星形細胞瘤

(一)發(fā)病原因
按腫瘤的生物學特性星形細胞腫瘤可分兩大類：一類邊界清楚，較少向周圍腦組織浸潤，包括毛細胞型星形細胞瘤、室管膜下巨細胞性星形細胞瘤與多形性黃色星形細胞瘤，其臨床表現(xiàn)與病情發(fā)展均有各自典型特征，預(yù)后較好。另一類星形細胞腫瘤則無明顯邊界，向周圍腦組織廣泛浸潤，腫瘤細胞呈間變特性，包括星形細胞瘤、間變性星形細胞瘤及多形性膠母細胞瘤等。此類腫瘤病程為進展性，手術(shù)為主的綜合治療效果均較差。
(二)發(fā)病機制
星形細胞腫瘤可發(fā)生在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的任何部位，一般成年多見于大腦半球和丘腦、底節(jié)區(qū)，兒童多見于幕下。有報道幕上占3/4，幕下占1/4。發(fā)生在幕上者多見于額葉及顳葉，頂葉次之，枕葉較少見，腫瘤可累及兩個以上腦葉。亦可見于視神經(jīng)、丘腦和第三腦室旁;幕下者則多位于小腦半球和第四腦室，亦可見于小腦蚓部和腦干。
1.星形細胞瘤 腫瘤主要位于白質(zhì)內(nèi)，呈浸潤性生長，實性者無明顯邊界，多數(shù)不限于一個腦葉，向外生長可侵及皮質(zhì)，向內(nèi)可破壞深部結(jié)構(gòu)，亦可經(jīng)過胼胝體越過中線侵犯對側(cè)大腦半球。肉眼觀察質(zhì)地灰紅色或灰白色，質(zhì)地多較硬，半數(shù)左右的腫瘤呈部分囊性變，囊液淡黃透明，蛋白質(zhì)含量較高，靜置易自凝，稱為Froin征陽性。有囊性變的腫瘤可稱為“囊在瘤內(nèi)”。而位于小腦的星形細胞瘤常為一個大囊，囊壁上有腫瘤結(jié)節(jié)，囊壁為纖維結(jié)締組織及神經(jīng)膠質(zhì)纖維構(gòu)成，因此只切除腫瘤結(jié)節(jié)即可達到根治腫瘤的目的，此種腫瘤稱之為“瘤在囊內(nèi)”。少數(shù)小腦星形細胞瘤為實質(zhì)性，呈浸潤性生長，無明顯邊界，預(yù)后較囊性者差。
根據(jù)腫瘤的組織學特點，星形細胞瘤可分為纖維型、原漿型和肥胖型三種亞型：
(1)纖維型：最為常見，可見于中樞神經(jīng)的任何部位及各年齡組病人。在成人中多見于大腦半球;在兒童和青少年中較多見于小腦、腦干與丘腦。生長緩慢，質(zhì)地較硬韌，有時如橡皮。彌漫型腫瘤切面呈白色，與四周腦組織不易區(qū)別。臨近皮質(zhì)可被腫瘤浸潤，色澤深灰，與白質(zhì)分界模糊。腫瘤中心可有囊腫形成，大小數(shù)目不定。局灶型腫瘤邊界光整，主要見于小腦，常有巨大囊腫形成，使腫瘤偏于一側(cè)。光鏡下用蘇木素-伊紅(HE)染色，突出的特點為腫瘤內(nèi)富含神經(jīng)膠質(zhì)纖維。腫瘤細胞類似白質(zhì)內(nèi)的纖維型星形細胞，細胞小，數(shù)量豐富，呈卵圓形。腫瘤細胞分化好，核質(zhì)比接近正常，無核分裂與異形。大多數(shù)不能看到胞質(zhì)，僅顯示圓形或卵圓形的胞核，大小一致，分布亦均勻?？梢娍v橫交錯，粗細不均，長短不等呈藍色的神經(jīng)膠質(zhì)纖維。瘤內(nèi)血管少，可見小的鈣化或小的囊腔。瘤周腦組織反應(yīng)小，水腫較輕，無炎性細胞浸潤，多位于白質(zhì)深層。電鏡下核周胞質(zhì)和突起有大量的膠質(zhì)絲，呈波浪式、卷曲式排列，細胞器稀少，且常由于膠質(zhì)絲而位于核周胞質(zhì)的邊緣，以纖維星形細胞瘤為主，?；煊性瓭{型星形細胞瘤。
(2)原漿型：為最少見的一種類型，質(zhì)地軟，主要見于大腦內(nèi)，多位于顳葉，部位表淺，主要侵犯大腦皮質(zhì)，使受累腦回增寬、柔軟、變平為其特點。瘤體較大，灰紅色，切面呈半透明均勻膠凍樣。深部侵入白質(zhì)，在腦內(nèi)浸潤性生長，邊界不清。常有變性，形成囊腫。囊腫的大小、數(shù)目不定，周圍為瘤組織。光鏡下腫瘤細胞形態(tài)具有原漿型星形細胞特征，形態(tài)和分布一致，體積較大，胞質(zhì)飽滿，細胞核呈圓形，大小一致，常偏于一側(cè)，核分裂少見。間質(zhì)嗜伊紅染色，狀如蛛網(wǎng)，無膠質(zhì)纖維沒有包膜，有囊性變，少數(shù)見有出血灶。電鏡下核周胞質(zhì)和突起內(nèi)沒有或很少有膠質(zhì)絲，細胞器較纖維型星形細胞瘤者多，包括微管、核糖體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、線粒體和界膜性小泡。腫瘤以原漿型星形細胞為主，?；煊欣w維型星形細胞瘤。
(3)肥胖細胞型：較少見，好發(fā)于大腦半球內(nèi)，亦可見在透明隔部位，占成人大腦半球神經(jīng)上皮源性腫瘤的5%～10%，占星形細胞瘤的25%。腫瘤呈浸潤性生長，生長較快，質(zhì)地軟，常可見小囊形成。光鏡下見典型的肥胖細胞，體積肥大，呈球狀或多角形，胞質(zhì)均勻透明，突起短而粗。瘤細胞核小，偏于一側(cè)。瘤細胞分布致密，有時排列于血管周圍形成假菊花樣。神經(jīng)膠質(zhì)纖維局限于細胞體周圍。電鏡下胞質(zhì)體肥大膨脹，少見外圍性胞質(zhì)突起，胞質(zhì)中充滿短股膠質(zhì)絲束所編織的網(wǎng)，細胞器散在于膠質(zhì)絲之間，遠不及膠質(zhì)絲突出，但有時線粒體較多。
2.間變性或惡性星形細胞瘤 主要見于大腦內(nèi)，瘤體較大，有時侵犯幾個腦葉或者越過中線侵犯對側(cè)大腦半球。瘤組織色灰紅，質(zhì)地較軟，在腦內(nèi)呈浸潤性生長，與周圍腦組織有一定的邊界。腫瘤細胞可向皮質(zhì)浸潤生長，形成圍繞神經(jīng)元周的“衛(wèi)星現(xiàn)象”。有囊性變和小灶性出血壞死灶。與星形細胞瘤不同，腫瘤細胞豐富，形態(tài)多樣，細胞核呈多形性，核分裂象較多見，核質(zhì)比增大。可見單核或多核巨細胞。纖維型、原漿型及肥胖細胞型星形細胞瘤可于若干年后變?yōu)閻盒?。神?jīng)膠質(zhì)纖維較星形細胞瘤少見，9%腫瘤內(nèi)可見少量鈣化。有時瘤內(nèi)可見增生明顯的纖維結(jié)締組織，形成所謂的“間變性膠質(zhì)纖維瘤”。腫瘤無壞死或血管增生現(xiàn)象，此可與多形性膠母細胞瘤相鑒別。由于腫瘤各部位細胞分化程度不同，在分化好的地方表現(xiàn)為上述腫瘤的形態(tài)，因此本腫瘤的診斷要在全面的組織學觀察后做出的結(jié)論，僅對部分腫瘤，尤其是活檢組織進行觀察時，診斷可能有誤差，并注意與膠質(zhì)母細胞瘤的邊緣組織相區(qū)別。
3.毛細胞型星形細胞瘤 毛細胞型星形細胞瘤生長緩慢，來源于神經(jīng)上皮組織腫瘤。腫瘤好發(fā)于中線結(jié)構(gòu)的腦白質(zhì)部位和小腦半球，以發(fā)生在漏斗部位者最為典型，有時稱漏斗瘤;發(fā)生于視神經(jīng)稱為視神經(jīng)膠質(zhì)瘤。發(fā)生于前視路、下丘腦與腦干的腫瘤邊界欠清，多呈實質(zhì)性，血供豐富。而小腦型與大腦型腫瘤邊界清，90%有囊性變，囊壁常有一硬實的灰紅色結(jié)節(jié)。與囊性星形細胞瘤不同，其遠離結(jié)節(jié)的囊壁上無腫瘤細胞。少數(shù)毛細胞型星形細胞瘤可沿神經(jīng)軸播散。
鏡下毛細胞型星形細胞瘤由平行緊密排列的分化良好的纖毛樣細胞與含有微囊及顆粒體的黏液構(gòu)成，呈單極或雙極形態(tài)，具有豐富的神經(jīng)原纖維，并同腫瘤細胞的兩極相延續(xù)，故腫瘤的組織學形態(tài)呈編織樣或網(wǎng)狀，也可平行排列呈波浪狀。瘤細胞有毛發(fā)樣極性突起，細胞核呈桿狀、梭形或卵圓形，因腫瘤細胞分化良好，很難見到核分裂象，內(nèi)含成束的神經(jīng)纖維與粗而長的Rosenthal纖維。黏液中散在少量的星形細胞與少枝膠質(zhì)細胞。前視路型腫瘤與星形細胞增生相似，為膨脹性生長，破壞視神經(jīng)內(nèi)部結(jié)構(gòu)，使視神經(jīng)發(fā)生脫髓鞘變，軸突丟失。腫瘤內(nèi)含有較多的黏多糖酸。下丘腦型腫瘤細胞無嚴格的平行排列與典型的向兩極伸長的特點，微囊亦較少。并易發(fā)生惡變。
電鏡下幾乎完全由纖維形星形細胞構(gòu)成，核周胞質(zhì)和突起均充滿緊密的膠質(zhì)絲。Rosenthal纖維為占據(jù)極為緊密的粗大膠質(zhì)絲束的中心，無規(guī)則也無結(jié)構(gòu)的致密電子物質(zhì)。大宗病例統(tǒng)計毛細胞型星形細胞瘤是不常見的，占顱內(nèi)膠質(zhì)瘤4.0%～5.0%。占成年組各種類型的星形細胞瘤7%～25%，但青少年組(20歲以下)76%～85%。