(一)治療
除極少數(shù)重癥患者在宮內(nèi)已開始接受治療以減輕病情、防止死胎，絕大多數(shù)Rh溶血病患兒的治療在生后進(jìn)行。
1.胎兒治療 對(duì)已致敏的孕婦北京協(xié)和醫(yī)院用益母草500g，當(dāng)歸250g，川芎250g，白芍300g，廣木香12g。共研成細(xì)末，煉蜜成丸，每丸重9g，孕期中每天服1～3次，每次1丸，直至分娩。中國福利會(huì)國際和平婦幼保健院和協(xié)和醫(yī)院給Rh或ABO不合的孕婦口服黃疸茵陳沖劑(包括茵陳、制大黃、黃芩、甘草等)，對(duì)防止流產(chǎn)、死胎、早產(chǎn)及減輕新生兒癥狀有一定療效。
在妊娠早、中、晚期各進(jìn)行10天的西藥綜合治療(維生素K 2mg，1次/d，維生素C 500mg加25%葡萄糖40ml每天靜脈注射1次，氧氣吸入2次/d，每次20min。維生素E 30mg，3次/d，須在整個(gè)孕期服用)也可減少死胎、流產(chǎn)、早產(chǎn)和減輕新生兒癥狀。
由于妊娠越近足月，抗體產(chǎn)生越多，影響胎兒越大，死亡機(jī)會(huì)越多。若過去史有過死胎或本胎Rh抗體效價(jià)由低升高到1∶(32～64)或由高突然轉(zhuǎn)低;胎心音出現(xiàn)雜音，孕末期腹圍、體重過度增大，或自覺全身乏力、胃納不佳，羊水膽紅素升高，影像診斷有水腫、腹水、肝脾大等都得考慮提早終止妊娠。一般在35～38周時(shí)引產(chǎn)，新生兒存活機(jī)會(huì)較多，娩出前可促胎肺成熟，力爭(zhēng)L/S比值≥2，口服苯巴比妥1周(10～30mg,3次/d)可減少RDS和增加胎兒肝細(xì)胞酶的活力，減輕生后黃疸。ABO不合者較輕，很少需要提早終止妊娠。
若羊水光密度檢查提示有胎兒死亡可能的重癥病例，可考慮在孕21周起進(jìn)行宮內(nèi)輸血，隔周再輸，以后每3～4周1次，將血注入胎兒腹腔以糾正貧血，使獲得存活機(jī)會(huì)。輸血量按胎齡減20乘10計(jì)算，進(jìn)血量過多、腹壓超過臍靜脈壓力可致循環(huán)停止，胎兒死亡。但此法本身有引起感染、出血、早產(chǎn)可能，刺激胎盤可導(dǎo)致更多胎兒血液流入母體，加重病情。
2.產(chǎn)前治療 其目的為糾正貧血，減輕病情。
(1)免疫球蛋白(IVIG)療法：用大劑量滴注免疫球蛋白，靜脈注射可治療新生兒溶血病，減少換血的需要。認(rèn)為：
①大劑量IVIG可反饋抑制母體產(chǎn)生IgG;
②IgG通過胎盤需經(jīng)過胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞表面的Fc受體介導(dǎo)，大劑量IVIG可競(jìng)爭(zhēng)此Fc受體，故可阻止母抗體經(jīng)胎盤進(jìn)入胎兒;
③大劑量IVIG進(jìn)入胎兒體內(nèi)后，可與胎兒?jiǎn)魏?、巨噬?xì)胞上的Fc受體結(jié)合起到封閉作用，阻止胎兒紅細(xì)胞破壞。
有人曾治療56例(其中ABO型不合，44例，Rh血型不合12例)，30例用光療和IVIG，26例單用光療，結(jié)果治療組血清總膽紅素升高水平明顯低于對(duì)照組，治療組30例只有2例需要換血，而對(duì)照組26例中有5例換血，差異非常顯著(P<0.01)，IVIG用法，IVIG靜脈注射人血丙種球蛋白800mg/kg滴注約0.75ml/min，連用3天。 由于有這種比較簡(jiǎn)單而且用血少的方法減少了傳染乙型肝炎的可能性，也不用大量換血又減少了技術(shù)操作的限制，療效還好，用血漿置換術(shù)及宮內(nèi)輸血的可能性逐漸減少了。
(2)血漿置換術(shù)(plasmapheresis)：上海第一婦嬰保健院與上海中心血站合作，于1981年起應(yīng)用國產(chǎn)血液成分分離機(jī)對(duì)反復(fù)死胎和新生兒全身水腫的重癥Rh病例進(jìn)行孕期置換血漿治療取得滿意效果。目的是換出抗體、降低效價(jià)、減少溶血、提高胎兒存活率。一般在胎齡20周后每周換血1次或視病情而定，每次換血1000ml左右。
換血漿過程中有出現(xiàn)皮膚瘙癢或蕁麻疹、血壓下降和畏寒嘔吐等異體血漿蛋白過敏可能，經(jīng)對(duì)癥處理后即可恢復(fù)正常。分娩過Rh溶血病(重癥)的產(chǎn)婦，再次懷孕后要監(jiān)測(cè)抗體效價(jià)，若抗人球蛋白法測(cè)定抗體效價(jià)高于1∶64，直接菠蘿蛋白酶法高于1∶32，又有胎兒腹水積液肝脾大等癥，應(yīng)考慮做血漿置換術(shù)(用血液成分分離機(jī)，對(duì)孕婦的血液做間斷流動(dòng)離心分離，用ACD～A抗凝液每次采出1～1.5L血漿，每周1、2次。孕婦的濃縮血細(xì)胞以生理鹽水懸浮后當(dāng)即輸回，用新鮮冷凍血漿或白蛋白作置換劑)。一般在妊娠20周后開始，為保持抗體低于治療前效價(jià)常須做多次血漿置換術(shù)。1981年國產(chǎn)血液成分分離機(jī)試制成功，通過數(shù)十例的試驗(yàn)，證明效果較好。
(3)宮內(nèi)輸血：臨床確診有Rh血型不合，羊水做分光光度計(jì)檢查，膽紅素膨出部值在Ⅲ區(qū)時(shí)提示胎兒受累程度重，若胎兒尚不足33孕周，為糾正胎兒的嚴(yán)重貧血，挽救胎兒，可做宮內(nèi)輸血。輸血的方法是以Rh陰性的O型血且與母親血清不凝集的濃縮紅細(xì)胞液[血紅蛋白220～250g/L(22～25g/dl)]輸入胎兒腹腔。輸入的紅細(xì)胞能完整地通過淋巴管進(jìn)入胎兒循環(huán)。輸血量視孕周而定，20～22周輸20ml，24周40ml，32周100ml。一般每隔1.5～3周輸血1次，待檢測(cè)羊水L/S比例說明胎兒肺已成熟則可讓小兒提早娩出。在輸血過程中應(yīng)多次測(cè)胎兒腹腔內(nèi)壓力，若壓力超過輸血前1.33kPa(10mmHg)應(yīng)停止輸血，以免壓力過高壓迫臍靜脈使流入胎兒的血供被阻斷引起死亡。近年則采取在B超引導(dǎo)下用特制的長(zhǎng)針穿刺胎兒臍帶或肝臟內(nèi)血管采血定血型，測(cè)血紅蛋白及血細(xì)胞比容，若血紅蛋白<60g/L應(yīng)立即輸血，60～70g/L酌情決定，并隨訪。選用Rh陰性血，要輸入濃縮血(血細(xì)胞比容0.8)以減輕心臟負(fù)擔(dān)，5～10ml/次使胎兒血細(xì)胞比容≥0.35，若未達(dá)到此數(shù)值，1周后再輸血。
(4)提前分娩：當(dāng)羊水分光光度計(jì)測(cè)定膽紅素膨出部值位于Ⅲ區(qū)且孕周>33周，測(cè)羊水L/S>1.5可考慮提前分娩，以防止胎兒病情進(jìn)一步加重，發(fā)展成胎兒水腫或死胎。
3.臨產(chǎn)時(shí)的處理 盡可能準(zhǔn)備好獻(xiàn)血員、器械和換血人員。一般ABO不合以足月自然產(chǎn)為好，Rh不合需提早終止妊娠者可做剖宮產(chǎn)。由于紅細(xì)胞在胎內(nèi)已有破壞，缺氧較明顯，出生時(shí)容易有窒息，須做好防范。胎兒娩出應(yīng)即鉗住臍帶，以免臍血流入兒體過多，加重病情。斷臍時(shí)殘端留5～6cm，遠(yuǎn)端結(jié)扎，裹以無菌紗布，滴上1∶5000呋喃西林液，保持濕潤，以備換血。胎盤端的臍帶揩清表面母血后，任臍帶血自動(dòng)流入消毒試管3～5ml，送特異性抗體及血清膽紅素測(cè)定，同時(shí)做血常規(guī)、血型、有核紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，擠勒臍帶會(huì)使膠質(zhì)混入血中，可影響抗人球蛋白試驗(yàn)的正確性。胎盤需測(cè)重后送病理檢驗(yàn)。胎盤越重，發(fā)病越劇。
4.新生兒治療
(1)光照療法(phototherapy)(簡(jiǎn)稱光療)：是一種簡(jiǎn)單易行的方法，其目的在于降低血清中未結(jié)合膽紅素。1958年Cremer發(fā)現(xiàn)把患有黃疸的新生兒放在陽光下，黃疸能消退。到1968年Lucey對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行了臨床光照試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)其療效無副作用才開始應(yīng)用于臨床。
光療為最廣泛應(yīng)用的適宜技術(shù)，它包括以下優(yōu)點(diǎn)：
①花費(fèi)最少，只需要普通熒光燈泡;
②方便，嬰兒裸體，需要很少護(hù)理;
③安全，新加坡的2.5萬名孩子治療證實(shí)是無損傷的;
④簡(jiǎn)單，嬰兒放置無須翻身，因膽紅素周流很快;
⑤效率甚高，從15mg開始24h有50%的下降。
①光療原理：膽紅素的敏感光線是450～460nm，藍(lán)色的425～475nm和綠色的500nm均十分有效，故亦有人用綠光和藍(lán)光。光照對(duì)未結(jié)合膽紅素特別敏感比結(jié)合膽紅素大2～3倍。在光的作用下未結(jié)合膽紅素經(jīng)ⅨaZ型轉(zhuǎn)化為異構(gòu)的ⅨaE型，后者屬水溶性，可經(jīng)膽汁排到腸腔或從尿中排出，從而降低膽紅素。
②光療指征：中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)新生兒學(xué)組在2000年廣州全國新生兒黃疸會(huì)議通過了推薦適合我國國情的新生兒黃疸干預(yù)方案。
③方法：
A.單面光療：用6～8只20～40W藍(lán)熒光燈，排列在嬰兒上方，呈弧形，燈管間2.5cm，燈管距嬰兒正面皮膚40cm，溫度要根據(jù)季節(jié)進(jìn)行調(diào)節(jié)，使嬰兒周圍溫度在30℃左右。
B.雙面光療：患兒上下皆有藍(lán)光，距離20cm，嬰兒睡在透明的玻璃上，以便透光，現(xiàn)國內(nèi)應(yīng)用此法，因其療效好，但早產(chǎn)兒皮下脂肪少或特別好動(dòng)?jì)雰阂啄Σ琳撸捎脝喂?。時(shí)間和劑量分連續(xù)與間斷兩種療法，有人主張用連續(xù)48h或24h，認(rèn)為這樣療法好，但也有人主張間斷即8h，然后次日再照8h，兩組比較認(rèn)為無大差異，而且間斷照射副作用較少。
④影響光療效果的因素：
A.增加皮膚暴露面，身體要取舒展的姿勢(shì)，洗澡后不要撲粉，尿布要小，不遮住光源。
B.有人認(rèn)為藍(lán)光加綠光療效最佳，但皮膚顏色改變，使人有青紫的感覺，所以有人主張用療效稍遜色的白光。
C.實(shí)驗(yàn)證明燈管距離仍為40cm，療效較好，另外光源外側(cè)要用白色的檔物，以增加反光照射。
D.燈管壽命超2500h時(shí)，療效降低45%，故壽命不得超過2000h，但有人認(rèn)為使用200h后即應(yīng)換燈管，亦未免太短，使用燈管不滿454h的單光每照射24h，總膽紅素下降70μmol/L，所以參照以上指標(biāo)，可酌情調(diào)換燈管。
E.因光療所形成的ⅨaE如在腸內(nèi)，而有便秘不能排出。則又可變回ⅨaZ而被吸收，故便秘應(yīng)設(shè)法防治。
⑤光療副作用：
A.由于熒光燈熱能影響，照藍(lán)光時(shí)體溫可上升至38～39℃，尤其天熱時(shí)更易產(chǎn)生此現(xiàn)象，所以設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)注意通風(fēng)。
B.光療分解產(chǎn)物經(jīng)腸道排出時(shí)，刺激腸壁易發(fā)生腹瀉，故應(yīng)注意補(bǔ)充水分，至光療停止即可停止。有人主張喂不含乳酸的奶一個(gè)療程可以見效。
C.皮疹可持續(xù)到光療結(jié)束。
D.藍(lán)光對(duì)維生素B2(核黃素)也有促使分解的作用，故維生素B2(核黃素)下降?？山o維生素B2(核黃素)5mg，3次/d。
E.血清結(jié)合膽紅素高于68.4μmol/L(4mg/dl)時(shí)光療可使皮膚呈青銅色。光療停止后，青銅癥可以消退，但時(shí)間較長(zhǎng)。
F.由于強(qiáng)的光線照射可能對(duì)眼有產(chǎn)生充血、角膜潰瘍等癥的危險(xiǎn)，所以要用黑紙或黑布保護(hù)。
G.低血鈣，貧血等癥狀亦可發(fā)生，故要使用鈣劑。如貧血發(fā)生則應(yīng)盡量停止光療。
⑥護(hù)理：
A.照光前的護(hù)理：
a.照光前先洗澡，洗浴后不應(yīng)撲粉，以免阻礙光線照射，待燈下溫度在30℃左右放進(jìn)嬰兒。先開全部熒光燈，并在周圍罩上白布，既能保暖又可反光。指甲應(yīng)剪短以免抓傷。
b.燈管是否全亮。不亮應(yīng)及時(shí)調(diào)換，有灰塵應(yīng)先擦去。
c.天熱時(shí)可將光療裝置放在通風(fēng)處，如走廊、門口等。
d.用黑色不透光紙片或布做遮目鏡以防損傷。
B.照光時(shí)的護(hù)理：
a.喂養(yǎng)可在光療時(shí)進(jìn)行，由于光療下小兒易哭鬧，出汗以及光療時(shí)不顯性失水增加40%，稀便中水分也比正常時(shí)增加至1、2倍，故光療時(shí)水的需要量增加15%～20%，特別是1.25kg以下的早產(chǎn)兒影響更大，所以可以多喂些糖水，脫水則需補(bǔ)液。
b.患兒應(yīng)裸體隨時(shí)放在床中央，以獲得最佳光照位置，玻璃床板應(yīng)透明，應(yīng)對(duì)患兒嘔吐、淚水、出汗、大小便及時(shí)清除。
c.室溫應(yīng)保持在30℃左右，每4小時(shí)測(cè)體溫1次，一般超過38.5℃時(shí)糾正體溫。
d.對(duì)瘦小患兒可采取俯臥式或用單面光療，以免骶尾骨損傷。對(duì)于特別好動(dòng)者，可肌注苯巴比妥，既可減輕黃疸又減輕體力消耗，防止擦破皮。
(2)換血療法：是治療溶血癥引起高膽紅素血癥的最迅速的方法，它的主要目的是換出致敏紅細(xì)胞，移出抗體和降低血清膽紅素以防止膽紅素腦病。同時(shí)還可糾正貧血，防止心力衰竭。由于換血偶有心力衰竭、血栓、空氣栓塞和繼發(fā)感染等合并癥，所以必須嚴(yán)格掌握指征。
①指征：一般臨床多是先光療，一旦發(fā)現(xiàn)光療效果靠不住，就考慮換血，所以兩法的指征需要連續(xù)起來考慮。
②選血：
A.Rh血型不合時(shí)用Rh陰性血，如Rh(抗D)溶血無Rh陰性血時(shí)，不得已可用無抗D(IgG)的Rh陽性血，此時(shí)換入的血液被Rh IgG破壞影響療效，但至少也能換出相當(dāng)量的膽紅素及抗體，同時(shí)消耗游離的Rh抗體使溶血早期停止。重要的血液應(yīng)與母親血清無凝集反應(yīng)。
B.對(duì)有明顯貧血和心衰的患兒可用血漿減半的濃縮血來糾正貧血和心衰，只需在換血時(shí)插入長(zhǎng)針頭輸血。一般換血時(shí)可先用上層血，用其豐富的白蛋白結(jié)合更多的膽紅素，以便換出，而換血結(jié)束時(shí)可換人較多的紅細(xì)胞以糾正貧血。如在換血前1h注入白蛋白1g/kg，可使膽紅素?fù)Q出量增加40%。
C.應(yīng)選用新鮮血，但應(yīng)先置室內(nèi)預(yù)熱，使與體溫接近。但Rh(+)血甚為難找，應(yīng)急時(shí)可用凍血，可節(jié)省時(shí)間，經(jīng)驗(yàn)證明可靠、安全，冷凍血中2，3磷酸甘油酸不像儲(chǔ)存72h的新鮮血一樣降低而它的含量與新鮮血相當(dāng)，具有較強(qiáng)的攜氧能力。但有堵管的問題，須加少量肝素，還有冷凍血一樣經(jīng)20% ACD液的稀釋，易造成貧血。均可用3份洗滌壓積紅細(xì)胞加2份血漿，即可糾正。
③抗凝劑：
A.肝素：抗凝能力強(qiáng)，每100ml血只需加3～4mg肝素，大多數(shù)新生兒肝素可在6h內(nèi)分解，通常換血后須按血量所需肝素量減半給硫酸魚精蛋白中和之，因另外半量肝素已隨血換出被肝臟代謝，肝素作用時(shí)間短，24h內(nèi)作用消失，故無精蛋白(硫酸魚精蛋白)也可不用，另外肝素血血糖很低，換血時(shí)可發(fā)生低血糖，每換100ml血可通過臍靜脈給50%葡萄糖液5～10ml。
B.枸櫞酸右旋葡萄糖保養(yǎng)液，使用也方便。但保養(yǎng)液占血量的1/5，血液被稀釋，換血后貧血不易糾正。有人認(rèn)為枸櫞酸與鈣結(jié)合，造成低鈣血癥，但不超過10min后又恢復(fù)正常。故傳統(tǒng)方法每換血100ml注射葡萄糖酸鈣既無必要，又無作用。有些學(xué)者提出除非有心電圖提示有低鈣血癥，即可不額外補(bǔ)鈣。高濃度葡萄糖的ACD血有刺激胰島素分泌的作用，使血糖降低，應(yīng)注意。
④換血步驟：
A.換血前準(zhǔn)備：
a.人員安排：手術(shù)者，助手，觀察記錄者各一人，另外護(hù)士1～2人。手術(shù)者負(fù)責(zé)插管、換血、測(cè)靜脈壓、應(yīng)急處理整個(gè)換血過程的操作和指導(dǎo)。助手協(xié)助手術(shù)者消毒皮膚、準(zhǔn)備器械、插管、固定導(dǎo)管、抽血注血、結(jié)扎臍帶等操作。觀察記錄者，除記錄手術(shù)中情況和出入血量外，并觀察患兒狀態(tài)。如有重要變化時(shí)，應(yīng)向手術(shù)者報(bào)告并作急救措施。護(hù)士負(fù)責(zé)準(zhǔn)備器械和供應(yīng)敷料、藥物、沖洗器械、照料血瓶、接送標(biāo)本等工作。
b.藥物準(zhǔn)備：500ml生理鹽水3瓶，肝素1支，10%葡萄糖酸鈣2支，1∶5000呋喃西林100ml，10ml生理鹽水5支, 精蛋白(硫酸魚精蛋白)1支，急救備用藥品等。
c.器械準(zhǔn)備：大字形五通活塞2只，20ml換血注射器4副，換血塑料管宜20cm長(zhǎng)，長(zhǎng)度宜短，插管進(jìn)入臍輪最多9cm，臍輪處量靜脈壓不到11cm，管不宜過長(zhǎng)，因每次抽注血必須丟掉一部分血是管內(nèi)死腔，管長(zhǎng)了，浪費(fèi)太多。管外徑要有0.4cm，因臍靜脈直徑有0.5cm，早產(chǎn)兒管徑略小些，前端要修剪使鈍圓以免太尖了容易穿孔，在靠管前端處要剪側(cè)孔2、3個(gè)，以免管端抵住血管壁而不出血，數(shù)量要兩根。容器3只(盛放鹽水、廢血、肝素鹽水)。長(zhǎng)針頭4只(套橡皮管)，鋼尺1把(測(cè)靜脈壓)，探針2只，毛巾鉗4把，蚊式鉗8把(直、彎各4把)，持針鉗1把，眼科小解剖鑷1把，眼科中解剖鑷2把(有齒、無齒各1把)。眼瞼拉鉤2把，3號(hào)刀柄1把，小組織剪刀1把，小尖頭剪刀1把，“0”號(hào)絲線1圈，細(xì)圓針2只，直血管鉗2把(消毒皮膚用)，10ml、5ml、2ml針筒若干副，濾血器2副，標(biāo)本試管4支。
在無大字形五通活塞等器械時(shí)，接上兩只三通活塞串聯(lián)起來進(jìn)行換血;但銜接處易發(fā)生凝血塊阻塞。用涂過硅油的大字形五通活塞，兩只注射器可同時(shí)抽血或注血，保持兩種血液經(jīng)常流動(dòng)于活塞各個(gè)通道間密閉進(jìn)行，可減少血液凝結(jié)和污染的機(jī)會(huì)。
d.體位及其他：新生兒換血時(shí)應(yīng)放置在遠(yuǎn)紅外保暖床上，取臥位，暴露手術(shù)部;手腳分別用夾板棉墊繃帶固定，換血大部分采用臍靜脈，如臍帶老化或干燥，可用鹽水浸泡30～60min軟化，易將導(dǎo)管插入靜脈。術(shù)前應(yīng)安置心率監(jiān)護(hù)，或心前區(qū)放一聽診器用膠布固定之，以便術(shù)中進(jìn)行監(jiān)測(cè)?；純盒g(shù)前停喂奶1次，或抽出胃內(nèi)容物，以防嘔吐后再吸入。
e.換血開始前及換血過程中，注射器、活塞塑料管裝配后，放入肝素生理鹽水內(nèi)(200ml鹽水加肝素6～8mg)抽注滑潤。五通開關(guān)的各個(gè)通道與換血注射器、塑料管和出入血橡皮管接妥，放好廢血盆。
f.記錄和觀察：要嚴(yán)格按表記錄各項(xiàng)指標(biāo)。
B.換血途徑：
a.臍靜脈：
臍靜脈插管：臍帶剪剩3cm左右，插管時(shí)提起臍帶與下腹皮膚呈30o～45o角，略偏左腿，導(dǎo)管插入時(shí)，方向稍偏右上方約30o角，可與腹內(nèi)臍靜脈成一直線。為了避免血塊被推入靜脈內(nèi)，故要邊插邊抽。導(dǎo)管插入臍輪5cm左右，血流順利抽出，通常已達(dá)門靜脈左支，即可扎緊臍帶線固定導(dǎo)管。導(dǎo)管插入深度只求達(dá)到順利換血為度，如插入9cm可達(dá)心臟則能引起心律失常。
臍靜脈切開：臍帶脫落斷面愈合不能利用者，則在腹壁上做腹膜外臍靜脈切開。在臍孔上1cm處，局麻后做1.5cm長(zhǎng)的橫的半圓形切口，逐層切開皮膚、皮下脂肪、分離組織、剪開筋膜。在正中線稍偏右處找灰白色臍靜脈，臍靜脈很寬，直徑有4～5mm，按靜脈切開插管法操作進(jìn)行臍靜脈插管。
近年來有較多建議用雙血管同步換血的，其中的廣州市兒童醫(yī)院趙寧等1992～1997年用Wiener法治療新生兒溶血病13例，效果良好。該法抽血橈動(dòng)脈，每次10～20ml，然后用肝素液推注后間歇5～8min。輸血用周圍靜脈均勻輸入，用輸液泵控制速度，該法膽紅素下降59%，換血后黃疸平均7天消失，均未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥痊愈出院。
除此之外有用臍靜脈和周邊靜脈，兩側(cè)周邊靜脈看來均不及用橈動(dòng)脈好。且此一家有13例之多，此法避免了用臍靜脈比較復(fù)雜的辦法，且雙側(cè)用同步輸血避免了死腔失血200～300ml，且臍靜脈插管深及心臟，有造成心跳暫停或不齊的危險(xiǎn)，但臍靜脈直徑有4～5mm寬，是個(gè)寬大的血管，可以利用，而且只用臍靜脈繼發(fā)感染的可能性較少。
b.中心靜脈：如導(dǎo)管不能插入臍靜脈時(shí)，可采用肘前窩的中心靜脈，這條途徑可留做再換血時(shí)用。而中心靜脈導(dǎo)管的位置應(yīng)用X線定位。而臍靜脈導(dǎo)管在換血過程中常要移動(dòng)，不需要用X線檢查。
c.大隱靜脈：必要時(shí)也可用大隱靜脈切開，導(dǎo)管向上通過股靜脈進(jìn)入下腔靜脈，但此靜脈近會(huì)陰部，容易污染而感染，且不像臍靜脈可以反復(fù)多次應(yīng)用。
C.測(cè)靜脈壓：將導(dǎo)管與注射器分離，垂直提起之，在手術(shù)野立置以厘米尺(0點(diǎn)在皮膚)，根據(jù)血柱高低從標(biāo)尺上讀出數(shù)即為靜脈壓，正常新生兒靜脈壓在8cmH2O時(shí)，要考慮有血量過多的充血性心力衰竭的可能，宜多抽少注，以降低靜脈壓。靜脈壓低時(shí)說明血容量不足，宜少抽多注，一般出入量差額不超過60～70ml。待靜脈壓恢復(fù)正常后，如有缺額再行補(bǔ)上。
換血開始及終了時(shí)各采血標(biāo)本一次：分別留送血清膽紅素、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血紅蛋白、血糖等化驗(yàn)。了解換血效果以及預(yù)防低血糖。必要時(shí)可加做血細(xì)胞比容、血小板、血漿總蛋白、血清電解質(zhì)(鉀、鈉、氯、鈣)和留一管抗凝血放入冰箱備查。
D.換血量及速度：換血量通常為新生兒全部血容量的2倍。新生兒血容量通常為80ml/kg左右，因此換血量為150～180ml/kg。但亦有人通過對(duì)比觀察認(rèn)為每次換80ml/kg效果與160ml/kg無異。換血過程中每次更換血量為10～20ml，這個(gè)量是根據(jù)新生兒對(duì)換血的耐受力而決定的。每次交換量決不能超過總換血量的10%，通常每次量開始用10ml，如全過程進(jìn)行順利，新生兒體重>2kg者，則以后每次可交換20ml，換血時(shí)間為1.5～2h。雙倍血容量換血可換出85%～90%的致敏紅細(xì)胞及降低循環(huán)中60%的膽紅素和抗體。
E.換血的危險(xiǎn)性及并發(fā)癥：換血時(shí)要思想集中，操作輕巧，溫度調(diào)節(jié)換入血的稀稠等細(xì)小枝節(jié)問題均得審慎思考。換血病例的死亡率與手術(shù)者操作熟練程度關(guān)系較大。換血期間可發(fā)生以下一些并發(fā)癥。
a.最多發(fā)及主要的危險(xiǎn)是心力衰竭，所以要注意抽注不能大，注意抽血時(shí)要輕柔，注血時(shí)不要用力，要定時(shí)測(cè)量靜脈壓，如過高則要多抽少注。如同時(shí)有需要進(jìn)行持續(xù)靜脈補(bǔ)液者應(yīng)減慢流速，否則會(huì)干擾靜脈壓。
b.庫血未經(jīng)逐步復(fù)溫而立即輸入，可引起心血管功能障礙。一般將血瓶置于室溫下預(yù)溫，應(yīng)保持在27～37℃，如血瓶外加用溫水不能超過37℃，以免溶血。國外有螺旋管置水浴箱中使換入的血液加溫至30～37℃，據(jù)稱效果滿意。使用陳舊的血(3天以上)，血清鉀含量高;高血鉀可引起心室纖維性顫動(dòng)，心臟停搏。
c.臍靜脈插管時(shí)，出血不順是最常遇到的問題，術(shù)者需要轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管或前進(jìn)后退，以便取得通順位置。但企圖強(qiáng)立推動(dòng)導(dǎo)管通過，臍靜脈穿孔可引起出血或進(jìn)入腹腔和肝臟，故導(dǎo)管尖端要修剪圓潤，以減少這種可能，由導(dǎo)管頂端與心肌接觸或由于迅速直接向心臟灌注血液引起反復(fù)的心律失常。
d.換血過程中切忌有空氣和凝血塊注入，靜脈導(dǎo)管不可開口放置在空氣中，量靜脈壓時(shí)必須注意;患兒哭鬧或深喘氣可吸入空氣，造成空氣栓子。導(dǎo)管插入前應(yīng)裝滿鹽水，可指示導(dǎo)管內(nèi)液體的流向。導(dǎo)管插入后先抽血，可避免臍靜脈的小血塊推入引起血栓。
e.用肝素作為抗凝劑者，肝素用量不能過大，以免引起出血和血小板減少。
f.換血時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止引起敗血癥感染。換入血液雖經(jīng)事前各項(xiàng)檢驗(yàn)，但血清性肝炎尚難完全排除。
g.壞死性小腸結(jié)腸炎及腸穿孔，是由于換血過程中注射血液時(shí)門靜脈系統(tǒng)產(chǎn)生反壓，破壞血流到腸道引起缺血和壞死，甚至腸壁穿孔的后果。
F.換血后處理：
a.換血后臍帶包以無菌紗布，倒上消毒過的1∶5000呋喃西林液，保持濕潤，以備再用。如臍上切口要注意預(yù)防傷口感染。傷口未拆線前不宜沐浴。
b.患兒送新生兒室重點(diǎn)護(hù)理，繼續(xù)光療，密切觀察患兒黃疸程度及有無嗜睡、拒食、煩躁、抽搐、擁抱反射、呼吸、心跳等變化，并及時(shí)處理。
c.術(shù)后情況良好者，可試喂糖水;如無嘔吐等異常情況可進(jìn)行正常喂養(yǎng)。黃疸減輕后可繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。
d.術(shù)后3天內(nèi)，可用抗生素預(yù)防感染。
e.術(shù)后每1～3天檢驗(yàn)1次，血清膽紅素按黃疸加深速度每0.5～1天測(cè)1次，黃疸減輕后可予免除。血糖等可按需監(jiān)測(cè)，以便及時(shí)處理。
f.晚期貧血，出生后2個(gè)月，由于體內(nèi)免疫抗體尚未完全消失，仍有輕度溶血繼續(xù)進(jìn)行，加上此年齡恰為生理性貧血高發(fā)期，最好每2周復(fù)查血常規(guī)1次，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)晚期貧血，如血紅蛋白降至90g/L以下，考慮少量多次輸血，或補(bǔ)充鐵劑，還有一說是認(rèn)為這些嬰兒促紅細(xì)胞生成素缺乏，用后者治療可能有效。
換血療法大減少死亡率，一次換血后組織內(nèi)的膽紅素可再回入血漿，加上骨髓或脾臟中致敏紅細(xì)胞的分解以及換入紅細(xì)胞的衰老死亡，可使血清膽紅素再次升高或超過第1次換血前的濃度。在這種情況下應(yīng)按換血指征再次換血。
(3)藥物療法：
①降低血清膽紅素：
A.酶誘導(dǎo)劑：新生兒肝臟葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性僅為成人的1%～2%，故未結(jié)合膽紅素不能有效地與之結(jié)合，而引起新生兒高膽紅素血癥。酶誘導(dǎo)劑能誘導(dǎo)肝細(xì)胞微粒體增加葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的生成，增加未結(jié)合膽紅素與葡萄糖醛酸結(jié)合的能力，使血清膽紅素下降。酶誘導(dǎo)劑需用藥2～3天才呈現(xiàn)療效，早產(chǎn)兒的療效較差，故應(yīng)及早用藥。常用的酶誘導(dǎo)劑是苯巴比妥和尼可剎米。單獨(dú)應(yīng)用苯巴比妥療效優(yōu)于尼可剎米，合用則可提高療效。新生兒苯巴比妥5mg/(kg·d)，分2～3次服，尼可剎米100mg/(kg·d)，分3次服。孕婦可在臨產(chǎn)前2周開始服用，劑量為50～100mg/d。
B.減少膽紅素的吸收：新生兒腸壁富有β-葡萄糖醛酸苷酶，進(jìn)入腸道的結(jié)合膽紅素經(jīng)此酶水解成未結(jié)合膽紅素及葡萄糖醛酸后，未結(jié)合膽紅素又從腸壁吸收，增加血中膽紅素含量。10%活性炭溶液5ml，每小時(shí)服1次。瓊脂125～250mg，4～6次/d口服。但此法僅能作為一種輔助治療，臨床較少應(yīng)用。
C.減少膽紅素轉(zhuǎn)化：近年來國外報(bào)道用錫-原卟啉(Sn-protoporphyrin)及錫-中卟啉snMP治療新生兒高膽紅素血癥取得一定療效。錫-原卟啉是一種血紅素加氧酶的抑制劑，使血紅素轉(zhuǎn)變成膽綠素的過程被抑制，從而減少膽紅素的形成。Kappas等報(bào)道用SnPP治療ABO溶血癥，0.5μmol/kg(0.25ml/kg)于出生后5.5h用藥1次，與對(duì)照組比較黃疸消退無顯著性差異。如第1次用藥后24h再給0.75μmol/kg，血清膽紅素>171μmol/L(10mg/dl)者24h后再給0.75μmol/kg，可降低血清膽紅素達(dá)20%，96h測(cè)血漿半衰期為3.7h，但抑制HO作用可持續(xù)7天。SnMP抑制H0能力是SnPP的5～10倍，副作用僅為SnPP的1/10，對(duì)抑制H0的作用可達(dá)8天。鋅、原卟啉和鋅、中卟啉與SnMP相似，能更有較地抑制H0活性及阻斷膽紅素的產(chǎn)生，及光敏作用較小。20世紀(jì)80年代末，SnPP、SnMP已被美國食品藥物管理局批準(zhǔn)作為觀察性新藥用于臨床。
同一作者，在重癥膽紅素血癥又有兩個(gè)耶和華見證會(huì)成員兒童在生后75及10h膽紅素升高威脅要發(fā)生高膽紅素血癥，用了兩至三面照藍(lán)光，并用光毯均無效。由于家長(zhǎng)拒絕換血，只好用SnMP一次均能解救患兒于水火之中。
D.也有報(bào)道用γ-球蛋白靜脈滴注治療新生兒溶血癥。血型不合引起的溶血性高膽紅素血癥主要是由于網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬細(xì)胞破壞致敏紅細(xì)胞所致。靜脈大劑量γ-球蛋白可通過阻斷網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)Fc受體發(fā)揮作用，減少膽紅素的形成。用量為γ蛋白1g/kg，6～8h內(nèi)持續(xù)靜脈滴注。取得較好的療效。
②減少游離的未結(jié)合膽紅素：
A.白蛋白：游離的未結(jié)合膽紅素升高可能發(fā)生膽紅素腦病，1g白蛋白可與16mg膽紅素聯(lián)結(jié)，因此白蛋白可與未結(jié)合膽紅素結(jié)合而減少其進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)傷害腦細(xì)胞，即預(yù)防膽紅素腦病。用量為白蛋白1g/kg加葡萄糖溶液10～20ml靜脈滴注。心力衰竭者禁用。
B.糾正酸中毒：酸中毒時(shí)血腦屏障的通透性增加，游離的未結(jié)合膽紅素更易透過腦膜進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)。因此糾正酸中毒也是預(yù)防膽紅素腦病的重要措施之一。葡萄糖供給熱量，也可減輕酸中毒和預(yù)防低血糖。
③輔助治療：
A.供氧：青紫或呼吸困難者應(yīng)供氧，因缺氧對(duì)生命會(huì)帶來威脅外，還可加重酸中毒的發(fā)生。
B.中藥治療：a.茵陳湯：茵陳15g、黃芩9g，制大黃3g、甘草1.5g，每天服1劑，分次在奶前水煎服，連服3～5天。b.三黃湯：制大黃3g、黃連9g、黃芩4.5g。c.茵梔黃注射劑，每支10ml(內(nèi)含茵陳4g、黃芩2.5g、山梔1.5g，大黃2g)加10%葡萄糖液靜脈滴注。
(二)預(yù)后
Rh溶血病是較重的疾病。金漢珍等報(bào)道上海病死率是20.5%，重度5.8%，美國出生缺陷監(jiān)測(cè)資料證明，Rh溶血病在一度下降之后，1970年進(jìn)入高發(fā)期。在1986年每1萬名分娩中有10.6名，現(xiàn)雖已有Rh(D)的預(yù)防方法，但發(fā)病率及死亡率仍高。關(guān)于Rh溶血癥腦損傷說法不一，德國123名換血的孩子，16歲時(shí)多次與正常兒對(duì)照說明其學(xué)校作業(yè)情況落后于正常兒，聽覺誘發(fā)電位在我國已有多家用于觀察新生兒黃疸對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)影響，多數(shù)證明有高級(jí)神經(jīng)改變。