除后膀胱輸尿管反流自行緩解;另外1/3的病例反流可繼續(xù)存在，但在藥物治療下反流不引起問題;其余患兒在隨訪過程中如發(fā)現(xiàn)膀胱輸尿管反流加重，應(yīng)盡早行輸尿管膀胱再植術(shù)。
3.腎積水 在尿道明顯梗阻、輸尿管不同程度明顯擴(kuò)張的病例，經(jīng)過內(nèi)鏡下切除后尿道瓣膜或膀胱造瘺術(shù)，梗阻一旦解除，腎積水將逐漸減輕。如果腎積水未減輕，要想到是否存在輸尿管膀胱連接部梗阻，輸尿管動力性梗阻不能產(chǎn)生有效的蠕動，腎積水是否繼發(fā)于膀胱內(nèi)壓增高或尿流量增高，這些因素將在不同的病例中產(chǎn)生不一樣的影響。有學(xué)者指出在后尿道瓣膜切除術(shù)后，輸尿管管徑減小、腎積水緩解將需幾年時間，并建議在腎功能穩(wěn)定和尿路感染能夠控制時，輸尿管的進(jìn)一步外科治療可暫緩考慮。
膀胱尿動力學(xué)檢查提示患兒有無低順應(yīng)性膀胱合并膀胱內(nèi)壓增高，則必須在行輸尿管成形術(shù)前予以糾正。上尿路的尿動力學(xué)檢查有利于輸尿管非梗阻性擴(kuò)張和輸尿管膀胱連接部梗阻的鑒別。利尿性腎圖對合并腎功能障礙、稀釋性、高流量尿、輸尿管擴(kuò)張等幫助不大。此時經(jīng)皮穿刺行上尿路壓力及尿流量測定(Whitaker試驗)通常是非常必要的，對尿流量的測定也是很重要的。許多后尿道瓣膜癥患兒合并有明顯的低滲尿，像原發(fā)性尿崩癥患兒一樣有很高的尿流量也將引起持續(xù)的輸尿管擴(kuò)張。
4.對腎臟功能的影響 由于輸尿管高壓的影響，幾乎一半的患兒有明顯的尿濃縮功能障礙。對后尿道瓣膜癥治療目的是最大限度地保留腎臟功能。在認(rèn)識后尿道瓣膜癥的早期(30年前)約有25%的患兒1歲內(nèi)死亡，25%于兒童期死亡，約50%生存到青年期合并不同程度的腎功能障礙。現(xiàn)在，新生兒因腎功能障礙和膿毒血癥而死亡的病例很少見，其中在新生兒期死亡患兒的病因多是合并肺發(fā)育不良而呼吸衰竭。然而在后尿道瓣膜癥患兒出生時可能合并有嚴(yán)重的腎功能障礙，即使在解除梗阻后，由于尿液潴留或反流而導(dǎo)致感染，也可能發(fā)展為由于腎功能受損合并高血壓。腎功能的障礙可能是腎實質(zhì)發(fā)育不良、腎積水、感染性腎萎縮或可能由于腎臟超濾而導(dǎo)致漸進(jìn)性腎小球硬化的結(jié)果。
后尿道瓣膜癥多合并腎實質(zhì)發(fā)育不良，其表現(xiàn)為腎實質(zhì)微囊性變，特別是在腎皮質(zhì)外周帶比較明顯，這可能是后腎胚基在腔內(nèi)壓增高的情況下發(fā)育而成的結(jié)果。也有學(xué)者指出后尿道瓣膜癥合并腎發(fā)育不良的病因是原發(fā)性胚胎發(fā)育異常造成的，表現(xiàn)為輸尿管胚芽發(fā)育的位置異常。因此常見的VURD綜合征(瓣膜、一側(cè)膀胱輸尿管反流、腎發(fā)育不良)也是輸尿管胚芽發(fā)育異常表現(xiàn)之一。一些合并癥的發(fā)生也對腎臟的損害起到緩沖作用，如巨大的單側(cè)膀胱輸尿管反流、較大的膀胱憩室及尿性腹水。它們對降低腔內(nèi)壓力起到積極作用。
由于后尿道瓣膜癥造成尿路梗阻，輸尿管壓力增高首先影響最遠(yuǎn)端腎單位，一些患兒尿濃縮功能受損比腎小球濾過率受損程度要嚴(yán)重，導(dǎo)致尿流量增高，出現(xiàn)嚴(yán)重的脫水和電解質(zhì)平衡失調(diào)。同時，尿流量增高導(dǎo)致輸尿管和膀胱功能障礙已如前述。