氣性壞疽

(一)發(fā)病原因
梭菌為革蘭陽性、產(chǎn)芽孢的厭氧(多數(shù)為專性厭氧)菌，多數(shù)有鞭毛，廣泛分布于自然界，常存在于土壤、人和動物的腸道巾，多數(shù)為腐物寄生菌，少數(shù)為致病菌。在每克肥沃的土壤中至少含103個梭菌;在人糞中含菌量可達(dá)109～1010個/g;而正常皮膚、口腔和女性生殖道則較少。最常見的分離菌種為產(chǎn)氣莢膜梭菌(C.perfringens，Cp)，常與多種梭菌并存。人體必須存在特殊情況促使梭菌生長繁殖、產(chǎn)毒素，才能引起發(fā)病，單純傷口或體表有細(xì)菌存在并無重要意義。梭菌感染大多由Cp引起，偶爾諾維梭菌(C.novyi)或水腫梭菌(C.oedematiens)、敗毒梭菌(C.septicum)、肖氏梭菌(C.chaovoei)、雙酶梭菌(C.bifermentans)、溶組織梭菌(C.histolyticum)、譎詐梭菌(C.fallax)也可致病。梭菌感染病情輕重不一，梭菌可引起不同的疾病過程包括敗血癥、不同解剖部位的局灶性感染和組織毒性征群。最常見的組織毒性梭菌為Cp，其致病性系由其產(chǎn)生的外毒素所引起，根據(jù)其所產(chǎn)生的四種主要致死毒素α、β、ε和ι(iota)的活力而分成A，B，C，D，E五型，五個型均可使動物致病。使人致病的主要是A型和C型，α毒素是Cp最重要的致病因子。
(二)發(fā)病機(jī)制
誘使梭菌侵入肌肉產(chǎn)生毒素的主要原因?yàn)槿毖鹾徒M織氧化-還原電勢(Eh)的降低。本病較常發(fā)生于肌肉厚的部位，如臀部、大腿、肩胛等處。由于大動脈損傷，大片肌肉缺血缺氧壞死，組織的Eh降至50mV以下，局部傷口中的梭菌生長繁殖。Cp等能分解糖、產(chǎn)生大量氣體。肌肉中的大量肌糖原，通過無氧酵解產(chǎn)生乳酸，pH下降更有利于厭氧菌生長。同時肌肉缺血、產(chǎn)酸促使肌蛋白分解為氨基酸和多肽，為產(chǎn)生毒素提供物質(zhì)基礎(chǔ)。在病變組織和正常組織的交界處，并無中性粒細(xì)胞聚集。而在毛細(xì)血管、小動脈和毛細(xì)血管后靜脈內(nèi)均可見中性粒細(xì)胞附壁;之后，在較大血管中可出現(xiàn)白細(xì)胞淤滯。研究表明，θ毒素和α毒素濃集于感染部位后，破壞局部組織和炎癥細(xì)胞;當(dāng)毒素浸潤至周圍組織或進(jìn)入全身循環(huán)系統(tǒng)后，可引起中性粒細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞間黏附作用的調(diào)節(jié)異常并上調(diào)白細(xì)胞的呼吸爆發(fā)，導(dǎo)致血管內(nèi)白細(xì)胞淤滯、內(nèi)皮細(xì)胞受損和局部組織缺氧。組織的灌注不足有利于厭氧菌的生長，使氣性壞疽的病變范圍迅速擴(kuò)大。此外，α毒素可引起嚴(yán)重的溶血和組織壞死。休克的發(fā)生，部分和毒素的直接和間接作用有關(guān)。在體外試驗(yàn)中，α毒素可直接抑制心肌的收縮力，可因心輸出量的急劇減少而造成低血壓。在θ毒素的作用下，氧化亞氮、脂質(zhì)分泌物、前列環(huán)素和血小板活化因子(PAF)等內(nèi)源性介質(zhì)的產(chǎn)生增加，使血管壁的張力降低，促進(jìn)休克的發(fā)生、發(fā)展。毒素可分別促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生血小板活化因子和單核細(xì)胞產(chǎn)生腫瘤壞死因子(TNF)。實(shí)驗(yàn)證實(shí)，PAF和TNF使血管張力迅速降低。在革蘭陰性菌性敗血癥中，隨著平均動脈壓的急劇下降，心輸出量代償性增加。但是，上述反應(yīng)未見于產(chǎn)氣莢膜梭菌所致的休克，和α僅毒素對心肌收縮力的抑制有關(guān)。全身血管張力和心輸出量的下降可導(dǎo)致難治性休克。