Rh血型不合

(一)發(fā)病原因
1.Rh血型不合同時(shí)伴有ABO血型不合 由于進(jìn)入母體的胎兒紅細(xì)胞受到ABO抗體的作用后，很快被中和而來(lái)不及產(chǎn)生Rh抗體，故不易發(fā)生Rh溶血病，即使發(fā)病病情也較輕。Douohoe等(1964)發(fā)現(xiàn)，母兒AO不合(母O、子A)的中和力比母兒BO(母O、子B)強(qiáng)，前者能保護(hù)90%的婦女不致敏，后者只能保護(hù)55%的婦女不致敏。
2.紅細(xì)胞的抗原量 這決定于進(jìn)入母體的胎兒紅細(xì)胞量及Rh陽(yáng)性紅細(xì)胞抗原簇量。Rh陽(yáng)性雜合子紅細(xì)胞比Rh陽(yáng)性純合子紅細(xì)胞的抗原簇少一半，但這點(diǎn)對(duì)Rh溶血病的發(fā)病并不重要，因?yàn)榛糝h溶血病的新生兒都是Rh陽(yáng)性雜合子(因其母是Rh陰性純合子)。同為Rh陽(yáng)性雜合子，但抗原簇量不同，例如CDe/cde紅細(xì)胞與CDE/cde紅細(xì)胞，前者比后者的抗原簇多1/3，故CDe/cde新生兒易于發(fā)病，其病情也比CDE/cde者為重。由于存在著各種影響Rh溶血病發(fā)病的因素，故Rh陰性婦女，雖然孕育著Rh陽(yáng)性胎兒，其發(fā)生溶血者亦僅占1/10左右。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.血型不合 帶有Rh(+)抗原的紅細(xì)胞通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入Rh(-)母親的血液，產(chǎn)生相應(yīng)的血型抗體，此抗體又經(jīng)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒循環(huán)，作用于紅細(xì)胞而導(dǎo)致溶血。有核紅細(xì)胞因而過(guò)度增生，顯露于胎兒血中，因而名曰胎兒成紅細(xì)胞增多癥(erythroblastosis fetalis)。
經(jīng)胎盤(pán)失血(transplacental blood loss)即胎兒血液入母體。并不少見(jiàn)。經(jīng)酸洗脫法可檢出HbF，由此可證明確實(shí)有胎盤(pán)失血。唯血中含胎兒血量只0.1～0.2ml，尚不足以使母體致敏，但反復(fù)多次小量經(jīng)胎盤(pán)失血仍可以致敏，已知引起Rh系統(tǒng)免疫致敏僅需累計(jì)量1ml。許多產(chǎn)科因素增加經(jīng)胎盤(pán)失血的機(jī)會(huì)，例如妊娠期高血壓疾病、剖宮產(chǎn)、臀產(chǎn)、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早期剝離、外倒轉(zhuǎn)術(shù)或羊膜穿刺、流產(chǎn)，尤其人工流產(chǎn)亦會(huì)發(fā)生較大的經(jīng)胎盤(pán)失血。
Rh血型不合時(shí)，胎兒紅細(xì)胞經(jīng)胎盤(pán)失血進(jìn)入母體循環(huán)中，被母體脾臟的巨噬細(xì)胞所吞噬，需要經(jīng)相當(dāng)時(shí)間才能釋放出足夠量的Rh抗原，該抗原抵達(dá)脾臟淋巴細(xì)胞的相應(yīng)抗原受體而產(chǎn)生Rh抗體，這種初發(fā)免疫反應(yīng)發(fā)展緩慢，常歷時(shí)2個(gè)月以上甚至長(zhǎng)達(dá)6個(gè)月，且所產(chǎn)生的抗體常較弱并系IgM，不通過(guò)胎盤(pán)。由于胎兒紅細(xì)胞進(jìn)入母體較多發(fā)生在妊娠末期或臨產(chǎn)時(shí)，故第1胎胎兒分娩時(shí)僅處于原發(fā)免疫反應(yīng)的潛伏階段，即使經(jīng)胎盤(pán)失血發(fā)生得較早，但因前述原因，一般第1胎的發(fā)病率很低。當(dāng)發(fā)生原發(fā)免疫反應(yīng)后再次懷孕，即使經(jīng)胎盤(pán)失血的血量很少亦能很快地發(fā)生次發(fā)免疫，IgG抗體迅速上升，通過(guò)胎盤(pán)與胎兒的紅細(xì)胞結(jié)合導(dǎo)致溶血。
2.Rh血型不合引起的同種免疫性溶血的機(jī)制如下(以抗D為例)：
(1)母為Rh陰性。
(2)胎兒為Rh陽(yáng)性。
(3)胎兒紅細(xì)胞經(jīng)胎盤(pán)入母體循環(huán)。
(4)母體被胎兒紅細(xì)胞的D抗原致敏，使母體產(chǎn)生IgM抗體。
(5)再次妊娠又有少量細(xì)胞進(jìn)入母體。
(6)迅速產(chǎn)生大量的IgG抗體。
(7)母體產(chǎn)生抗D，IgG抗體進(jìn)入胎兒循環(huán)。
(8)母體的抗D抗體使胎兒的紅細(xì)胞被致敏。
(9)致敏的胎兒紅細(xì)胞被破壞。
有少數(shù)(約1%)的Rh溶血病發(fā)生在第1胎，這是由于部分孕婦曾接受過(guò)Rh血型不合的輸血，或另有少數(shù)Rh陰性孕婦當(dāng)她尚為胎兒時(shí)，由于她的母親是Rh陽(yáng)性，因此存在血型不合，若此時(shí)(孕婦)母親的血有少量經(jīng)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒體內(nèi)而使之發(fā)生了初發(fā)免疫反應(yīng)，這樣當(dāng)孕婦在第1次妊娠她的胎兒是陽(yáng)性時(shí)，只要有少量胎兒血進(jìn)入孕婦體內(nèi)即可發(fā)生次發(fā)免疫反應(yīng)，產(chǎn)生足夠量的IgG抗體引起發(fā)病，這就是所謂的“外祖母學(xué)說(shuō)”。
Rh血型不合溶血病主要發(fā)生在母為Rh陰性、胎兒Rh陽(yáng)性即抗D抗原陽(yáng)性時(shí)，是由抗E(母為ee)、抗C(母為cc)或抗e、c等引起。其中以抗E較多見(jiàn)，因?yàn)樵谖覈?guó)漢族人群中RhCCee或CcDee幾乎占半數(shù)，且RhE抗原性?xún)H次于RhD，我國(guó)上海市18年中診斷Rh溶血病122例，其中47例(38.5%)母為Rh陽(yáng)性，而由抗E引起溶血病者42例。