產(chǎn)科播散性血管內凝血

(一)發(fā)病原因
產(chǎn)科DIC多發(fā)生于產(chǎn)科嚴重的并發(fā)癥和合并癥，常見的病癥見于：
1.感染性流產(chǎn) 在非法墮胎和妊娠中期宮腔內注射藥物時，感染引致細菌和細菌毒素入血，發(fā)生絨毛膜炎、羊膜炎以致敗血癥，使血管內皮細胞受損，血小板聚集，組織壞死釋放凝血活酶。
2.過期流產(chǎn)胎死宮內 Pritchard(1959)報道，胎死宮內4周以上約有25%的孕婦發(fā)生低纖維蛋原血癥，在4周以前娩出者幾乎未見有凝血病。其發(fā)生低蛋白原血癥是因為死胎的存留，釋放組織凝血酶而引發(fā)DIC。
3.胎盤早期剝離 是危及母兒生命的產(chǎn)科急癥。我國的發(fā)生率0.46%～2.1%，美國南部報道發(fā)生率0.46%～1.3%。因診斷標準不同而有差異，胎死宮內分別為1.2%和9.2%，胎盤早剝的原因不明但多數(shù)發(fā)生于高血壓的患者，因螺旋小動脈痙攣性收縮，蛻膜缺血，缺氧損傷壞死，釋放凝血活素，胎盤后血腫，消耗纖維蛋白原表現(xiàn)為低纖維蛋白原血癥，纖維蛋白原<1～1.5g/L有出血傾向及臟器栓塞。
4.羊水栓塞 羊水中含有上皮細胞、毳毛、角化物、胎脂、胎糞、黏液等顆粒物質。羊水進入血循環(huán)可觸發(fā)內外源凝血系統(tǒng)，可使血小板聚集破壞，促進凝血，并可激活凝血因子Ⅶ，通過血管內皮表面接觸形成內源性凝血活酶，有強烈的促凝作用。羊水中不但含有促凝物質，也含有纖溶激活酶，激活纖溶系統(tǒng)，使纖維蛋白溶酶原轉變?yōu)槔w維蛋白溶酶，使纖維蛋白溶解為纖維蛋白降解物(HDP)，同時也可溶解纖維蛋白原。大量消耗凝血因子，尤以血小板和纖維蛋白原消耗的最多。另一方面纖維蛋白溶解，使血液?從高凝狀態(tài)急劇轉變?yōu)榈湍呷?。故羊水栓塞導致DIC，病情兇險，發(fā)展迅速，陷入深度休克，甚至數(shù)分鐘內死亡。
5.休克 休克晚期，微循環(huán)淤血，血流緩慢，血液濃縮黏滯性增高，紅細胞易于聚集，以及嚴重缺血，缺氧和大量酸性代謝產(chǎn)物的聚積，可使血管內皮細胞受損，激活內源性凝血系統(tǒng)導致DIC。創(chuàng)傷性休克，損傷組織還可以激活外源性凝血系統(tǒng)。
6.重度妊娠期高血壓疾病 病理生理變化，嚴重的血管痙攣性收縮，血液濃縮，機體各臟器缺血、缺氧、內皮細胞損傷導致依前列醇(前列環(huán)素)合成酶減少，血栓素(tromboxane，TXA2)合成酶相對增加，PGI2/TXA2比例下降，膠原增多，從而激活血小板，引發(fā)血小板黏附和聚集，釋放的二磷腺苷(ADP)、5羥色胺(5-HT)、兒茶酚胺使血小板進一步聚集，血小板減少。故重度妊娠期高血壓疾病有激活內源性凝血系統(tǒng)的條件。臨床表現(xiàn)有出血癥狀，嘔血、尿血，但經(jīng)實驗室檢查并無低纖維蛋白原血癥而為溶血性貧血和血小板減少，所以溶血性貧血也并非纖溶亢進所繼發(fā)。而為妊娠期高血壓疾病并發(fā)微血管病性溶血，非消耗性凝血病應與DIC相鑒別。溶血性貧血、血小板減少與肝酶增高統(tǒng)稱為Hellp綜合征。Hellp與DIC是否有因果關系有待進一步觀察研究。
(二)發(fā)病機制
上述因素引起DIC通常是通過以下途徑。
1.首先是大量組織因子進入血循環(huán)，啟動外源性凝血途經(jīng)，如手術中的嚴重創(chuàng)傷、胎盤早剝、胎死宮內等，這些情況下均有大量組織因子(也就是凝血因子Ⅲ,或稱組織凝血活酶(tissue thromboplastin，TTP)釋放入血，與血漿中的Ca2 。和凝血因子Ⅶ形成復合物，啟動外源性凝血系統(tǒng)。目前認為此時凝血系統(tǒng)的激活主要是通過TTP介導的。單核細胞或巨噬細胞和內皮細胞一樣，當受到致病因子或介質刺激后，在細胞表面有TTP表達。
2.其次是激活凝血因子Ⅶ，啟動內源性凝血途徑，如感染性流產(chǎn)時細菌內毒素可損傷血管內皮細胞，使內膜下膠原暴露，凝血因子Ⅻ與膠原或與內毒素接觸，其精氨酸上的胍基構型發(fā)生改變，活性部位絲氨酸殘基暴露而被激活。另外，因子Ⅻ和活化的因子Ⅻa也可能在激肽釋放酶，纖溶或胰蛋白酶等可溶性蚓激酶(蛋白水解酶)的作用下生成碎片Ⅻf，這一過程稱酶性激活。Ⅻf為激肽釋放酶原激活物，可將血漿激肽釋放酶原激活成激肽釋放酶，后者使因子Ⅻ進一步活化，從而加速內源性凝血系統(tǒng)的反應。Ⅻa和Ⅻf還可相繼激活纖溶、激肽和補體系統(tǒng)，進一步促進DIC的發(fā)展。
3.感染性流產(chǎn)及羊水栓塞時因細菌內毒素及羊水中的一些顆粒物質進入血循環(huán)可激活血小板，使其膜糖蛋白Ⅱb～Ⅲa復合物作為纖維蛋白原受體功能表達，與纖維蛋白原結合，促使血小板聚集。而致病因素損傷血管內皮細胞，內皮下膠原和微纖維暴露，通過血管性假血友病因子(von Willebrand factor，vWF)或直接與血小板膜糖蛋白Ⅰb結合，使血小板黏附。被激活的血小板釋放二磷腺苷(ADP)、5-羥色胺(5-HT)、血栓素A2(tromboxane，TXA2)，又可進一步激活血小板，結果形成微聚體。另外，血小板被激活時，膜磷脂發(fā)生改變，即帶負電荷的磷脂從膜內層轉到外層，通過Ca2 與因子Ⅺ、Ⅹa、Ⅹ、Ⅱ相互作用，在輔助因子Ⅴ和Ⅷ的參與下促使凝血酶形成。通常，在DIC的發(fā)病過程中，血小板多起繼發(fā)作用。但也可以起原發(fā)作用。
4.血管內皮細胞(VEC)與血管張力、凝血和纖溶3方面皆有雙向相互作用。在致病因素作用下，如嚴重感染性流產(chǎn)時(病原體可以是細菌、病毒、真菌、原蟲、螺旋體或立克次體)，往往損害血管內皮細胞，使其生理平衡作用失調。例如，內毒素可直接作用于VEC，或通過單核巨噬細胞和中性粒細胞釋放腫瘤壞死因子(TNF)作用于VEC。也可以通過白細胞介素1(IL-1)、血小板活化因子(platelet activating factors，PAF)和補體(C5a)為介導損害VEC。TNF和IL-1可改變VEC表面特性，促使中性粒細胞、單核細胞和T細胞在表面黏附。PAF引起血小板聚集、釋放，促使中性粒細胞和單核細胞趨化和顆粒分泌，并促使內皮細胞與中性粒細胞相互反應。C3a和C5a可以使單核細胞釋放IL-1，C5a可加強活化的中性粒細胞產(chǎn)生氧自由基，結果損傷內皮細胞，促使DIC發(fā)生。
總之，DIC時凝血被激活，使循環(huán)血中出現(xiàn)凝血酶和纖溶酶。一方面凝血酶從纖維蛋白原切下纖維蛋白肽A、B，余下的即纖維蛋白單體，在微循環(huán)聚合成纖維蛋白，形成血栓，干擾血流，末梢缺血，損害器官，同時血小板減少。另一方面，纖溶酶切割纖維蛋白(原)C端，產(chǎn)生FDP(纖維蛋白原降解產(chǎn)物)，與纖維蛋白單體形成可溶性復合物，干擾單體聚合，導致出血。碎片D、E與血小板膜高親和而使血小板失去功能，也導致出血。纖溶酶還可以降解凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅺ，以及血漿中的生長激素、ACTH、胰島素等。纖溶酶激活補體系統(tǒng)溶解紅細胞，釋放ADP和膜磷脂促凝血;溶解血小板使之減少和提供促凝血物質。以上就是DIC時發(fā)生血栓、出血和器官功能障礙的病理生理基礎。
產(chǎn)科DIC發(fā)病的機制與病理。