小兒巴特綜合征

(一)發(fā)病原因
本病原發(fā)病因尚無(wú)定論。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是常染色體隱性遺傳性疾病。曾有一家9個(gè)同胞中5個(gè)患病和一家連續(xù)二代4例患病的報(bào)告?？赡艿脑蛴校?br /> 1.氯化鈉丟失性腎小管缺陷 近端腎小管缺陷、遠(yuǎn)端腎小管缺陷、遠(yuǎn)端和近端腎小管缺陷、髓襻升支粗段缺陷、為膜缺陷的一部分等。
2.失鉀性腎小管缺陷。
3.腎前列腺素產(chǎn)生過(guò)多。
4.血管壁對(duì)血管緊張素Ⅱ反應(yīng)低下。
5.原發(fā)性腎小球旁器增生。
6.原發(fā)性利鈉心房肽增高。
(二)發(fā)病機(jī)制
有多種假說(shuō)，目前還沒(méi)有一種理論能圓滿解釋本病的發(fā)病機(jī)制。
1.腎小管氯離子與鈉鉀離子的轉(zhuǎn)運(yùn)障礙 大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病系由腎小管重吸收Cl-和Na 離子障礙所致。出現(xiàn)重吸收功能缺陷的部位有：
(1)近端腎小管：多無(wú)NH4 和HCO3 重吸收障礙。
(2)遠(yuǎn)端和近端腎小管均出現(xiàn)功能障礙：Na 、Cl-丟失增多，Na 呈負(fù)平衡，造成血容量減少，使腎素、血管緊張素和醛固酮分泌增加，同時(shí)遠(yuǎn)端小管K -Na 交換增加，排K 增加而導(dǎo)致低鉀血癥。
(3)髓襻升支粗段Na -2Cl-、K 共同轉(zhuǎn)運(yùn)功能缺陷：Cl-在此段是主動(dòng)重吸收，Na 隨之被動(dòng)重吸收。Cl-的主動(dòng)重吸收對(duì)尿濃縮機(jī)制起重要作用。而此段Cl-、Na 重吸收減少，使K 重吸收也減少(正常時(shí)濾液中K 30%～40%在此段重吸收)，致低血鉀。低鉀血癥刺激了前列腺素E2的生成，并使血腎素和血管緊張素Ⅱ升高，因前列腺素E2升高后，血管對(duì)血管緊張素Ⅱ不敏感，因而血壓正常。有報(bào)道本癥患者存在腎臟稀釋功能受損，支持這一假說(shuō)。現(xiàn)代分子生物學(xué)技術(shù)也揭示Bartter綜合征是一常染色體隱性遺傳病，由腎小管上皮細(xì)胞上的離子轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白基因突變所引起。目前已發(fā)現(xiàn)嬰兒型Batter綜合征存在NKCI2基因突變，該基因位于15q12～21，有16個(gè)外顯子，編碼1099個(gè)氨基酸，為Na -K -2C1-通道，已發(fā)現(xiàn)20多種突變。經(jīng)典型Bartter綜合征系由CICNKB基因突變所致，該基因位于1q38，編碼含687個(gè)氨基酸的細(xì)胞基底側(cè)的Cl-通道，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)約20種突變類型。成人型Bartter綜合征又稱Bartter-Gietlman綜合征，系由噻嗪敏感的Na -K 通道基因(SCI12A3)突變所致，該基因定位于16q913，編碼1021個(gè)氨基酸，已發(fā)現(xiàn)多達(dá)40種突變。此外還有一些病人中發(fā)現(xiàn)鉀通道基因(ROWK)突變。因此Batter綜合征可以認(rèn)定為由上述幾種離子通道基因突變引起的臨床綜合征。 2.血管對(duì)血管緊張素反應(yīng)低下 Bartter最初認(rèn)為，血管壁對(duì)血管緊張素Ⅱ反應(yīng)低下為本病原因。由此產(chǎn)生血管張力減低，腎臟灌注減少，刺激腎小球旁器代償性增生肥大，使腎素、血管緊張素和醛固酮分泌增多，排K 增多，產(chǎn)生低血鉀。由于血管對(duì)血管緊張素Ⅱ反應(yīng)低下，故血壓正常，但不能解釋患者為何無(wú)鈉潴留和血容量增多。 3.腎臟前列腺素產(chǎn)生過(guò)多 1981年Dunn提出腎臟生成前列腺素過(guò)多可能是本病的原因，前列腺素通過(guò)直接作用或通過(guò)促進(jìn)尿鈉排出，使腎素分泌增加，因而促進(jìn)血管緊張素Ⅱ生成，醛固酮釋放和排K ，前列腺素對(duì)醛固酮合成直接有作用，還可使血管張力減低，改變血管對(duì)血管活性物質(zhì)包括血管緊張素Ⅱ的反應(yīng)。雖然前列腺素使尿Na 排出增多可能是由于非特異性血流動(dòng)力學(xué)作用(類似于其他血管擴(kuò)張藥)，但前列腺素E2可使免集合管Na 重吸收以及腎髓升支粗段對(duì)C1-重吸收減少，因此引起排K 增多和低鉀血癥。但一些學(xué)者認(rèn)為這并不是本病原發(fā)性發(fā)病機(jī)理，因?yàn)樵诓糠直静』颊咧形匆?jiàn)前列腺素產(chǎn)生和排出增多，而且大多數(shù)患者應(yīng)用前列腺素合成抑制劑時(shí)僅能部分改善癥狀，應(yīng)用非甾體類抗炎藥時(shí)即使尿前列腺素E2排出完全正常，失Cl和尿濃縮功能障礙也無(wú)逆轉(zhuǎn)，因而前列腺素增多更可能是繼發(fā)的，血管緊張素Ⅱ、腎素和加壓藥都可能刺激磷脂酶A使腎臟生成前列腺素增加，低血鉀也可使腎臟合成的前列腺素E2增加，當(dāng)限水后可轉(zhuǎn)為正常，這提示本病時(shí)前列腺素排出增多是由于多尿所致。由于應(yīng)用吲哚美辛有時(shí)能使本癥異常表現(xiàn)全部恢復(fù)正常，因此，部分病人可能確定存在原發(fā)性前列腺素生成過(guò)多，在本病的發(fā)生發(fā)展發(fā)病機(jī)制中起重要作用。