妊娠合并血栓性血小板減少性紫癜

(一)發(fā)病原因
TTP的病因不明，無(wú)病因可查者稱為原發(fā)性。部分病人可能與藥物過(guò)敏、免疫風(fēng)濕性疾病、妊娠、各種感染和遺傳有關(guān)。近年報(bào)道HIV(人類免疫缺陷病毒)感染相關(guān)的TTP，伴有嚴(yán)重貧血和血小板減少及輕度腎功能不全。其病人血漿中存在1種或多種血小板聚集因子(PAF)，或缺乏正常血漿中存在的PAF抑制因子，使血小板聚集。有人在TTP病人血漿中分離出vWF巨多聚體，在體外能聚集血小板，認(rèn)為vWF的代謝異常也可能與TTP的發(fā)病有關(guān)。
(二)發(fā)病機(jī)制
發(fā)病機(jī)制尚未闡明，,目前認(rèn)為有以下幾種可能(圖1)：
1.小血管病變 在有明顯病變的毛細(xì)血管中，電鏡下可見(jiàn)內(nèi)皮有血栓形成前病理變化，由于微循環(huán)中發(fā)生病變，故可引起微血管性紅細(xì)胞溶解，后者又可加重局部的血栓形成，若病變較廣泛，則可導(dǎo)致血小板減少。文獻(xiàn)報(bào)道TTP可伴發(fā)系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎、舍格倫綜合征等，這些疾病的特點(diǎn)都有一定程度的血管炎病變。
有人發(fā)現(xiàn)TTP患者的血管內(nèi)皮細(xì)胞中缺乏一種纖溶酶原激活劑，使局部纖維蛋白溶解功能發(fā)生障礙，導(dǎo)致小血管中血栓形成。研究證實(shí)，局部血小板激活可能在TTP發(fā)病機(jī)制中起一定作用。部分TTP患者老化期的血漿可使其血小板聚集活性逐漸降低，因此認(rèn)為患者血漿中可能存在某種血小板激活因子(PAF)，也可能同時(shí)缺乏抑制血小板激活因子(PAFI)而致病。有人報(bào)告血小板的明顯聚集需高分子VWF多聚物結(jié)合到血小板表面結(jié)構(gòu)中的GPIb，隨后血漿蛋白[可能是凍干人纖維蛋白原、凝血酶調(diào)節(jié)蛋白(thrombomodulin，TM)和纖連蛋白]結(jié)合到GPⅡb/Ⅲa復(fù)合物上去。
目前認(rèn)為，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷是TTP的致病因素之一。TM是在血管內(nèi)皮細(xì)胞、胎盤(pán)合胞體滋養(yǎng)層和血小板的一高親和力凝血酶受體。1991年，Takahashi等測(cè)定了13例急性TTP患者的TM。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，8例患者TM濃度升高;合并SLE者TM濃度高于無(wú)SLE者。TM濃度與組織型纖溶酶原激活劑(t-PA)和vWF：Ag明顯相關(guān)，但與血小板數(shù)無(wú)關(guān)。急性TTP患者無(wú)論病情是否緩解，而TM濃度無(wú)明顯差異。作者認(rèn)為，TTP患者血管內(nèi)皮細(xì)胞均有損傷，惟程度各異，TM濃度與病變嚴(yán)重程度有一定關(guān)系。
2.彌散性血管內(nèi)凝血(DIC) 本病的主要病理變化為微循環(huán)中有散在的血栓。有人認(rèn)為本病的本質(zhì)是DIC。Takahashi等檢測(cè)了10例急性TTP患者的血漿凝血酶，抗凝血酶Ⅲ復(fù)合物(TAT)和纖溶酶-α2-抗纖溶酶復(fù)合物(PAP)。患者的TAT、PAP值均高于正常對(duì)照。但兩者之間未見(jiàn)相關(guān)性。5例患者緩解后，其PAP和TAT值均明顯下降，但其他止、凝血指標(biāo)未見(jiàn)異常。作者認(rèn)為，TTP患者確實(shí)存在有凝血酶和纖溶酶生成增多，但多數(shù)患者無(wú)消耗性凝血現(xiàn)象存在。
3.前列腺素(PGI2)合成減少或血漿中缺乏某些防止PGl2降解的因子 約60%的TTP患者用全血或血漿可獲得緩解，若用5%人血白蛋白治療則惡化。研究發(fā)現(xiàn)患者PGI，生成正常，但其降解速度加速，提示正常血漿中有一種能防止PGI2迅速降解的因子，它不存在于清蛋白中。此因子的半衰期為2周，它能延長(zhǎng)PGI2的生物活性，其缺乏可致PGI2減少，伴發(fā)微血管血栓形成。Hensby等(1979)報(bào)告TTP患者血漿中6酮-PGFIα減少，進(jìn)一步證明這一學(xué)說(shuō)。
有人認(rèn)為本病為血管內(nèi)皮缺乏促進(jìn)PGl2形成的物質(zhì)而致病，使用雙嘧達(dá)莫可促進(jìn)其形成而起治療作用。亦有人報(bào)告以凝集的血小板中釋放出來(lái)的β-TG能進(jìn)一步阻止PGI2合成。
4.免疫學(xué)說(shuō) 有人認(rèn)為，TTP患者的血管病變系免疫損傷所致。資料表明，TTP血清中的IgG可使內(nèi)皮細(xì)胞殺死率達(dá)70%，而對(duì)照組僅16.8%。
Bums將3例TTP患者血清提純的IgG與培養(yǎng)的人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞一起孵育，免疫熒光法證實(shí)內(nèi)皮細(xì)胞表面有IgG抗體結(jié)合。這種特異性抗體能引起內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)行性溶解，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷可致PGI2形成低下，纖溶酶原激活劑降低，最后導(dǎo)致微血栓形成。
有的報(bào)道指出，TTP的血小板表面相關(guān)免疫球蛋白(PAIgG)增高，治療好轉(zhuǎn)時(shí)降低。血小板表面附有IgG時(shí)易被單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞，致使血循環(huán)中血小板數(shù)減少。