老年人慢性疾病性貧血

(一)發(fā)病原因
隨著對細胞因子研究的進展，對慢性疾病性貧血的發(fā)病機制有了進一步的解釋。雖然還不十分清楚，但目前認為由3方面組成：①紅細胞壽命縮短;②骨髓對貧血的反應(yīng)遲鈍;③鐵的釋放及利用出現(xiàn)障礙。
1.紅細胞壽命縮短 慢性疾病性貧血時，20%～30%的患者紅細胞壽命是縮短的。其原因可能是：
(1)發(fā)熱損傷紅細胞膜易于被吞噬。
(2)非特異性的刺激單核-巨噬細胞系統(tǒng)，使吞噬細胞活性加強。
(3)腫瘤患者的溶血素增多。
(4)細菌毒素導致的溶血。
(5)血管損傷，紅細胞易于滯留于局部并引起破壞。實驗中觀察到，將類風濕性關(guān)節(jié)炎患者的紅細胞輸給正常人，其紅細胞壽命是正常的。如將正常人的紅細胞輸給類風濕性關(guān)節(jié)炎患者，其紅細胞壽命是縮短的。也說明這類溶血是由于紅細胞外因素所致。
2.骨髓對貧血的代償不足 慢性疾病性貧血時，骨髓對貧血缺乏應(yīng)有的代償能力。這可能是慢性疾病性貧血發(fā)病的主要原因。當慢性炎癥時，白細胞介素(IL-1)、腫瘤壞死因子(TNF)及干擾素(TNF)等細胞因子增多，不單可抑制體內(nèi)EPO的產(chǎn)生，且可影響骨髓對EPO的反應(yīng)，抑制紅系祖細胞的形成。再加上鐵的利用障礙，使骨髓紅細胞的生成進一步受到影響。
另一種解釋慢性疾病性貧血時EPO分泌不足的原因，是某些患者的T4轉(zhuǎn)向T3的轉(zhuǎn)換率降低，呈現(xiàn)保護性的甲狀腺功能減低，使組織中氧的消耗降低，缺氧的信號不明顯，因此不能像其他貧血時刺激產(chǎn)生足量的EPO。
3.鐵的釋放及利用障礙 慢性疾病性貧血時低鐵的原因尚不十分清楚。一種解釋是機體的“營養(yǎng)免疫式”。由于細菌及腫瘤細胞均需要鐵營養(yǎng)，低鐵被考慮為機體對待細菌或腫瘤組織生長的反應(yīng)。另一種解釋為當炎癥或感染時，巨噬細胞被激活，巨噬細胞過度攝取鐵，造成血清鐵低而貯存鐵增加。炎癥時增多的IL-1刺激中性粒細胞釋放乳鐵蛋白。乳鐵蛋白較轉(zhuǎn)鐵蛋白易與鐵結(jié)合(特別是在pH降低時)，造成轉(zhuǎn)鐵蛋白濃度降低。由于未成熟的紅細胞上缺乏乳鐵蛋白受體，與乳鐵蛋白結(jié)合的鐵不能被紅細胞利用，最后只能被巨噬細胞吞噬，造成巨噬細胞內(nèi)的鐵貯存過多。
EPO分泌不足及骨髓對EPO的反應(yīng)遲鈍可能是慢性疾病性貧血發(fā)病的主要原因。目前臨床上用EPO治療慢性疾病性貧血可使患者的貧血得到改善，也說明EPO分泌不足是主要的。低鐵不是主要原因，因為在臨床上對慢性疾病性貧血患者補充鐵并不能使貧血改善。
(二)發(fā)病機制
1.細胞因子的作用 ACD由于細胞免疫系統(tǒng)被刺激后引起了機體細胞因介導的復雜而廣泛的反應(yīng)，造成炎癥性細胞因子增多，包括腫瘤壞死因子(TFN)白細胞介素-1(IL-1)及干擾素(IFN)等，導致紅系造血抑制。表現(xiàn)為促紅細胞生成素(EPO)產(chǎn)生減少及骨髓對EPO反應(yīng)遲鈍，EPO產(chǎn)生減少還和NO產(chǎn)生增多有關(guān)。類風濕性關(guān)節(jié)炎患者尚有IL-6升高，后者可使血容量增加導致血液稀釋。
2.紅細胞壽命縮短 因吞噬細胞活性加強、細菌毒素、腫瘤的溶血素、血管損傷以及患者發(fā)熱對紅細胞膜的損傷等因素使紅細胞壽命縮短。
3.鐵代謝異常 ACD的低鐵血癥機制尚欠明。可能是巨噬細胞激活后過度攝取鐵，炎癥時IL-1刺激嗜中性粒細胞釋放乳鐵蛋白，后者易與鐵結(jié)合，造成運鐵蛋白濃度減低，ACD時，幼紅細胞膜上運鐵蛋白受體也減少，使鐵利用障礙。也有認為低鐵血癥是機體對細菌和腫瘤組織生長的一種反應(yīng)，因為后者也需要鐵營養(yǎng)。最終引起血清鐵減少而貯鐵增多。