小兒洋地黃中毒

(一)發(fā)病原因
急性中毒多因誤服或劑量過(guò)大造成，慢性中毒可由醫(yī)源性所致。特別是在腎功能不全、低血鉀、低血鎂、酸中毒、缺氧等患兒對(duì)洋地黃的敏感性增強(qiáng)時(shí)，易發(fā)生中毒。洋地黃與維拉帕米(異搏定)、普萘洛爾(心得安)、奎尼丁、乙胺酮合用時(shí)，可使血藥濃度升高，也易發(fā)生中毒。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.洋地黃的臨床應(yīng)用 洋地黃治療最重要的進(jìn)展是否定了洋地黃強(qiáng)心作用的“全或無(wú)”觀點(diǎn)。以往對(duì)心衰患兒應(yīng)用洋地黃治療，在治療開(kāi)始時(shí)即給予洋地黃化?，F(xiàn)在已明確，洋地黃的作用與劑量呈線性相關(guān)，心肌收縮力的增強(qiáng)取決于劑量，小劑量即有良好作用。心衰程度較輕者需要洋地黃的劑量較小，而嚴(yán)重心衰者的需要?jiǎng)┝恳矐?yīng)較大。由于洋地黃的負(fù)荷量等于中毒量的1/3～1/2，洋地黃毒性反應(yīng)的發(fā)生遠(yuǎn)較洋地黃用量不足為多見(jiàn)，其危害性亦較大，更主要的是低于洋地黃化劑量也可起一定的強(qiáng)心作用，故應(yīng)放棄洋地黃化觀點(diǎn)，應(yīng)視患兒心衰的輕重、急緩及其他具體情況來(lái)給藥。
2.毒理學(xué) 洋地黃的作用由于其細(xì)胞內(nèi)的藥濃度高于血漿值，兩者平衡的建立要幾小時(shí)(地高辛需6～8h)，地高辛是洋地黃毒苷的降解產(chǎn)物，半衰期是33～34h，而洋地黃毒苷則要6～7天。地高辛由腎臟排泄，洋地黃毒苷是先代謝后再經(jīng)腎排出。由于藥物的治療量與中毒量接近，增加了中毒的危險(xiǎn)。洋地黃中毒與藥物劑量、體重、體表面積、肌群的大小有關(guān)，而且易在骨骼肌中蓄積。
3.病理生理 洋地黃可增加心肌的收縮力，減慢心律，增加迷走神經(jīng)緊張度使竇房結(jié)去極化作用減慢，它可減低心耳和心室的不應(yīng)期，改善心肌的收縮力，心電圖見(jiàn)Q-T間隔縮短，使房室結(jié)不應(yīng)期延長(zhǎng)和希氏束傳導(dǎo)減慢，總之，在心臟自主性和心肌興奮性方面抑制Na /K 泵，貯鈉排鉀使反應(yīng)低下，容易發(fā)生異位節(jié)律。
洋地黃的毒性與其藥理作用交叉，有兩種機(jī)制：①抑制心肌傳導(dǎo);②脈沖的變質(zhì)。
傳導(dǎo)阻滯或多或少使竇房結(jié)和房室結(jié)電位改變，竇房結(jié)阻滯是間歇的原因，分一度、二度和三度。洋地黃可導(dǎo)致心臟異位節(jié)律出現(xiàn)和脈沖異位。前者可見(jiàn)嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過(guò)緩，后者可發(fā)生期前收縮或竇性心動(dòng)過(guò)速。
抑制和興奮作用的復(fù)合物是洋地黃中毒的特征，通常表現(xiàn)竇房結(jié)增快或阻滯或由心室肌興奮自主收縮而出現(xiàn)二度房室傳導(dǎo)阻滯。
4.嚴(yán)重的因素
(1)病人自身的異常：如心肌肥厚，心肌缺血或壞死、心肌炎、肺心病、心臟創(chuàng)傷或手術(shù)、嚴(yán)重肌萎縮、腎功能衰竭、血液透析、甲狀腺功能低下、缺氧、發(fā)熱及心臟淀粉樣變性等。
(2)電解質(zhì)的異常：如低鉀血癥，低鈉血癥、低鎂血癥、高鈣血癥、堿中毒或酸中毒。
(3)藥物：如利尿劑、類(lèi)固醇、利舍平、兒茶酚胺、奎尼丁等。