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新生兒呼吸暫停

(一)治療
注意呼吸狀況,有條件者可使用監(jiān)護儀。呼吸暫停發(fā)作時應給彈足底托背等刺激,或用面罩接呼吸囊作加壓呼吸,咽喉部有分泌物者應將其吸凈。維持體溫在正常范圍,糾正低氧血癥和酸中毒等。繼發(fā)性呼吸暫停應及時針對原發(fā)病進行治療。
1.呼吸暫停發(fā)作時的緊急處理 當監(jiān)測儀報警時,應注意首先觀察患兒而不是去看監(jiān)測儀。若患兒有發(fā)紺或蒼白,應立即給予刺激。反之,患兒四肢正在活動、面紅及外周組織灌注充足,表明其情況不嚴重,那么在給予強刺激之前應進行仔細的檢查。警報出現(xiàn)時,對患兒的表現(xiàn),包括心率、發(fā)紺或蒼白的出現(xiàn)以及需要刺激的方式及時間等作一記錄。在危重患兒的床邊應放置皮囊與面罩,以便在呼吸暫停發(fā)生時,進行緊急復蘇。對呼吸暫停的緊急處理是恢復足夠的通氣,增加傳入沖動,發(fā)作時給予患兒托背、彈足底或給予其他的觸覺刺激,用搖動、輕拍打患兒的方式,對80%~90%的病兒有效,常能緩解呼吸暫停的發(fā)作,但是其缺點是需要專人守護。將患兒置于振動水床,可以通過增加前庭的位覺刺激而增加呼吸中樞的傳感神經(jīng)沖動,減少呼吸暫停的發(fā)作。
鼻咽有分泌物或胃內容物反流時,應輕輕吸引。在刺激無效的患兒,應給予面罩、皮囊加壓通氣,并采取以下措施:
(1)吸氧:氧濃度(FiO2)應與患兒正在使用的一致。
(2)調整氧濃度:若呼吸暫停發(fā)作持續(xù)嚴重,可將FiO2提高,但盡可能快降回原來水平。應用經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測儀或用脈搏氧飽和監(jiān)測儀有利于FiO2的調整。
(3)防氣道阻塞:面罩垂直置于患兒面部,頭應輕度后仰,避免下頜承受向后的過度壓力而造成氣道阻塞。用一手指在下頜支后方輕推向上,使下頜骨前移。
(4)通氣頻率:用氣囊加壓通氣時,肺擴張程度僅限于胸部抬起,應與患兒的生理性呼吸頻率一致,直到恢復正常的呼吸及心率為止。
(5)避免寒冷刺激:通氣時應避免寒冷刺激。
2.對反復發(fā)作的呼吸暫停的繼續(xù)治療 呼吸暫停反復、持續(xù)發(fā)作(即每小時發(fā)作2~3次),伴有發(fā)紺及心動過緩,并需要頻繁面罩氣囊加壓通氣時,應給予藥物治療,以免增加繼發(fā)性損害及危及生命。
(1)確定及治療原發(fā)病因:患兒首次發(fā)作呼吸暫停時,應分析其可能存在的潛在病因。針對原發(fā)病進行治療。一旦病因確定,應進行相應的治療。低氧血癥常見于許多新生兒心肺疾病如肺透明膜病、胎糞吸入綜合征、持續(xù)性肺動脈高壓、動脈導管開放和青紫型心臟病。如糾正低血糖和高膽紅素血癥,抗感染、保持呼吸道通暢,脫水、減低顱內高壓等。應特別警惕胎齡34周以上的新生兒呼吸暫停發(fā)作的誘因。絕大多數(shù)情況下通過詳盡的查詢病史及體格檢查,可排除大多數(shù)誘發(fā)因素,而僅需進行少量診斷性檢查。然而,當患兒情況不好,應在培養(yǎng)結果未知之前給予廣譜抗生素。
(2)治療及預防低氧血癥:應積極治療呼吸窘迫綜合征(RDS)、肺炎及心衰。輸血使紅細胞容積維持在40%以上,亦可減少呼吸暫停的發(fā)生率。若缺氧是造成呼吸中樞功能減退、周期性呼吸、呼吸暫停這一循環(huán)的原因,應增加FiO2,以減少呼吸暫停發(fā)生的頻率及嚴重性。一些新生兒在PaO2為6.67~8kPa(50~60mmHg)這一正常范圍會出現(xiàn)呼吸暫停,而PaO2達9.32~10.66kPa(70~80mmHg)時便不會出現(xiàn)。因此提高FiO2為0.25~0.30,使PaO2達9.32~10.66kPa(70~80mmHg),可以有效地減少呼吸暫停的發(fā)作。在呼吸暫停發(fā)作開始時有充足氧供的患兒較氧供不足的患兒,其血氧不會急劇下降,因而較少發(fā)生心動過緩。極少需要持續(xù)高濃度供氧,一旦臨床指征消失,應立即停止供氧。脈搏氧飽和度在90%左右,以防高氧血癥。應避免以動脈穿刺時所測PaO2為據(jù),因在穿刺過程中患兒的PaO2會降低。建議使用經(jīng)皮血氧分壓監(jiān)測或脈搏血氧飽和度監(jiān)測,以維持充足的氧合。
(3)控制溫度及濕度:降低環(huán)境溫度至中性溫度的低限(即維持體表溫度在36℃,而非通常的36.5℃),已能提供足夠的溫度刺激以減少呼吸暫停的發(fā)作。同樣地,保持患兒周圍的濕度在50%~60%,可容許較低的外界溫度,也可減少呼吸暫停的發(fā)作。但這些測量數(shù)據(jù)尚未進行隨機選擇臨床試驗。應仔細監(jiān)測患兒復溫過程,患兒的體溫上升每30分鐘不應超過1℃。
在小早產(chǎn)兒身體周圍放置一隔熱罩,可防止體溫波動,減少輻射熱丟失,并可防止呼吸暫停發(fā)作。
(4)避免觸發(fā)反射:負壓抽吸及置胃管時應小心。頸部過度屈曲,面罩下緣的壓力及頦下受壓,均會阻塞氣道,引起呼吸暫停,應注意避免。避免對面部的寒冷及其他皮膚刺激。氣囊加壓通氣時,應避免含氧量過高或使肺的過度擴張。
患兒俯臥位可能會有益。要確保雙側鼻腔通暢。若用奶瓶喂養(yǎng)可致呼吸暫停,應停止使用,改用鼻飼或必要時甚至可用胃腸道外營養(yǎng)。
(5)增加傳入沖動:降低環(huán)境溫度為一方法,間斷給予敲、搖動、輕輕拍打軀干及四肢的刺激,也是可能有效的方法,但應注意,處理過度可致醫(yī)源性感染。使用振蕩水墊可以增加前庭定位感受的沖動,以減輕呼吸暫停,但不能防止呼吸暫停的發(fā)生。不規(guī)則刺激較規(guī)則刺激對呼吸暫停的影響似乎更大。毫無疑問,大多數(shù)患兒在室內常受到光、聲、觸摸過度刺激。額外經(jīng)常的本體感受刺激可能并非完全有益。
(6)輔助通氣:
①持續(xù)氣道正壓(CPAP):在大多數(shù)早產(chǎn)兒,CPAP可明顯地減少呼吸暫停的發(fā)生率。CPAP減少呼吸暫停的確切機制尚不清楚,可能的機制包括:減少肋間-膈神經(jīng)抑制反射以維持胸壁穩(wěn)定性;增加功能殘氣量以穩(wěn)定PaO2及增加肺順應性,使牽張感受器的敏感性及其對呼吸中樞的抑制反射(H-B反射)減輕。CPAP在呼吸周期中維持上氣道內的正壓使上氣道通暢。但CPAP僅能減少混合及阻塞性呼吸暫停,對中樞性呼吸暫停作用甚微或者無效。建議使用0.294~0.49kPa(3~5cmH2O)的低擴張壓力,常用的途徑是鼻塞、鼻咽管及氣管內插管。鼻塞若使用不當可致創(chuàng)傷;另外,使用鼻塞尚存在吸入的危險及胃內脹氣,造成患兒喂養(yǎng)困難。相反,氣管內插管則更加安全,但僅用于嚴重的呼吸暫停及估計需較長時間的呼吸支持時。
②通氣支持:對藥物治療無效的頑固的呼吸暫停應考慮通氣支持。一些營養(yǎng)狀況差、有呼吸暫停發(fā)作的極低體重兒,在輔助通氣時期,他們的營養(yǎng)攝取可達最高量,而用于呼吸的能量消耗最少。由于這些患兒的肺相對正常及順應性良好。用0.98~1.47kPa(10~15cmH2O)的低膨脹壓,小于0.25或室內空氣的FiO2,0.196~0.392kPa(2~4cmH2O)的呼氣末正壓,及10~20次/min頻率,1∶3的生理性吸呼比,通常便可以獲得正常的血氣。應盡可能縮短呼吸機通氣時間。應間隙拔管代之以用鼻塞進行CPAP,否則可能出現(xiàn)繼發(fā)感染、分泌物積聚、氧需求增加而使拔管愈加困難,以及難以避免的慢性肺部疾病的發(fā)生。
3.藥物治療 成功地使用氨茶堿栓劑以減輕新生兒呼吸暫停,最初報告于1973年,盡管由于無法預測其吸收情況而不再推薦使用這一給藥途徑,甲基黃嘌呤(包括氨茶堿、茶堿和咖啡因)仍是目前治療新生兒呼吸暫停的主要藥物。它們對三種類型的呼吸暫停均有效,且對與呼吸系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)疾病有關的新生兒呼吸暫停亦有效。在新生兒早期預防地使用甲基黃嘌呤,可減輕或防止呼吸暫停或呼吸衰竭的發(fā)展。它們不能縮短RDS的病程,但有助于拔管及(或)防止因呼吸暫停而重新插管。再者,研究也支持對有可能出現(xiàn)呼吸暫停的足月新生兒及嬰兒使用茶堿。但茶堿不會較快地終止早產(chǎn)兒的呼吸暫停。甲基黃嘌呤可能的作用機制有以下幾點。
(1)增加對二氧化碳的敏感性:它們可以增加呼吸中樞對CO2的敏感性,及(或)降低呼吸中樞對CO2反應的閾值。CO2反應曲線上升更加左移,因此,通氣對CO2的反應更有力,在較低的CO2水平通氣亦充足。
(2)興奮呼吸中樞:使呼吸中樞發(fā)放沖動增加,從而增加通氣。小劑量茶堿亦可發(fā)揮這種呼吸中樞驅動的興奮作用,故建議使用小劑量茶堿來治療呼吸暫停,然而,使用通常推薦的劑量,以上兩個作用可能相互促進。甲基黃嘌呤通過抑制磷酸二酯酶,增加促進呼吸中樞的神經(jīng)介質CAMP來發(fā)揮其作用。腺苷及其類似物使呼吸抑制,茶堿治療有效的機制可能是通過阻斷腺苷受體而起作用。
(3)改善呼吸肌功能:呼吸肌的疲勞與呼吸暫停有關,而甲基黃嘌呤能增加膈肌收縮力,縮短疲勞肌肉的恢復時間。
(4)影響甲基黃嘌呤作用的因素:包括增加神經(jīng)肌肉傳遞、提高呼吸肌的緊張性,以增加肺功能殘氣量而更好氧合;促進代謝平衡,如增加血糖;及增加代謝率和兒茶酚胺的釋放,以增加通氣。
氨茶堿,首次劑量5mg/kg,20min內靜脈滴注。12min后給維持量,2.5mg/kg,每隔12小時靜點或灌腸一次;枸櫞酸咖啡因,首次劑量20mg/kg,維持量5~10mg/kg,1~2次/d,口服或靜點。應監(jiān)測藥物血濃度,前者有效血濃度為5~15μg/ml,后者為5~25μg/ml,療程5~7天。
理想的茶堿及咖啡因的血漿治療濃度分別為5~15mg/L與5~20mg/L。要達到與維持這一水平,茶堿的口服或靜脈負荷量為5~6mg/kg,繼之以2~4mg/(kg·d)分2~4次給予維持??Х纫虻呢摵闪繛?0mg/kg,枸櫞酸咖啡因則為20mg/kg,靜注或口服。維持量通常需要2.5mg/(kg·d)(或枸櫞酸咖啡因為5mg/(kg·d),以維持咖啡因的血液濃度在5~20mg/L。雙盲法試驗表明茶堿與咖啡因的效果完全相同??Х纫虻难獫{半衰期約為100h,可1次/d給藥,不必要做頻繁的治療監(jiān)測。茶堿的血漿半衰期約30h,由于其藥物動力學有較大個體差異性,其血漿水平可能波動,故需要定時做血藥濃度監(jiān)測及對藥量進行相應調整。在新生兒茶堿甲基化即為咖啡因。在穩(wěn)定狀態(tài)下,血漿茶堿/咖啡因比率有時達0.30~0.40。因此甲基黃嘌呤總的藥效為這兩種均具有藥理活性的藥物的總和。
在良好監(jiān)測條件下使用甲基黃嘌呤相對安全,副作用主要為其藥理學效應過強,且與劑量相關。沒有多少證據(jù)表明咖啡因較茶堿能更有效地減少呼吸暫停發(fā)作的次數(shù)。由于咖啡因的副作用要在其血藥濃度高出治療濃度許多時才出現(xiàn),因而似乎毒性較少,并有較高的治療指數(shù),咖啡因似乎是甲基黃嘌呤中較好的一種,但缺乏靜脈制劑。
不要忽視甲基黃嘌呤對全身的廣泛影響。甲基黃嘌呤為中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)興奮劑,而可能引起緊張不安、易激惹、震顫及反射作用過強,但很少引起驚厥。茶堿可能引起竇性或室上性心動過速。與茶堿相比,咖啡因對中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響較大,而對心血管及外周系統(tǒng)的影響較小。在血藥濃度較高時,常見的胃腸道反應有嘔吐、喂養(yǎng)困難、腹脹及胃酸分泌增加。茶堿較咖啡因有更強的舒張平滑肌的作用,其肺血管舒張及支氣管擴張的作用,有益于患有肺部疾患如慢性肺疾病的患兒,但快速靜脈輸入可導致外周血管擴張,血壓下降。在治療濃度范圍,它們極少引起動脈導管開放。茶堿能增加腎血流量及腎小球濾過率,但其利尿及電解質紊亂作用不明顯。甲基黃嘌呤可刺激胰島素釋放,增加血糖及血脂肪酸水平。血糖增加有益于伴有低血糖的患兒,但高血糖對極早產(chǎn)兒有害。增加的游離脂肪酸可能與膽紅素競爭與白蛋白結合。但在治療濃度范圍這些副作用可以忽略。在通常使用的治療劑量下,甲基黃嘌呤潛在的腦血管收縮作用不是主要問題,腦血流及氧合沒有發(fā)生變化,晶體后纖維瘢痕的發(fā)生率也無增加。很難證實茶堿的使用與NEC之間的關系。在減少呼吸暫停發(fā)生同時,甲基黃嘌呤可能的確減少了NEC發(fā)生的危險性?;A代謝率可能輕微增加,這一作用的影響在攝入熱量有限的早產(chǎn)兒尤其明顯,可表現(xiàn)為體重減輕或體重不增和生長緩慢。盡管甲基黃嘌呤存在這些多種效應,尚未見有對患兒的生長發(fā)育造成嚴重影響的報道。
若在最理想的治療水平下呼吸暫停仍持續(xù)存在,應注意尋找引起呼吸暫停的其他潛在病因。另一方面,甲基黃嘌呤治療可能掩蓋了以呼吸暫停為表現(xiàn)的其他一些情況,特別是新生兒敗血癥。應注意到有25%的新生兒,特別是極低體重兒,可能對甲基黃嘌呤無效,此時可能需要輔助通氣或選擇其他藥物治療。
多沙普侖(doxapram)是一呼吸興奮劑,用于治療茶堿治療無效的持續(xù)性新生兒呼吸暫停。對呼吸暫停的初期治療,其療效并不優(yōu)于茶堿。其副作用如流涎、緊張不安、肝功損害、胃腸道刺激及高血壓限制了它的應用,但開始以0.5mg/(kg·h)小劑量持續(xù)靜注,需要時慢慢增加到2.5mg/(kg·h),這些副作用可減少。盡管其衍生物keto-doxapram副作用很少,它的廣泛使用仍有待于進一步的藥物動力學研究。其他一些可用于治療新生兒呼吸暫停的藥物包括:阿米三嗪(都可喜)及內啡肽的拮抗藥如納絡酮。它們的治療價值仍有待于證實。
4.出院計劃 甲基黃嘌呤治療通常要持續(xù)到患兒發(fā)育到35~37周,及沒有明顯的呼吸暫停發(fā)作1周以上。有些患兒的呼吸暫停發(fā)作可能持續(xù)至37~40周,而這時他們可能準備出院,應對這些患兒進行重新評估以發(fā)現(xiàn)呼吸暫停的病因。應注意是否存在神經(jīng)系統(tǒng)問題、貧血、引起氣道梗阻的解剖因素以及喂養(yǎng)困難如反流等。對那些停藥后呼吸暫停再次發(fā)作的患兒應繼續(xù)使用茶堿,可每過1個月試行撤藥。應盡量避免出院后繼續(xù)藥物治療及在家監(jiān)測。大家都認為,發(fā)育不成熟所致的呼吸暫停不是家庭監(jiān)測的指征,且在家中進行藥物治療與家庭監(jiān)測存在明顯的消極影響,包括家庭壓力及經(jīng)濟負擔。然而,有一些病例是需要進行家庭監(jiān)測的,這些呼吸暫停病兒往往存在一些特殊問題,如曾有明顯危及生命的情形、慢性肺部疾病、氣管切開術等。應給這些家庭盡量提供心理支持,家人也應熟練掌握心肺復蘇技術及如何使用提供給他們的監(jiān)測儀。
(二)預后
呼吸暫停常常是各種疾病的一種嚴重臨床癥狀,出現(xiàn)呼吸暫停者預后較差,繼發(fā)性呼吸暫?;純翰∷缆瘦^高,易發(fā)生不可逆性神經(jīng)系統(tǒng)的損害。

 

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