外傷性脾破裂

(一)發(fā)病原因
脾臟實(shí)質(zhì)甚為脆弱，且血運(yùn)豐富，當(dāng)受到外力作用時(shí)，極易引起破裂出血。臨床上，將由直接或間接外力作用所造成的脾臟損傷或破裂，稱(chēng)之為外傷性或損傷性脾臟破裂。外傷性脾破裂又可分為開(kāi)放性和閉合性。此外還有自發(fā)性脾破裂和醫(yī)源性脾破裂。
外傷性脾破裂其開(kāi)放性者多由刀戳或彈片傷等所致，往往伴有其他的內(nèi)臟損傷，而閉合性者則由傾跌、拳擊、車(chē)禍等直接或間接的暴力所造成，為臨床上最為常見(jiàn)的一種腹部損傷。
(二)發(fā)病機(jī)制
脾外傷發(fā)生率高可由其外傷發(fā)生機(jī)制解釋。1965年Gieseler的實(shí)驗(yàn)證明：不但左側(cè)腹部直接的創(chuàng)傷可以造成脾損傷，間接的打擊亦能造成脾外傷。脾臟與胃壁的緊密結(jié)合以及周?chē)g帶的緊密固定限制了脾臟突發(fā)的運(yùn)動(dòng)，特別是當(dāng)腹腔內(nèi)壓力劇烈增加時(shí)，脾臟的上下極很狹窄，而其膈面又彎曲成一個(gè)極度凸出的形態(tài)，而其底部又過(guò)度伸展使脾臟極易橫斷。外傷時(shí)，脾內(nèi)的壓力和胃內(nèi)的壓力都增加了，同時(shí)脾內(nèi)貯血的增加又導(dǎo)致其受傷可能性增大。
懷孕期間間接的沖擊力也可能造成脾臟的突然受傷，即使是一個(gè)小的血腫也可能在懷孕后期造成脾實(shí)質(zhì)的破裂，子宮的膨脹加大了腹腔的壓力，脾臟也進(jìn)一步抬高，同時(shí)被周?chē)g帶緊緊固定，在此情況下，腹腔壓力的輕微升高就可能導(dǎo)致脾臟更加彎曲或破裂。
脾表面呈放射狀分布的韌帶張力的極度變化也能導(dǎo)致脾損傷。這種受傷機(jī)制可以解釋身體快速減速過(guò)程中的脾損傷?！　≈苯拥耐鈧?，如左上腹部的外傷，在脾外傷的原因中處于次要地位，如發(fā)生外傷時(shí)，在吸氣的瞬間，脾臟很容易發(fā)生外傷，脾臟向尾側(cè)及腹側(cè)移動(dòng)，脫離了周?chē)乩谋Ｗo(hù)，并正處于受力的方向上，左側(cè)肋弓收縮挫傷了脾臟。一般情況下，只有兒童和青年人的富有彈性的胸廓才可能發(fā)生，同時(shí)也經(jīng)常合并肋骨骨折，肋骨碎片也可直接刺傷脾臟。
與腹部鈍性傷相比，腹部劃傷、刺傷及槍傷等貫通傷造成的脾外傷的機(jī)會(huì)要小得多。所有左側(cè)第六肋以下的創(chuàng)口包括子彈的入口或出口都應(yīng)考慮到脾損傷和腹內(nèi)其他臟器損傷的可能。槍傷的入口和出口即使離左上腹很遠(yuǎn)，也有可能發(fā)生脾外傷，減速的彈頭在進(jìn)入腹腔內(nèi)時(shí)常常能在皮下或筋膜下穿行較遠(yuǎn)的距離，具有較高動(dòng)能的彈頭常常由于周?chē)M織(如腹膜組織)而發(fā)生轉(zhuǎn)向，而發(fā)生完全意想不到的過(guò)程，可能損傷脾臟或其他臟器。
大多數(shù)脾臟裂傷與脾軸相垂直，沿著脾段間的邊緣，不易損傷脾門(mén)附近的大血管，很少有脾段血管發(fā)生損傷，這種橫向裂傷一般出血量中度，出血時(shí)間也較短?？v向的裂傷跨越了脾段間的界限，往往發(fā)生較嚴(yán)重的出血，40%的脾外傷是多發(fā)脾裂傷。
脾外傷以其損傷程度分類(lèi)，范圍從脾包膜小的裂傷到脾臟的完全斷裂。只有1/3的裂傷發(fā)生在脾臟凸面，其他外傷往往有脾門(mén)的損傷，脾臟凹面的裂傷往往比膈面的裂傷更危險(xiǎn)，這是因?yàn)槠㈤T(mén)處包著厚厚的脾實(shí)質(zhì)和脾血管。
如果脾實(shí)質(zhì)發(fā)生損傷而脾包膜仍未斷裂，則會(huì)發(fā)生包膜下血腫，且不易被發(fā)現(xiàn)，直到脾臟發(fā)生損傷，腹腔內(nèi)出現(xiàn)大量積血。如果脾包膜能承受壓力，則血腫會(huì)慢慢地吸收，形成纖維瘢痕或假性囊腫。
一些小裂傷的出血常會(huì)自行停止，脾臟凹面和大血管的裂傷常常會(huì)出現(xiàn)大量的腹腔積血，由于其伴發(fā)急性血容量下降和休克癥狀而能很快明確診斷。然而，如此出血或更大血管的破裂出血，偶爾也能自行停止，這可能是由于以下一些原因：脾臟血管壓力和循環(huán)血壓的下降、血凝塊形成、網(wǎng)膜的封堵、血管內(nèi)膜的縮回及血管腔內(nèi)血栓形成等。脾內(nèi)血流的重新分流也可能起一定作用，因?yàn)橐寻l(fā)現(xiàn)存在動(dòng)、靜脈分流的情況。
有時(shí)，特別是在兒童和年輕人發(fā)生脾臟損傷后，常常在手術(shù)中才發(fā)現(xiàn)出血已停止。因此盡管脾臟受到了廣泛的損傷，有時(shí)也可能出現(xiàn)一個(gè)循環(huán)相對(duì)穩(wěn)定的假象，但再出血可能在任何時(shí)間發(fā)生，特別是在大量補(bǔ)液后。
1.脾破裂分型
(1)中央破裂：系脾實(shí)質(zhì)的深部破裂，表淺實(shí)質(zhì)及脾包膜完好，而在脾髓內(nèi)形成血腫，致脾臟逐漸增大，略可隆起。這類(lèi)脾破裂轉(zhuǎn)歸有三，一是出血不止，血腫不斷增大，裂口加重以至于破裂，二是血腫繼發(fā)感染，三是血腫可逐漸吸收或機(jī)化。
(2)包膜下破裂：系包膜下脾實(shí)質(zhì)周邊部分破裂，包膜仍完整，致血液積聚于包膜下。
(3)真性破裂：系脾包膜與實(shí)質(zhì)同時(shí)破裂，發(fā)生腹腔內(nèi)大出血，此種破裂最常見(jiàn)，占脾破裂的85%以上。
2.脾破裂分級(jí) 分級(jí)是為了更加合乎原則地處理不同程度損傷。
(1)根據(jù)超聲、CT、術(shù)中DSA及臨床表現(xiàn)，美國(guó)創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)(AAST)在1989年公布了器官損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，將脾破裂分為以下5級(jí)：
1級(jí)：包膜下血腫，不擴(kuò)展，表面積小于10%，包膜撕裂不出血，深度小于1cm。
2級(jí)：包膜下血腫，不擴(kuò)展，表面積10%～50%，或?qū)嵸|(zhì)內(nèi)血腫不擴(kuò)展，血腫直徑小于5cm，包膜撕裂有活動(dòng)性出血，或?qū)嵸|(zhì)裂傷深度1～3cm，但未傷及脾小梁血管。
3級(jí)：包膜下血腫為擴(kuò)展性，或表面積大于50%，包膜下血腫破裂并有活動(dòng)性出血，實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫大于5cm，或?yàn)閿U(kuò)展性，實(shí)質(zhì)裂傷深度大于3cm或傷及脾小梁血管但未使脾段失去血供。
4級(jí)：實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫破裂并有活動(dòng)性出血，裂傷累及脾段或脾門(mén)血管，導(dǎo)致大塊脾組織(25%以上)失去血供。
5級(jí)：脾完全破裂，脾門(mén)血管損傷，全脾失去血供。
(2)2000年9月在天津召開(kāi)的第6屆全國(guó)脾臟外科學(xué)術(shù)研討會(huì)通過(guò)了脾臟損傷程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，中華外科學(xué)會(huì)脾外科學(xué)組及協(xié)作組建議作為全國(guó)性的統(tǒng)一規(guī)范。
1級(jí)：脾被膜下破裂或被膜及實(shí)質(zhì)輕度損傷，手術(shù)所見(jiàn)脾損傷長(zhǎng)度≤5cm，深度≤1cm。
2級(jí)：脾裂傷總長(zhǎng)度5cm，深度≥1cm，但脾門(mén)未累及，或脾段血管受損。
3級(jí)：脾破裂傷及脾門(mén)或脾臟部分離斷，或脾葉血管受損。
4級(jí)：脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動(dòng)靜脈主干受損。