抗利尿激素分泌異常綜合征

(一)發(fā)病原因
很多惡性腫瘤可以產(chǎn)生ADH，從而引起SIADH。肺燕麥細胞癌是最常見的引起SIADH的惡性腫瘤(有資料顯示，約80%的SIADH由肺燕麥細胞癌引起)，其他如胰腺癌、前列腺癌、胸腺瘤、淋巴瘤等也可引起SIADH。一般來說，在SIADH出現(xiàn)時原發(fā)腫瘤的表現(xiàn)已很明顯。但有時SIADH可為腫瘤的首發(fā)表現(xiàn)，即SIADH出現(xiàn)時腫瘤的原發(fā)灶尚不清楚。對絕大多數(shù)腫瘤性SIADH來說，其根本原因是腫瘤組織產(chǎn)生過多的ADH釋放到血液中。但也有研究顯示，有時在切除的腫瘤組織中檢測不到ADH，說明部分腫瘤性SIADH并非因腫瘤產(chǎn)生的ADH而引起，這類SIADH從本質(zhì)上說屬于異位內(nèi)分泌綜合征。這類SIADH的形成機制可能為：
①腫瘤組織產(chǎn)生一些ADH樣物質(zhì)，它們具有ADH的活性但與ADH無免疫交叉性;
②腫瘤組織產(chǎn)生某些介質(zhì)刺激垂體ADH的分泌;
③腫瘤通過某種機制使中樞ADH釋放的滲透調(diào)定點下降，使得正常的(甚至低于正常的)細胞外液滲透壓也引起ADH釋放。
很多神經(jīng)-精神疾患都可引起SIADH，如卒中、創(chuàng)傷、感染、腫瘤、躁狂癥等。上述疾病引起SIADH的機制尚不很清楚，推測可能系影響下丘腦功能而使得ADH的分泌不受正常機制的調(diào)控。合并有精神性煩渴的精神疾病由于病人有強迫性飲水，使體液稀釋，更易引起SIADH。
不少肺部疾病可引起SIADH，如急性呼吸衰竭(特別是有明顯的低氧血癥和高碳酸血癥者)、肺炎、肺結(jié)核、機械通氣等。肺部疾病引起SIADH的詳細機制尚不清楚。有人通過生物檢測法在結(jié)核性肺組織中發(fā)現(xiàn)ADH樣活性，說明在某些情況下肺組織可產(chǎn)生ADH或ADH樣物質(zhì)。
各種手術(shù)均可引起SIADH，往往出現(xiàn)于術(shù)后的3～5天，機制未明。在此期間，如給予低張液體(如右旋糖酐)可引起低鈉血癥，給予等張液體(如生理鹽水)則不產(chǎn)生低鈉血癥。
藥物是引起SIADH的另一重要原因。不同藥物引起SIADH的機制也不相同：升壓素及其類似物通過直接的效應引起SIADH;氯貝丁酯、長春新堿、環(huán)磷酰胺、三環(huán)類抗抑郁藥和單胺氧化酶抑制劑主要通過促進ADH的分泌發(fā)揮作用;氯磺丙脲和卡馬西平不僅促進ADH的分泌，同時也增強腎臟對ADH的反應。
有些SIADH無明顯原因可查，稱為特發(fā)性SIADH，其ADH增多狀態(tài)可持續(xù)數(shù)月到數(shù)年。特發(fā)性SIADH多屬C型SIADH，部分為B型SIADH。
根據(jù)ADH分泌的特點，Robertson等人將SIADH分為4型：
Ⅰ型：也稱為A型，約占37%。ADH的分泌不規(guī)則，不受血滲透壓的調(diào)節(jié)，表現(xiàn)為自主性分泌。呼吸系統(tǒng)疾病引起的SIADH多屬此型。
Ⅱ型：也稱為B型，約占33%。ADH的分泌受血滲透壓的調(diào)節(jié)，但調(diào)定點下移。有人認為，本型SIADH即是滲透域重調(diào)綜合征(reset osmotic syndrome)。有人認為滲透域重調(diào)綜合征乃滲透物質(zhì)(包括電解質(zhì)和非電解質(zhì))不適當?shù)胤e聚于滲透壓感受器細胞內(nèi)，致使?jié)B透壓感受器將正常誤為高滲，引發(fā)ADH釋放。因此，此綜合征以前也稱為病態(tài)細胞綜合征(sick cell syndrome)。支氣管肺癌和結(jié)核性腦膜炎引起的SIADH常屬此型。
Ⅲ型：也稱為C型，約占16%。ADH的分泌受血滲透壓的調(diào)節(jié)，但調(diào)節(jié)作用部分受損。當血漿滲透壓降低到調(diào)定點以下時仍有部分ADH分泌，有人將這種ADH分泌稱為血管升壓素漏(vasopressin leak)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的SIADH多屬此型。
Ⅳ型：也稱為D型，約占14%。機體的ADH分泌調(diào)節(jié)機制完好，血漿ADH水平也正常，但腎臟對ADH的敏感性升高。也有人認為，此型病人體內(nèi)存在ADH樣物質(zhì)，引起臨床表現(xiàn)的是ADH樣物質(zhì)而非ADH本身。嚴格地說，SIADH一詞并不適用于本型，因為并不存在ADH的不適當分泌，但習慣上仍將本型歸入SIADH。
(二)發(fā)病機制
從理論上說，ADH可增加腎集合管對水的通透性，使腎臟對游離水的清除減少，于是水被保留在體內(nèi)，造成體液低滲、血鈉濃度降低。那么，ADH過多是否足以引起以低鈉血癥為主要特征的SIADH呢?早在1953年(當時還沒有SIADH的報道)，Lear等人就對此進行了研究。他們向正常人注射長效神經(jīng)垂體提取物，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，如受試者飲水較少，則體重、血鈉濃度及尿量并無變化;如受試者大量飲水，則導致體重增加、血鈉濃度進行性下降，但并不出現(xiàn)水腫。一旦停止注射ADH制劑，即使受試者繼續(xù)大量飲水，上述異常亦迅速糾正。這說明僅有ADH產(chǎn)生增加尚不足以引起SIADH，ADH產(chǎn)生增加同時攝入過量的低張液體才導致SIADH。
在上述實驗中，受試者的飲水量是預先設定的。如果受試者的飲水量由其意愿決定，那么結(jié)果如何呢?Kovacs和Robertson等人對此作了進一步的研究，他們給予健康志愿者足量的DDAVP而不限制其飲水(受試者可自由飲水)。結(jié)果顯示，在DDAVP的作用下受試者尿滲透壓增加、尿量降低，同時體重輕度增加、血鈉濃度輕度降低。但是，受試者的飲水量也不斷減少，數(shù)天后與水的排泄量保持平衡。此后，受試者體重不再增加，血鈉濃度不再下降。目前，對水攝入減少的機制尚不很清楚，推測可能與DDAVP使機體出現(xiàn)輕度水過多(overhydration)有關(guān)。水過多不僅使機體不思飲水(甚至厭水)，而且對其他液體也有厭惡感。在上述實驗中，給予受試者DDAVP達14天之久，也沒有出現(xiàn)低鈉血癥。這一實驗進一步說明，當ADH過多時，雖然腎臟對水的排泄減少，但水的攝入也減少，因此仍然難以形成低鈉血癥。但如果因某種原因病人飲水過多，或者補給低張液體過多，則可形成低鈉血癥。低鈉血癥可使細胞外液滲透壓下降，從而引起腦細胞水腫，產(chǎn)生相應的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。
ADH過多可通過腎的潴水作用而引起細胞外液容量增加，于是醛固酮分泌減少，腎臟的潴鈉能力隨之減弱，尿鈉排出遂增加，這是形成低鈉血癥的另一機制。細胞外液容量的增加還引起心房利鈉肽分泌增加，使得尿鈉排出增多，進一步加重低鈉血癥和體液的低滲。SIADH一般不出現(xiàn)水腫，乃因心房利鈉肽分泌增加使得尿鈉排出增多，水分不致在體內(nèi)潴留過多。由于過多ADH的持續(xù)作用，雖然細胞外液已處于低滲狀態(tài)，但尿液仍被不適當?shù)貪饪s，故尿滲透壓大于血液滲透壓。