妊娠合并風(fēng)濕性心臟病

(一)發(fā)病原因
風(fēng)濕熱(rheumatic fever)是A族乙型溶血性鏈球菌感染后引起的自身免疫性結(jié)締組織病。以多發(fā)性游走性關(guān)節(jié)炎、心肌炎、皮膚環(huán)形紅斑及皮下結(jié)節(jié)等為主要表現(xiàn)，其特點(diǎn)為反復(fù)發(fā)作，常遺留心臟瓣膜損害，導(dǎo)致風(fēng)濕性心瓣膜病。
風(fēng)濕性心瓣膜病(rheumatic valvular disease)系由于反復(fù)風(fēng)濕性心臟病發(fā)作，發(fā)生心瓣膜及其附屬結(jié)構(gòu)(腱索、乳頭肌)病變，導(dǎo)致瓣膜狹窄和關(guān)閉不全的瓣膜功能異常，產(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)障礙，即為慢性風(fēng)濕性瓣膜病。風(fēng)濕性心瓣膜病以二尖瓣最常見，其次為主動(dòng)脈瓣，后者常與二尖瓣病損同時(shí)存在稱聯(lián)合瓣膜病。
(二)發(fā)病機(jī)制
風(fēng)濕熱可累及心臟和4個(gè)瓣膜，以二尖瓣病變多見，尤以二尖瓣狹窄最常見，這可能與4個(gè)瓣葉所承受的壓力負(fù)荷不同有關(guān)。其病理改變的程度與病程長短、風(fēng)濕熱反復(fù)發(fā)生呈正相關(guān)。
1.二尖瓣狹窄 孕婦患有二尖瓣狹窄時(shí)，最常見的并發(fā)癥為肺水腫和心力衰竭。二尖瓣狹窄使左心房進(jìn)入左心室回流受到機(jī)械性梗阻，此時(shí)血流只能通過異常增高的左心房與左心室壓力階差(跨瓣壓)來推動(dòng)。正常成人瓣口面積為4～6cm2，舒張期房室間無跨瓣壓差，當(dāng)瓣口≤2cm2(輕度狹窄)，左心房壓輕度增加，跨瓣壓差和湍流發(fā)生。當(dāng)瓣口減少到1cm2時(shí)，要保持靜止時(shí)正常心排血量約需2.6kPa左心房與左心室的壓力階差?？绨陦翰钤黾?，左心房壓進(jìn)一步升高。左心房壓增高以后引起肺靜脈、肺毛細(xì)血管和肺動(dòng)脈被動(dòng)性升高，當(dāng)肺毛細(xì)血管壓升高超過4.0～4.7kPa(30～35mmHg)時(shí)，可致肺泡性肺水腫。持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓可最后導(dǎo)致右心室衰竭。
孕期血容量增加、心排血量增加、心率加快，使左心房內(nèi)壓上升，心代償能力下降，臨產(chǎn)子宮收縮、分娩時(shí)屏氣均使心臟負(fù)荷進(jìn)一步增加，胎兒、胎盤娩出后，子宮縮復(fù)和胎盤分流關(guān)閉使回心血流顯著增加，左心房壓驟升，可導(dǎo)致急性肺水腫。
2.二尖瓣關(guān)閉不全 單純風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全少見，多與狹窄并存。單純性二尖瓣關(guān)閉不全，一般能較好適應(yīng)心臟負(fù)荷增加，很少發(fā)生肺水腫和心力衰竭。
3.主動(dòng)脈瓣狹窄 單純性主動(dòng)脈瓣狹窄較少見，輕型常能安全地度過妊娠、分娩及產(chǎn)褥期，重型者可發(fā)生充血性心力衰竭，甚至突然死亡。
4.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 由于孕期妊娠心率加快，舒張期縮短，雖然血容量增加，而由主動(dòng)脈回流至左心室的血量趨于減少，所以多能較好耐受妊娠時(shí)血流動(dòng)力學(xué)的變化。