(一)治療
過去由于片面地認(rèn)為“脾臟并非生命必需的器官”，且脾臟血供豐富，組織脆弱，止血困難，很長(zhǎng)時(shí)間以來，脾切除是治療各種類型脾破裂的惟一選擇。然而，現(xiàn)代脾臟研究證明，脾臟具有多種功能，特別是對(duì)脾切除術(shù)后兇險(xiǎn)性感染(OPSI)風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)，使外科醫(yī)生逐步形成了“保脾”的概念，并確立了脾外傷的處理原則：①搶救生命第一，保留脾臟第二;②年齡越小越傾向于保脾手術(shù);③保留脾臟的質(zhì)和量須具備足夠的脾功能;④根據(jù)損傷的類型和程度選擇恰當(dāng)?shù)谋Ｆ⑿g(shù)式或聯(lián)合應(yīng)用幾種術(shù)式。
1.保守治療 對(duì)于一些包膜下或淺層脾破裂的病人，如出血不多，生命體征穩(wěn)定，又無合并傷，可在嚴(yán)密的動(dòng)態(tài)觀察下行保守治療。具體適應(yīng)證為：①按AAST分級(jí)(或我國(guó)脾外科學(xué)組分級(jí))標(biāo)準(zhǔn)為Ⅰ級(jí);②年齡小于50歲;③無腹腔內(nèi)其他臟器的合并傷;④除外病理性脾破裂，無凝血功能異常;⑤血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，輸血量不超過400～800ml;⑥影像學(xué)(B超、CT)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血腫不擴(kuò)大，積血不增加，或脾動(dòng)脈造影無或極少量造影劑外溢;⑦具備中轉(zhuǎn)手術(shù)與重癥監(jiān)護(hù)的條件。在上述適應(yīng)證中，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定是最為重要的內(nèi)容，也是決定是否行保守治療的先決條件。近年來，隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，發(fā)現(xiàn)部分AASTⅡ級(jí)脾損傷也可通過非手術(shù)治愈，年齡也可放寬至55歲甚至更高。但對(duì)脾外傷的保守治療仍有必要采取慎重態(tài)度，尤其在監(jiān)測(cè)手段與搶救措施不夠完備的中小醫(yī)院，不宜過分提倡，即便在條件具備的大型醫(yī)院，也應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。因?yàn)榫蛽尵壬?，脾外傷手術(shù)治療比保守治療的把握更大，風(fēng)險(xiǎn)更小。保守治療的主要措施包括：絕對(duì)臥床，禁食、水，胃腸減壓，輸血補(bǔ)液，應(yīng)用止血藥與抗生素等。約2～3周后可下床輕微活動(dòng)，恢復(fù)后3個(gè)月內(nèi)應(yīng)避免劇烈活動(dòng)。
2.保脾手術(shù) 保脾手術(shù)方法較多，術(shù)者需根據(jù)脾外傷的病情、所在醫(yī)院的條件，術(shù)者本人的經(jīng)驗(yàn)等做出具體選擇。應(yīng)盡量保留不低于正常人的1/3脾臟體積和良好血運(yùn)，才能有效地維持脾臟的正常功能。
(1)局部物理或生物膠止血技術(shù)：對(duì)那些裂口小而淺的Ⅰ級(jí)脾外傷，在開腹后可采用吸收性明膠海綿填塞破裂處壓迫止血，也可用生物膠黏合止血、微波或氬氣凝固止血、脾破裂捆扎、網(wǎng)罩止血術(shù)等，如適應(yīng)證選擇得當(dāng)，不失為是確實(shí)可靠、簡(jiǎn)便可行的處理方法。
(2)縫合修補(bǔ)術(shù)：對(duì)裂口小，未傷及大血管的Ⅰ、Ⅱ級(jí)脾破裂可進(jìn)行縫合修補(bǔ)術(shù)。理由是脾臟破裂口多為橫形，與脾內(nèi)大血管方向一致，不是傷及葉間血管主干而是小梁血管。因此對(duì)于裂口小、局部物理或生物膠止血技術(shù)無效，且又無血流動(dòng)力學(xué)改變的脾臟外傷病人，應(yīng)用縫合修補(bǔ)技術(shù)進(jìn)行止血比較安全有效。但此術(shù)式要視病人術(shù)中出血情況，有無其他合并傷及急診手術(shù)條件而定，對(duì)病情危重，縫合止血效果不好，手術(shù)技術(shù)力量又差，不強(qiáng)調(diào)縫合修補(bǔ)，否則會(huì)因失血過多危及病人生命。
(3)脾動(dòng)脈結(jié)扎或術(shù)中栓塞術(shù)：脾動(dòng)脈結(jié)扎可使脾動(dòng)脈壓力下降50～60mmHg，脾臟體積變小，具有一定韌性，便于縫合，達(dá)到更有效的止血目的。脾動(dòng)脈結(jié)扎后，一般不會(huì)引起脾臟梗死，這是由于其血運(yùn)可由周圍韌帶的血管進(jìn)行代償之故。但亦有研究發(fā)現(xiàn)脾動(dòng)脈主干結(jié)扎后，脾臟不能從血流中清除肺炎球菌，病人仍有發(fā)生兇險(xiǎn)性感染的可能。術(shù)中脾動(dòng)脈栓塞術(shù)由于栓塞范圍不易控制，且有發(fā)生異位栓塞與脾梗死、感染等并發(fā)癥的可能，臨床應(yīng)用很少。至于X線透視下經(jīng)股動(dòng)脈穿刺置管的脾動(dòng)脈栓塞術(shù)(SAE)又稱內(nèi)科性脾切除術(shù)，應(yīng)屬于保守治療的范疇，近年來在治療脾外傷方面雖然積累了一些成功的經(jīng)驗(yàn)，但出血、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率仍較高，且多需栓塞脾動(dòng)脈主干才能有效止血，其治療價(jià)值還存在爭(zhēng)議。
(4)部分脾切除術(shù)：適用于Ⅱ級(jí)、部分Ⅲ級(jí)脾破裂，部分脾血運(yùn)良好者。尤其適合于脾臟某一部分破裂嚴(yán)重，難以保留者。開腹后按脾段分布將脾臟損傷部分的血管游離結(jié)扎，在與正常的組織間即顯現(xiàn)一清晰的分界線，用大號(hào)針及可吸收縫線，在分界處貫穿正常脾組織邊緣行間斷或連續(xù)交鎖縫合結(jié)扎，然后用解剖刀或電刀、激光器、超聲吸引裝置(CUSA)等切除失活之部分脾臟，對(duì)斷面上遇到的出血應(yīng)予確切止血，最后用一塊大網(wǎng)膜組織覆蓋切面。近年來采用微波組織凝固技術(shù)在脾臟的預(yù)定切除線形成一凝固帶，然后用手術(shù)刀分離、切除外傷或病變的部分脾臟，方法簡(jiǎn)單，止血確切，效果滿意，有推廣應(yīng)用價(jià)值。
(5)腹腔鏡保脾術(shù)：腹腔鏡不僅可以明確診斷，而且便于判定損傷程度。常規(guī)二氧化碳持續(xù)氣腹，壓力維持在12～14mmHg，先了解脾損傷的程度和腹內(nèi)其他臟器的病變，然后吸盡脾周圍積血，顯露脾臟。對(duì)于Ⅰ、Ⅱ級(jí)的破裂，可用生物膠噴灑、電凝止血并加止血海綿填塞止血;對(duì)于Ⅲ級(jí)脾破裂，則應(yīng)采用綜合止血方法，可在裂口內(nèi)填入帶血管大網(wǎng)膜，再行縫扎。止血后觀察15min，若無出血可以于脾臟周圍置引流管1枚，結(jié)束手術(shù)。腹腔鏡保脾術(shù)主要適用于年齡輕、臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查認(rèn)定脾損傷較輕、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無復(fù)合或多臟器損傷的腹部閉合性損傷病人。需要強(qiáng)調(diào)的是，對(duì)損傷嚴(yán)重且出血量大的Ⅳ級(jí)以上脾破裂采用腹腔鏡保脾止血是不明智的，手術(shù)的成功率極低。
(6)自體脾臟組織移植：并非所有的脾外傷可通過保脾手段獲得成功，仍有大約60%的脾外傷必須行脾切除術(shù)方能控制出血，挽救生命。對(duì)于不能保留全脾、脾粉碎、脾門撕裂傷、脾門血塊及脾修補(bǔ)失敗的單純性脾損傷者，合并腹內(nèi)實(shí)質(zhì)臟器和空腔臟器傷污染較輕者，Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)非病理脾破裂，均可施行自體脾移植而使脾功能得到補(bǔ)償。脾組織移植可分為網(wǎng)膜囊內(nèi)、脾床內(nèi)、腹膜皺褶內(nèi)、腹直肌內(nèi)等多種類型，甚至有脾細(xì)胞門靜脈或肝內(nèi)注射。其中網(wǎng)膜囊內(nèi)移植最為常用，方法是將切下的脾臟切成一定大小的薄片，一般為2.0cm×2.0cm×0.5cm大小左右，固定于網(wǎng)膜血管豐富區(qū)，再將網(wǎng)膜游離緣折疊制成網(wǎng)膜囊，周邊縫合數(shù)針，脾片一次可用5～6塊或更多，一般認(rèn)為移植正常脾臟的1/4～l/3以上方能有效。需要指出的是，脾組織移植雖然能發(fā)揮一定的免疫功能，但其功能遠(yuǎn)不如正常脾臟。因此，對(duì)脾外傷破裂病人在保命的前提下，盡可能保留脾臟，只有對(duì)必須行脾切除的病人，才考慮行自體脾組織移植。
3.全脾切除術(shù) 保脾術(shù)與脾切除術(shù)相比，操作相對(duì)復(fù)雜，有術(shù)后再出血的可能。在“先保命，后保脾”的原則下，全脾切除術(shù)不失為治療脾破裂較安全的手術(shù)方案。全脾切除術(shù)的指征：①Ⅳ型以上的脾破裂。②老年病人。③傷情危重、盡快結(jié)束手術(shù)。④保脾術(shù)仍不能有效止血。⑤術(shù)者對(duì)保脾手術(shù)操作欠熟練或缺乏經(jīng)驗(yàn)，沒有把握。
正確的術(shù)前準(zhǔn)備對(duì)于手術(shù)的療效關(guān)系頗大。如術(shù)前無明顯休克現(xiàn)象，脈搏不超過100次/min，收縮壓不低于100mmHg者，沒必要過早地予以大量輸血;因考慮其血壓升高過多，有促使血凝塊脫落致再度大出血的危險(xiǎn)，仍應(yīng)作好輸血準(zhǔn)備，在切開腹壁時(shí)較快地滴入。如術(shù)前已有休克現(xiàn)象，則一方面須準(zhǔn)備緊急手術(shù)，一方面應(yīng)迅速地給予輸血補(bǔ)液，以糾正休克和改善循環(huán)，待血壓恢復(fù)至80～100mmHg時(shí)隨即進(jìn)行手術(shù)。如病人已有休克、而輸血400～800ml后仍不能使血壓上升或脈搏轉(zhuǎn)佳，則表示嚴(yán)重的內(nèi)出血仍在進(jìn)行;此時(shí)應(yīng)采取動(dòng)脈輸血的辦法，加壓急速輸血，同時(shí)應(yīng)毫不遲疑地及早進(jìn)行手術(shù)，不必等待休克的“好轉(zhuǎn)”。因大出血病人往往只有在進(jìn)腹止血以后，才能有真正轉(zhuǎn)機(jī);如一定要等到情況“好轉(zhuǎn)”以后再進(jìn)行手術(shù)，無異于守株待兔，徒致誤事。
手術(shù)時(shí)，在切除脾臟制止出血以后，尚需檢查其他臟器有無損傷，以免遺漏而影響預(yù)后。如腹內(nèi)無其他臟器損傷，則腹內(nèi)的積血經(jīng)收集過濾后，仍可輸入作為自身輸血之用。
4.脾臟破裂合并多發(fā)傷的手術(shù)處理原則
(1)合并顱腦損傷：多數(shù)病人可伴有意識(shí)障礙或病史敘述不清楚或腹部體征表達(dá)不準(zhǔn)確，顱內(nèi)高壓時(shí)，血壓、脈搏或呼吸變化可呈現(xiàn)假象，而且又不宜行腹腔鏡檢查等，給診斷和處理帶來了難度，特別是包括脾臟損傷在內(nèi)的腹腔內(nèi)臟損傷，極易誤漏診。需指出，昏迷伴低血壓或顱腦損傷處理后不能糾正的低血壓或不宜糾正的休克，在單純性顱腦損傷并不常見，應(yīng)高度警惕脾臟破裂等腹內(nèi)臟器或其他部位內(nèi)出血的可能。
在處理上，需結(jié)合病情全面考慮，如：①不伴腦疝者，應(yīng)先處理脾破裂、腹內(nèi)出血，及時(shí)行開腹探查和脾切除術(shù)，各種保脾術(shù)不宜采用，在處理腹內(nèi)損傷的同時(shí)采取防治腦水腫的措施;②呈現(xiàn)腦疝或CT、MRI、B超等見顱內(nèi)血腫或其在擴(kuò)展者，應(yīng)先行開顱術(shù)再行開腹術(shù)，也可開顱術(shù)和開腹術(shù)同時(shí)進(jìn)行，但如能先行腦室引流、減壓，顱內(nèi)病變尚穩(wěn)定者，可先處理腹內(nèi)損傷，繼之行開顱術(shù)。
(2)合并胸腔內(nèi)臟損傷：脾臟破裂合并胸腔內(nèi)臟損傷，可涉及心臟、大血管、肺、氣管、食管、胸導(dǎo)管等。這些臟器或組織損傷的后果多較嚴(yán)重，如可發(fā)生迅速的大出血、失血性休克，往往來不及搶救或死于現(xiàn)場(chǎng);也可發(fā)生開放性或張力性氣胸或反常呼吸或心包填塞等，導(dǎo)致一系列嚴(yán)重危及生命的呼吸、循環(huán)功能紊亂或呼吸心搏驟停等。
因此，處理嚴(yán)重的腹部損傷或脾破裂者應(yīng)警惕可能同時(shí)存在的胸腔內(nèi)臟損傷。同樣，診治胸部損傷也不可忽視存在腹部?jī)?nèi)臟損傷或脾破裂的可能性。需知，膈肌破裂傷或胸腹聯(lián)合傷是不易明確診斷的;存在膈肌破裂時(shí)，確定血胸或血腹的來源也并非容易。在監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)中，中心靜脈壓(CVP)測(cè)定值易受合并胸腔內(nèi)臟損傷的影響而不準(zhǔn)確，可導(dǎo)致判斷的失誤。臨床上，遇到下列情況時(shí)都應(yīng)考慮同時(shí)存在腹內(nèi)臟器損傷的可能性，如：①左胸部損傷位于前胸第4肋、側(cè)胸第6肋和后胸第8肋以下，特別是伴膈肌破裂;②貫穿傷出入口在胸或腹部;③火器傷(子彈或彈片)從胸或腹部進(jìn)入而相應(yīng)停留在胸或腹部，其傷道經(jīng)過脾臟;④左下胸部受傷伴腹內(nèi)出血、失血性休克等。病情允許時(shí)，酌情選用普通X線、B超、CT等影像學(xué)檢查(胸、腹部)以及胸或腹腔鏡檢查協(xié)助診斷。
處理脾臟破裂合并胸腔內(nèi)臟損傷時(shí)，首先要針對(duì)處理緊急而又危及生命的胸部損傷，如：①維護(hù)氣道的通暢，防治窒息;②封閉開放性胸腔損傷，并控制已存在的反常呼吸，采用閉式引流緩解和治療張力性氣胸;③心包填塞的引流以及采用人工呼吸和心臟按壓術(shù)等處理呼吸、心臟驟停;④其他如采用抗休克措施等。其次，權(quán)衡胸腹部等多發(fā)傷的傷情，分清輕重緩急，確定優(yōu)先施行開胸術(shù)還是開腹術(shù)抑或開胸、開腹術(shù)同時(shí)進(jìn)行。一般來說，大多數(shù)胸腔內(nèi)臟損傷，可首先采用胸腔閉式引流處理。當(dāng)考慮手術(shù)指征時(shí)，應(yīng)嚴(yán)胸寬腹，確定手術(shù)順序應(yīng)優(yōu)先處理腹腔內(nèi)臟尤其是脾破裂、腹內(nèi)出血等。換言之，即在及時(shí)行胸腔閉式引流處理后，應(yīng)優(yōu)先施行開腹術(shù)，處理腹腔內(nèi)出血，切除破裂的脾臟。隨后，如有手術(shù)指征，再確定行開胸術(shù)。但是，倘若胸腔內(nèi)大出血不止(閉式引流血量>200ml/h)，尤其是肺受壓>80%時(shí)，應(yīng)先行開胸術(shù)或與開腹術(shù)同時(shí)施行。在腹腔內(nèi)臟損傷有懷疑，而胸腔損傷有明確的手術(shù)指征時(shí)，可優(yōu)先開胸處理胸內(nèi)臟傷，對(duì)腹腔可做彩色多普勒(DPL)或CT、B超等檢查協(xié)助判斷，確定開腹的指征。
需指出，只有在病情允許、手術(shù)指征明確的前提下，才經(jīng)胸腹聯(lián)合切口或經(jīng)腹切開膈肌，分別有秩序地探查胸、腹腔病變。
(3)合并腹內(nèi)臟多發(fā)傷：脾臟損傷雖是最常見者，但統(tǒng)計(jì)資料表明在腹部外傷中，單獨(dú)脾破裂僅占30%，合并其他腹內(nèi)臟損傷者并不少見，如肝臟、腹部大血管、腸系膜、大網(wǎng)膜等損傷所致的腹腔內(nèi)出血，腹膜后臟器或組織損傷所致的腹膜后血腫以及胃腸道等空腔臟器損傷破裂所致的腹膜炎等。
處理原則是先控制出血性損傷(肝、脾、大血管等的止血)，后處理胃腸道穿破性損傷;先處理污染重的消化道(如下消化道)破裂傷，再處理污染輕者(如上消化道)。需強(qiáng)調(diào)，實(shí)施開腹探查術(shù)應(yīng)有秩序地進(jìn)行，杜絕術(shù)中遺漏損傷。沿血塊聚集或積血多的部位，尋找出血性損傷或以手摸確定實(shí)質(zhì)臟器脾、肝等破裂傷?？刂苹顒?dòng)性出血后，再全面探查腹腔臟器。腹腔內(nèi)有游離氣體、膽汁、腸內(nèi)容物、糞便或高淀粉酶以及炎性滲出液，提示合并空腔臟器破裂傷，應(yīng)檢查全部胃腸道(包括位于腹膜后的十二指腸、升、降結(jié)腸等)，膽道和泌尿系統(tǒng)等。沿膿苔、纖維蛋白素沉著處或膿汁多、大網(wǎng)膜移行的部位尋找空腔臟器破裂傷。對(duì)首先發(fā)現(xiàn)者可暫時(shí)夾閉，待全面探查完成后，再酌情處理。腹內(nèi)探查可按順序檢查：①胃、十二指腸、空腸、回腸及其系膜，升、橫結(jié)腸和其系膜，降結(jié)腸和直腸、腎臟;②盆腔臟器(膀胱、輸尿管，女性尚有子宮、附件等);③沿膽囊、小網(wǎng)膜孔、肝十二指腸韌帶探查肝外膽道、肝動(dòng)脈和門靜脈;④切開胃結(jié)腸韌帶顯露小網(wǎng)膜囊檢查胃后壁、胰腺;⑤行Kocher切口，并切開升結(jié)腸側(cè)腹膜，必要時(shí)另行切開降結(jié)腸側(cè)腹膜探查腹膜后臟器和組織，如胰腺頭、鉤突部，十二指腸二、三、四段，腎、輸尿管，腹主動(dòng)脈及其分支，下腔靜脈及其屬支等。
關(guān)于合并腹膜后血腫的處理：外傷性腹膜后血腫，約50%～60%來自骨盆和脊柱骨折，其次為腹膜后臟器損傷(胰、十二指腸、腎、膀胱)以及肌肉和血管等組織損傷。由于缺乏典型的癥狀和體征，且常伴其他臟器損傷，其臨床征象可被掩蓋。因此，不僅診斷較為困難，而且對(duì)其處理，尤其是切開探查的抉擇，有時(shí)亦非易事。腹膜后血腫本身有一定的壓迫作用，在不伴需手術(shù)處理的臟器損傷時(shí)，予以切開，可引發(fā)不易控制的出血;而如果不切開探查則可能導(dǎo)致漏診腹膜后臟器損傷(約占50%)，造成不能及時(shí)處理的后果。臨床上可根據(jù)其征象和檢查結(jié)果作出判斷，如：①腹部外傷后出現(xiàn)不易糾正的低血容量性休克，生命體征不穩(wěn)定，不能用腹內(nèi)臟器損傷解釋，特別是腹腔滲出血較少者;②腹膜后血腫呈擴(kuò)展趨勢(shì)，或呈搏動(dòng)性，或已破裂，或伴氣體、黃染，或糞便、尿液外滲;③B超、CT、MRI顯示伴腹膜后臟器損傷(胰、十二指腸等)或選擇性血管造影顯示腹膜后主要血管損傷等等，都是需切開探查的指征。近年來，根據(jù)腹膜后血腫的分區(qū)進(jìn)行處理，頗有實(shí)用價(jià)值。
腹膜后間隙可分成3個(gè)區(qū)。第一區(qū)位于正中，上起食管、主動(dòng)脈的膈肌裂孔，下止骶骨岬，其內(nèi)容有腹主動(dòng)脈、下腔靜脈及其分(屬)支，胰腺和十二指腸等。該區(qū)血腫常來自胰腺和(或)十二指腸及大血管損傷，對(duì)其處理需切開探查。第二區(qū)位于第一區(qū)的外側(cè)，上起膈肌，下止髂嵴，內(nèi)有腎臟和結(jié)腸的腹膜后部分。該區(qū)血腫常提示腎臟或結(jié)腸的損傷。對(duì)其處理，原則上應(yīng)予以切開探查，尤其是伴有捻發(fā)音或糞便污染、尿外滲者。只有在明確診斷為腎臟損傷無尿外滲，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，才可不切開探查。第三區(qū)包括全部盆腔，前方位于膀胱下方，后方和側(cè)方分別位于骶骨岬和髂嵴下方，骨盆骨折是造成該區(qū)腹膜后血腫最常見的原因。出血可來自骨折斷面、髂血管及其分支損傷，多可自行停止。該區(qū)血腫極少需手術(shù)或切開探查，但需高度警惕伴有直腸或膀胱等損傷的可能。腹膜后血腫的位置不同，其手術(shù)探查的方法亦不同。第一區(qū)可采用Koeher切口，切開十二指腸側(cè)方后腹膜，向前游離十二指腸和胰腺頭部，探查下腔靜脈、腹主動(dòng)脈以及胰腺頭部和十二指腸。經(jīng)切開胃結(jié)腸韌帶，伸入小網(wǎng)膜囊可顯露胰腺、脾門。切開胰腺上或下緣后腹膜，可探查胰腺背面、腸系膜上血管和腹主動(dòng)脈等。第二區(qū)探查可經(jīng)左或右側(cè)結(jié)腸的側(cè)方，切開后腹膜游離并探查降或升結(jié)腸以及輸尿管等。探查右腎可將結(jié)腸肝曲游離向下牽拉，升結(jié)腸和十二指腸牽向內(nèi)側(cè);探查左腎可切開脾腎韌帶，將脾和降結(jié)腸向內(nèi)牽拉顯露。如需探查第三區(qū)，在切開腹膜后血腫之前，需先控制腎下方的腹主動(dòng)脈、下腔靜脈以及損傷遠(yuǎn)側(cè)的髂血管，或可先結(jié)扎髂內(nèi)血管。腹膜后血腫經(jīng)仔細(xì)地探查未發(fā)現(xiàn)大血管等損傷時(shí)，對(duì)創(chuàng)面廣泛滲出血可采用紗條填塞壓迫止血，并引出腹外，術(shù)后待病情穩(wěn)定，于5～7天后分次逐漸取出。對(duì)伴直腸或膀胱損傷的盆底腹膜外血腫行切開探查術(shù)，可切開直腸周圍筋膜進(jìn)行。發(fā)現(xiàn)膀胱裂口可行修補(bǔ)并留置導(dǎo)尿管處理。對(duì)直腸損傷，需清創(chuàng)損傷創(chuàng)面后行修補(bǔ)，多需加行橫結(jié)腸或乙狀結(jié)腸造口術(shù)，骶前間隙應(yīng)放置引流。
腹膜后大血管 (腹主動(dòng)脈、下腔靜脈等)損傷，絕大多數(shù)為穿透性損傷所致。多數(shù)傷員在現(xiàn)場(chǎng)死亡，能護(hù)送到醫(yī)院者，也多處于瀕死狀態(tài)，需考慮采用控制損傷處理原則進(jìn)行救治?？剐菘送瑫r(shí)立即剖腹壓迫出血處或于胃小彎、肝左葉間阻斷膈肌處主動(dòng)脈，暫時(shí)控制出血，每次持續(xù)數(shù)分鐘，腎動(dòng)脈以下?lián)p傷可稍延長(zhǎng)時(shí)間(10～15min)。進(jìn)一步探查，必須有良好的顯露?？汕虚_右側(cè)結(jié)腸外側(cè)腹膜，向上沿著十二指腸外側(cè)腹膜，在腹膜后游離，將右側(cè)結(jié)腸、十二指腸和胰頭部牽向左側(cè)，可較充分地顯露下腔靜脈和腹主動(dòng)脈。如受傷的腹主動(dòng)脈處于胰腺后或其上方，則可切開降結(jié)腸外側(cè)腹膜，向上切開脾腎韌帶，沿左腎前方游離，將脾、胰、胃和結(jié)腸脾曲向右方翻轉(zhuǎn)，必要時(shí)改為胸腹聯(lián)合切開，可獲得更好的顯露。判明傷情后，可在破損處的遠(yuǎn)近側(cè)用Satinsky鉗夾控并酌情予修補(bǔ)、吻合或血管移植。血管穿透性損傷應(yīng)將血管前后壁修補(bǔ)，可先修補(bǔ)后壁，再修補(bǔ)前壁。下腔靜脈損傷不能修補(bǔ)，可在腎靜脈平面以下予結(jié)扎處理，但高位者需行血管修補(bǔ)或移植術(shù)。疑有下腔靜脈損傷則宜建立上肢靜脈通道予以補(bǔ)液等處理。
實(shí)踐中，腹腔或腹膜后血管出血，行結(jié)扎或縫扎是最為可靠的止血方法，但由于會(huì)影響其血供，對(duì)某些血管宜謹(jǐn)慎從事。如結(jié)扎肝總、胃左、脾、左結(jié)腸、痔上、胃十二指腸動(dòng)脈可不致引起相應(yīng)器官或組織的血供障礙;結(jié)扎右肝或左肝、肝固有動(dòng)脈，其危險(xiǎn)性<10%;結(jié)扎左或右腎動(dòng)脈，則危險(xiǎn)性>90%;結(jié)扎腸系膜上動(dòng)脈>95%;結(jié)扎遠(yuǎn)側(cè)腸系膜上動(dòng)脈或結(jié)扎髂總動(dòng)脈>50%;結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈<5%，可供參考。
關(guān)于合并胰十二指腸損傷的處理：脾臟外傷合并胰十二指腸損傷，特別是合并胰腺尾部損傷并非少見。但胰十二指腸深部出現(xiàn)脂肪壞死，或呈現(xiàn)捻發(fā)音，或滲液淀粉酶明顯升高;②腹膜后血腫位于橫結(jié)腸根部、結(jié)腸肝曲、脾曲或十二指腸空腸曲等部位;③伴肝、腎、下腔靜脈損傷;④術(shù)中胰管造影或內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)胰管或十二指腸損傷。需指出，嚴(yán)重腹部損傷，在不能除外胰十二指腸損傷時(shí)，只要病情允許均應(yīng)切開十二指腸側(cè)腹膜和胃結(jié)腸韌帶，切斷Treitz韌帶以及游離結(jié)腸肝曲和橫結(jié)腸系膜根部等，對(duì)胰十二指腸各部作全面細(xì)致的檢查。在行脾切除術(shù)時(shí)，應(yīng)避免損傷胰腺，特別是胰腺尾部損傷。
手術(shù)方法的選擇應(yīng)根據(jù)病情(特別是血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定)、傷情，并結(jié)合損傷時(shí)間和條件而確定。通常對(duì)伴胰腺或十二指腸損傷者，可采用單純修復(fù)術(shù)、帶蒂空腸管Roux-en-Y修補(bǔ)或轉(zhuǎn)流術(shù)以及部分胰腺或十二指腸切除術(shù)等處理。但對(duì)伴胰腺和十二指腸多發(fā)性損傷者，病情復(fù)雜嚴(yán)重，常伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，在處理上頗為困難。有時(shí)需要果斷地采用控制損傷處理原則予以治療。只在病情允許時(shí)，才可酌情選用修復(fù)術(shù)、Roux-en-Y術(shù)、病變切除術(shù)以及十二指腸憩室化或幽門隔外術(shù)等。選用胰十二指腸切除術(shù)應(yīng)謹(jǐn)慎。需強(qiáng)調(diào)，術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防胰瘺的措施，如：①規(guī)范化手術(shù)操作，妥善處理胰腺斷端和十二指腸破裂傷(血供良好、無張力修補(bǔ)、橫向縫合等);②常規(guī)放置有效的腹腔引流，并酌情行十二指腸腔內(nèi)減壓術(shù)、胃造瘺術(shù)、膽管引流術(shù)以及飼食性空腸造瘺術(shù)等。
(4)合并頜面、頸部損傷及脊柱、骨盆、四肢骨折的處理：首先處理腹部脾臟破裂損傷，行開腹探查術(shù)，對(duì)骨折部位予以簡(jiǎn)單包扎、固定。妥善處理腹部損傷后，再依據(jù)病情由相關(guān)?？漆t(yī)生會(huì)診處理。但有需急救處理的情況，包括維護(hù)氣道通暢等，應(yīng)優(yōu)先搶救，如氣管插管、氣管切開等。
開放性損傷伴大出血者，可先行清創(chuàng)術(shù)，控制出血或加壓包扎傷口，或用止血帶臨時(shí)處理。如情況緊急，又不妨礙開腹術(shù)的實(shí)施，也可與開腹術(shù)同時(shí)處理。伴截癱或不穩(wěn)定脊柱骨折等情況時(shí)，應(yīng)防止造成再次損傷或?qū)е赂睋p傷。在需行椎管探查減壓、固定術(shù)者，原則上應(yīng)待開腹處理脾臟破裂后，由?？漆t(yī)生會(huì)診處理。截癱病人，腹部癥狀可受到掩蓋或表現(xiàn)不典型，判斷時(shí)應(yīng)予注意。
(5)合并胸腹壁損傷的處理：首要任務(wù)是行急癥手術(shù)，開腹探查，處理脾臟損傷。只有在妥善處理脾臟損傷，且病情穩(wěn)定后，方可處理胸腹壁損傷。但若為開放性損傷且伴傷口活動(dòng)性出血，可酌情先探查并控制傷口出血或與開腹術(shù)同時(shí)進(jìn)行。通常不經(jīng)原外傷傷口行剖腹術(shù)，宜另行切口(上腹正中切口)，或可有助于減少腹內(nèi)污染和更方便腹內(nèi)探查。伴皮膚擦傷、挫傷、淤血斑或血腫等，其處理和其他部位軟組織損傷相同。以物理治療(早期冷敷，24～48h后改熱敷)為主，必要時(shí)予以止痛藥物或肋間神經(jīng)阻滯法處理。血腫擴(kuò)大或進(jìn)展，應(yīng)行切開探查，清除血腫，結(jié)扎出血點(diǎn)，縫合斷裂的肌肉創(chuàng)面。
肋骨骨折可用膠布或胸帶外固定，消除反常呼吸，并鼓勵(lì)排痰、擴(kuò)肺，防治肺不張和肺炎。
開放性外傷傷口，應(yīng)行清創(chuàng)術(shù)，一期或延期縫合傷口，必要時(shí)置放引流。受傷短于12h或污染不重者，多可行一期縫合傷口。穿透性損傷，尤其是火器傷，污染較嚴(yán)重，易發(fā)生感染和形成竇道，且常有傷口皮膚缺損，不能直接縫合，可行轉(zhuǎn)移皮瓣覆蓋，若缺損過大亦可用網(wǎng)膜或Marlex網(wǎng)片修補(bǔ)，待長(zhǎng)出肉芽后再植皮。日后形成腹壁疝，可于3～12個(gè)月后行修補(bǔ)術(shù)。
(二)預(yù)后
據(jù)統(tǒng)計(jì)，脾臟破裂的病死率，在開放性損傷<1%;閉合性損傷約為5%～15%;合并其他臟器損傷約為15%～40%。腹部火器傷及1個(gè)臟器損傷病死率為5.7%;2個(gè)臟器損傷為13.5%;3個(gè)臟器為20.7%;4個(gè)臟器為40%?？梢娭聜蛩睾蛽p傷臟器的數(shù)目，對(duì)預(yù)后有明顯的影響，合并多發(fā)或復(fù)合傷更有較高的病死率。此外，診斷和處理是否及時(shí)、有效等，也與預(yù)后密切相關(guān)。Moore提出的腹部穿透?jìng)笖?shù)的概念，可作為判斷其預(yù)后的參考。在脾臟，依傷情定其損傷的危險(xiǎn)系數(shù)為3，損傷嚴(yán)重程度分為5級(jí)，分別為1～5分，將危險(xiǎn)系數(shù)乘以嚴(yán)重程度之積為其得分，分?jǐn)?shù)越高，預(yù)后越差。在腹部開放性多發(fā)傷時(shí)，各臟器危險(xiǎn)系數(shù)：胰、十二指腸為5;大血管、肝及結(jié)腸為4;腎、肝外膽道和脾相同為3;胃、小腸、輸尿管為2;膀胱、骨和小血管為1。依各臟器損傷嚴(yán)重程度從輕到重分別定為1～5分。同樣，危險(xiǎn)系數(shù)乘以嚴(yán)重程度得分即為該臟器評(píng)分。將所有受傷臟器的評(píng)分相加，可算出該患者的腹部穿透?jìng)笖?shù)，總分≥25時(shí)，其病死率和并發(fā)癥發(fā)生率數(shù)倍乃至10數(shù)倍于25分以下者。
單純脾破裂者，只要搶救及時(shí)，術(shù)前準(zhǔn)備完善，手術(shù)選擇正確，操作細(xì)致，自能最大限度降低病死率。