新生兒呼吸暫停

(一)發(fā)病原因
1、原發(fā)性——早產(chǎn)兒單純因呼吸中樞發(fā)育不全所致;
2、癥狀性
(1)缺氧：窒息、肺炎、肺透明膜病、先天性心臟病和貧血等;
(2)感染：敗血癥、腦膜炎等;
(3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患：腦室內(nèi)出血和缺氧缺血性腦病等;
(4)環(huán)境溫度過高或過低;
(5)代謝紊亂：低血糖、低血鈉、低血鈣和高氨血癥等;
(6)胃、食管返流，壞死性小腸結(jié)腸炎;
(7)因頸部前曲過度而致氣流阻塞。呼吸暫停多見于早產(chǎn)兒，其發(fā)病率可高達(dá)50%～60%，胎齡越小發(fā)病率越高。
(二)發(fā)病機(jī)制
許多臨床現(xiàn)象與新生兒呼吸暫停有關(guān)，其中一些可能就是呼吸暫停的病因。各種呼吸暫停的一個重要特征是，其通常發(fā)生于新生兒清醒時。呼吸暫停的發(fā)作通常是頻繁和持續(xù)的。足月新生兒往往可找到某種病因，早產(chǎn)兒發(fā)生的反復(fù)呼吸暫停卻沒有明顯的病變。已有人提出一些機(jī)制用來解釋新生兒呼吸暫停的發(fā)生。在中樞神經(jīng)調(diào)控、通氣時外周呼吸肌運(yùn)動以及維持呼吸道通暢以便氣體交換相互之間存在一精細(xì)的平衡，如果這一平衡被打破則可導(dǎo)致呼吸暫停。
腦干呼吸中樞發(fā)育的不成熟是導(dǎo)致呼吸暫停的關(guān)鍵。在中樞及混合性呼吸暫停發(fā)作時，呼吸中樞對各呼吸肌的輸出減少。呼吸中樞神經(jīng)元不存在竇房結(jié)那樣的自律性，通過脊髓網(wǎng)狀活動系統(tǒng)的電生理活動，對維持呼吸中樞神經(jīng)元有節(jié)律地釋放沖動起十分重要的作用。來自上級(皮質(zhì)活動)及下級(周圍神經(jīng)感受器、反射弧)的傳入沖動，構(gòu)成了這種神經(jīng)聯(lián)系，并且可以是興奮性或抑制性。許多神經(jīng)遞質(zhì)及神經(jīng)調(diào)節(jié)分泌物(如內(nèi)啡肽、前列腺素及腺苷)可抑制呼吸中樞的活動，但隨著年齡增長而變得不那么重要。呼吸中樞的輸出是上述影響因素的綜合和平衡。在新生兒會出現(xiàn)有規(guī)律的通氣時強(qiáng)時弱的周期性變化，呼吸暫停發(fā)作即是這一周期中通氣最少的時期，這也可能是呼吸調(diào)節(jié)系統(tǒng)不穩(wěn)定的表現(xiàn)。通過聽覺誘發(fā)反應(yīng)證實了有呼吸暫停的患兒較沒有呼吸暫停的對照組的早產(chǎn)兒，其腦干傳導(dǎo)時間延長，這提示中樞的成熟延遲，并支持這樣的看法：隨著大腦逐漸成熟，樹突及突觸的復(fù)雜聯(lián)系增多，中樞性呼吸驅(qū)動的穩(wěn)定性得到完善。
基本的化學(xué)性驅(qū)動對新生兒尤其是早產(chǎn)兒相對無效。胎齡33周以下的早產(chǎn)兒，其通氣及呼吸肌對二氧化碳增加的敏感性較低，有呼吸暫停的早產(chǎn)兒，對二氧化碳的反應(yīng)曲線呈一下行曲線，表明通氣對二氧化碳增加的反應(yīng)變化不大，但隨胎齡及生后年齡增加，對二氧化碳的敏感性增加。在早產(chǎn)兒，缺氧導(dǎo)致短暫的過度通氣，繼之則是通氣不足及有時發(fā)生呼吸暫停，另外，缺氧使早產(chǎn)兒對二氧化碳升高的反應(yīng)性降低。這些現(xiàn)象解釋了為什么呼吸暫停一旦出現(xiàn)，并不能很快被缺氧或高碳酸血癥的刺激而終止。這也是吸氧以改善臨界性低氧血癥、或輸濃縮紅細(xì)胞以治療貧血可減輕呼吸暫停發(fā)作的原因。
新生兒期上呼吸道反射的過度活躍也是引起呼吸暫停發(fā)作的重要因素。在鼻腔壁、鼻咽、口咽及喉部分布有大量的神經(jīng)末梢感受器，可對各種化學(xué)及機(jī)械的刺激做出反應(yīng)。負(fù)壓吸引或插入鼻飼管對咽后壁的刺激，?？烧T發(fā)呼吸暫停及反射性心動過緩。分泌物、液體或胃內(nèi)容物積聚于喉部可誘發(fā)呼吸暫停。隨年齡增長及發(fā)育完善，中樞對這些高反應(yīng)性的抑制能力增強(qiáng)。
胸廓呼吸肌(膈肌及肋間肌)與維持氣道開放的上呼吸道(咽、喉)肌肉之間的不協(xié)調(diào)及不同步可導(dǎo)致無效通氣。咽部氣道由于缺乏內(nèi)部的硬性支撐物，在頸前屈、下頜骨后移及舌骨受壓時易塌陷。吸氣時，膈肌收縮產(chǎn)生咽部負(fù)壓，加劇了氣道的關(guān)閉。塌陷的氣道壁由于黏液的黏著而阻礙了氣道的重新開放。解除氣道的梗阻需氣道擴(kuò)張肌如頦面肌的收縮或伸頸使氣道擴(kuò)張。在吸氣過程，在膈肌收縮之前，上氣道呼吸肌提早激動，這對高峰氣流通過時減少上氣道阻力、促進(jìn)通氣很重要。對高碳酸的刺激，上氣道呼吸肌是一曲線反應(yīng)，初始僅有少許增高，僅在高二氧化碳水平才有明顯的增高。相反，膈肌對高碳酸的反應(yīng)則表現(xiàn)為成比例或近似直線的上升。因此，如上氣道呼吸肌對高碳酸血癥無反應(yīng)、反應(yīng)很小或遲緩，而胸廓肌的反應(yīng)敏感，是直線上升，這種不協(xié)調(diào)便可導(dǎo)致上氣道的不穩(wěn)定，出現(xiàn)部分或完全氣道阻塞。這就可以誘發(fā)在中樞性呼吸暫停后出現(xiàn)氣道梗死，亦可解釋為什么短暫的呼吸暫停，多是中樞性的，而較長時間的呼吸暫停則是混合性的。
胸廓及肺的牽張感受器將胸腔擴(kuò)張及肺膨脹程度的信息，經(jīng)迷走神經(jīng)傳入中樞，依此調(diào)節(jié)呼吸的強(qiáng)度及時間。隨肺容量的增加，強(qiáng)的肺牽張反射(Hering-Breuer反射)發(fā)生作用，即抑制吸氣，延長呼氣;但隨成熟度增加這種反射作用減弱。相反，當(dāng)肺容量減少時，呼氣時間縮短以維持肺容量，而吸氣過程延長。這種增加受阻吸氣動作的持續(xù)時間的能力，是一種減輕氣道閉塞的代償機(jī)制。對呼氣末氣道閉塞的反應(yīng)，無呼吸暫停的早產(chǎn)兒的吸氣動作明顯長于有呼吸暫停的早產(chǎn)兒，提示呼吸反射越成熟，其對阻塞的反應(yīng)能力越強(qiáng)。
新生兒的呼吸明顯地受睡眠的影響，在早產(chǎn)兒快動眼(REM)動態(tài)睡眠占優(yōu)勢，并可能與腦發(fā)育有關(guān)。呼吸暫停更常發(fā)生于REM睡眠時，此時的潮氣量及呼吸頻率均明顯的不規(guī)則。在REM睡眠時除有較強(qiáng)的中樞呼吸調(diào)節(jié)抑制外，尚有肋間肌運(yùn)動的抑制。當(dāng)肋間肌不運(yùn)動而膈肌收縮，其結(jié)果是胸腔變形(矛盾呼吸)，導(dǎo)致無效通氣并減少肺容量。膈肌運(yùn)動代償性增加?？芍码跫∑诩吧蠚獾赖淖枞?。胸腔變形亦可引發(fā)肋間-膈抑制反射，限制膈神經(jīng)發(fā)放沖動，最終的結(jié)果是可致呼吸暫停。
總之，新生兒尤其早產(chǎn)兒容易發(fā)生呼吸暫停是因呼吸中樞發(fā)育不成熟，易引起呼吸調(diào)節(jié)障礙。新生兒呼吸系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)發(fā)育不完善，生理功能不穩(wěn)定，生理信息不能正確傳遞，因而呼吸節(jié)律不整。周期性呼吸與呼吸暫停有一共同病理生理基礎(chǔ)，呼吸暫停是在產(chǎn)生周期性呼吸的病理基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展。呼吸調(diào)節(jié)障礙存在于呼吸中樞，中央化學(xué)感受器、周圍化學(xué)感受器和肺臟反射，可能多個因素起作用。呼吸暫停嬰兒的呼吸調(diào)節(jié)中樞處于抑制狀態(tài)，此類嬰兒的潮氣量小，肺泡通氣量低，肺泡的PaCO2高，呼吸時食管內(nèi)壓力變化少，PaCO2升高時通氣反應(yīng)差，表現(xiàn)呼吸中樞發(fā)育不成熟，其傳出沖動弱，與中樞神經(jīng)系統(tǒng)樹突功能不良有關(guān)。
新生兒呼吸暫?？捎扇毖跻?，缺氧可抑制新生兒呼吸中樞的生理功能，并可降低新生兒對CO2的反應(yīng)。嬰兒缺氧愈嚴(yán)重，對CO2反應(yīng)愈差，這正好和成人對缺氧的反應(yīng)相反。除缺氧外其他如體溫變化、低血糖、酸中毒等均可抑制呼吸中樞，引起呼吸暫停。
此外呼吸道分泌物的堆聚和支氣管壁黏膜腫脹，增加了呼吸道阻力，甚至產(chǎn)生一定程度的氣道阻塞，需要增加呼吸功來代償，新生兒呼吸功的代償能力很差，當(dāng)呼吸負(fù)荷增加時，不能有效地延長吸氣時間，改變食管壓力和增加有效彈性進(jìn)行代償。這種呼吸反射功能上的不完善，是新生兒有呼吸道疾患時容易發(fā)生呼吸暫停的原因之一。