真菌性角膜炎

(一)發(fā)病原因
一般情況下，真菌不會侵犯正常角膜，但當眼外傷、手術或長期局部使用抗生素、皮質類固醇以及機體抵抗力下降或角膜炎癥后及干眼癥等，可使非致病的真菌變?yōu)橹虏【?，引起角膜繼發(fā)性真菌感染;或當角膜被真菌污染的農作物如谷物、枯草、樹枝等擦傷及角膜異物挑除后引起真菌感染。常見的致病菌以曲霉菌多見，其次是鐮刀菌、白色念珠菌、頭芽孢菌及鏈絲菌等。
1.一般特性 真菌是一種真核細胞微生物，細胞結構較完整，有細胞壁及完整的核。真菌分為單細胞與多細胞兩類。單細胞真菌呈圓形或卵圓形，常見于酵母菌類，以出芽方式繁殖。多細胞真菌大多長出菌絲與孢子。有些真菌可因環(huán)境條件的改變，兩種形態(tài)互相轉變，稱二相性真菌，如球孢子菌等。
各類真菌都可侵犯角膜，絲狀菌是角膜的主要致病菌。各種多細胞真菌的菌絲與孢子形態(tài)不同，是鑒別真菌的重要標志。
真菌培養(yǎng)的要求不高，常用Sabouraud培養(yǎng)基就可生長，一般1～2周就可形成典型菌落。
2.致病性 真菌感染角膜有3種途徑：
(1)外源性：常有植物、泥土外傷史。
(2)眼附屬器的感染蔓延。
(3)內源性：身體其他部位深部真菌感染，血行擴散。大多數(shù)學者認為真菌是一種條件致病菌，因為正常結膜囊內可以培養(yǎng)出真菌，檢查陽性率高達27%，但不發(fā)病，只有長期使用抗生素，致結膜囊內菌群失調或長期應用糖皮質激素，使局部免疫力低下以及角膜的外傷等情況下，才引起真菌性角膜炎。
3.正常角膜即使將培養(yǎng)的真菌液滴入眼內，也不會引起FK，只有在角膜上皮遭到損傷或眼部免疫功能低下的情況下，才會引起真菌機會感染。常見的發(fā)病危險因素有以下幾種：
(1)植物性眼外傷：以稻谷傷最常見，其次是植物枝葉擦傷和塵埃、泥土、砂石等異物所致。
(2)糖皮質激素滴眼：長期應用不但可引起角膜表層點狀糜爛，促進結膜囊內真菌異常增殖，還可導致眼部免疫功能低下，引起真菌的機會性感染。
(3)廣譜抗菌藥應用：長期局部和全身應用抗菌藥，可引起結膜囊內菌交替癥發(fā)生，促進真菌生長。
(4)配戴角膜接觸鏡(軟性角膜接觸鏡和0K鏡)可直接因為角膜上皮糜爛或上皮擦傷引起真菌感染，也可以通過被真菌污染的保存液或清潔液引起感染。
(5)長期抗癌藥和免疫抑制藥的全身應用可造成宿主免疫功能低下，導致真菌的機會感染發(fā)生。
(二)發(fā)病機制
1.目前對真菌在角膜內感染的發(fā)病機制缺乏系統(tǒng)深入的研究。一些研究表明真菌本身的毒力即侵襲力和機體防御異常是真菌感染發(fā)生的兩大因素。目前認為真菌的黏附，特別與宿主上皮的黏附是真菌感染角膜的第1步。最近的研究結果表明不同感染真菌對角膜上皮有不同的黏附力。一些研究還發(fā)現(xiàn)真菌在感染宿主的過程中，通過分泌一些特異性酶降解破壞宿主細胞膜，達到侵襲和擴散的目的。病原性真菌分泌的酶類目前研究較多的有磷酸酯酶和降解肽類的金屬蛋白酶。對幾種常見致病真菌的蛋白酶進行研究，發(fā)現(xiàn)不同真菌在感染的不同時期分泌蛋白酶的量是不一樣的。
2.真菌的生長方式與臨床特征的關系
(1)角膜病變組織表層為菌絲苔被，似地毯樣覆蓋在角膜的表層，中間為炎癥壞死組織，并無真菌菌絲長入，內層為完全正常的角膜組織。這些患者在臨床上表現(xiàn)為角膜表層的病灶，面積較大，病程緩慢，角膜基質水腫輕，一般沒有衛(wèi)星灶和免疫環(huán)，前房反應輕，角膜刮片易找到菌絲。
(2)病變角膜組織內顯示真菌為灶性板層生長，菌絲只在病灶處垂直和水平擴散，病灶周圍組織炎癥細胞浸潤，離病灶越遠，角膜組織越接近正常。臨床上為單個潰瘍，常達角膜基質深層，表面常為脂樣膿液覆蓋，周圍衛(wèi)星灶明顯，一般沒有偽足，穿透性角膜移植術易切除病灶。角膜刮片陽性率較低，采用角膜活檢陽性率明顯提高。
(3)病變角膜組織為全層可見真菌菌絲，菌絲垂直嵌在組織間，且呈雜亂無章生長，有的已伸入到后彈力層，炎癥嚴重處為凝固性壞死，炎癥反應輕處為炎癥組織與正常組織相間。臨床上患者表現(xiàn)為炎癥反應明顯，病灶范圍廣，常為全角膜炎癥反應，潰瘍周圍有明顯衛(wèi)星灶、偽足，病程短而猛，均伴前房積膿。
3.根據真菌性角膜炎的臨床表現(xiàn)結合相應的病理學改變，目前可以把真菌性角膜炎大體上分為2種形式：
(1)水平生長型：真菌為表層地毯式生長，對抗真菌藥物效果好，刮片陽性率高，是板層角膜移植的適應證。
(2)垂直和斜行生長型：為臨床較嚴重的真菌感染，有特異的真菌感染偽足、衛(wèi)星灶等，抗真菌藥物往往無效，板層移植為禁忌。PKP時要盡可能切除病灶外0.5mm范圍以上，才能有把握控制炎癥。