老年人膽囊炎

(一)發(fā)病原因
膽囊內(nèi)結(jié)石突然梗阻或嵌頓膽囊管是導(dǎo)致急性膽囊炎的常見原因，膽囊管扭轉(zhuǎn)、狹窄和膽道蛔蟲或膽道腫瘤阻塞亦可引起急性膽囊炎。此外，增齡老化過程中，膽囊壁逐漸變得肥厚或萎縮，收縮功能減退，造成膽汁淤滯、濃縮并形成膽酸鹽;膽總管末端及Oddi括約肌變得松弛，容易發(fā)生逆行性感染;全身動(dòng)脈粥樣硬化，血液黏滯度增加可加重膽囊動(dòng)脈缺血。這些病理生理變化是老年人膽囊炎膽石癥發(fā)生率較年輕人增高的原因，也是急性壞疽性膽囊炎、膽囊穿孔更多見于老年患者的原因。
膽囊管或膽囊頸梗阻后，膽囊內(nèi)淤滯的膽汁濃縮形成膽酸鹽，后者刺激膽囊黏膜引起化學(xué)性膽囊炎(早期);與此同時(shí)膽汁潴留使膽囊內(nèi)壓力不斷增高，膨脹的膽囊首先影響膽囊壁的靜脈和淋巴回流，膽囊出現(xiàn)充血水腫，當(dāng)膽腫內(nèi)壓>5.39kPa(55cmH2O)時(shí)，膽囊壁動(dòng)脈血流阻斷，膽囊發(fā)生缺血性損傷，缺血的膽囊容易繼發(fā)細(xì)菌感染，加重膽囊炎進(jìn)程，最終并發(fā)膽囊壞疽或穿孔。若膽囊管梗阻而沒有膽囊壁的血液循環(huán)障礙和細(xì)菌感染，則發(fā)展為膽囊積液。
近年的研究表明，磷脂酶A可因膽汁淤滯或結(jié)石嵌頓從損傷的膽囊黏膜上皮釋放，使膽汁中卵磷脂水解成溶血卵磷脂，后者進(jìn)而使黏膜上皮細(xì)胞的完整性發(fā)生變化引起急性膽囊炎。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.西醫(yī)病因病理
(1)急性膽囊炎：至今對本病的發(fā)病學(xué)了解仍很不夠。歷來認(rèn)為與膽囊管結(jié)石梗阻后的膽汁淤滯、黏膜損傷、膽囊缺血及細(xì)菌感染有關(guān)。
①膽囊管梗阻：通常認(rèn)為膽囊管被結(jié)石或寄生蟲梗阻后可引起急性膽囊炎，理由是：膽鹽刺激，膽囊壁缺血，繼發(fā)感染，胰液反流侵蝕。也有人認(rèn)為在急性膽囊炎的發(fā)病上，機(jī)械和血管的因素可能比膽鹽濃度增高所致的刺激更重要。
②感染：包括細(xì)菌感染和寄生蟲感染。感染的細(xì)菌主要是在腸桿菌、副大腸桿菌、傷寒桿菌、副傷寒桿菌、葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌和產(chǎn)氣桿菌等。其感染途徑有：血源性感染(細(xì)菌隨血流進(jìn)入膽囊)、膽源性感染(腸道內(nèi)細(xì)菌細(xì)門靜脈進(jìn)入肝臟后未被消滅感染膽囊、肝內(nèi)細(xì)菌經(jīng)淋巴管進(jìn)入膽囊)、上行性感染(膽道蛔蟲攜帶腸內(nèi)細(xì)菌鉆入膽道引起梗阻和膽囊炎癥)、侵蝕性感染(膽囊鄰近的組織器官有炎癥時(shí)，細(xì)菌可侵蝕、蔓延到膽囊)。華支睪吸蟲和梨形鞭毛蟲等均可引起膽囊炎，特別是華支睪吸蟲與膽道感染關(guān)系尤為密切。
③神經(jīng)、精神因素：凡能招致迷走神經(jīng)張力減低的因素，均有可能發(fā)生急性膽囊炎或是膽管炎發(fā)病的一個(gè)重要附加因素。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，疼痛、恐懼和焦慮等精神因素，可招致急性膽囊炎的發(fā)生，影響膽囊的排空導(dǎo)致膽汁淤積。
④激素因素：膽囊收縮素能使膽汁分泌增加，膽囊收縮和膽總管括約肌松弛，以保持膽汁的正常分泌和排出。凡腸腔內(nèi)存在有膽鹽濃度升高和氨基酸、脂肪增多的因素時(shí)，膽囊可停止收縮處于擴(kuò)張狀態(tài)，于是膽汁淤積而發(fā)病;性激素：婦女在妊娠時(shí)，由于性激素的影響，膽囊排空延緩，膽囊擴(kuò)張，膽汁淤積常易發(fā)生急性膽囊炎。
另外，創(chuàng)傷、燒傷或手術(shù)后，有時(shí)可發(fā)生急性膽囊炎，這可能與出血、麻醉、發(fā)熱、進(jìn)食量少繼發(fā)感染等引起的脫水有關(guān)，因脫水可使膽汁黏稠度增加，致膽囊排空延緩。
(2)慢性膽囊炎：慢性膽囊炎既是有膽石發(fā)生的基礎(chǔ)，也是膽石形成后的后果。它體現(xiàn)了膽囊與結(jié)石互相影響的長期過程，其機(jī)制大致同急性膽囊炎。慢性膽囊炎其病情呈慢性遷延性經(jīng)過，臨床上有反復(fù)急性發(fā)作等特點(diǎn)，本病病例遠(yuǎn)較急性膽囊炎為多。
①結(jié)石因素：通稱結(jié)石性膽囊炎。約70%的慢性膽囊炎由此種因素引起，是因膽結(jié)石長期刺激膽囊壁發(fā)生炎癥所致，在此基礎(chǔ)上還可繼發(fā)細(xì)菌感染。
②細(xì)菌感染：通稱細(xì)菌性膽囊炎，細(xì)菌還經(jīng)血液、淋巴或鄰近組織器官炎癥的直接蔓延，以及通過十二指腸乳頭開口上行至膽囊等途徑而感染。
③病毒感染：通稱病毒性膽囊炎。常發(fā)生在患病毒性肝炎時(shí)，可能與肝炎病毒直接或間接對膽囊侵襲有關(guān)。
④化學(xué)因素：通稱化學(xué)性膽囊炎。因膽鹽過度濃縮或胰液消化酶反流進(jìn)入膽囊所致，常見于膽結(jié)石刺激導(dǎo)致肝胰壺腹括約肌痙攣時(shí)。
⑤寄生蟲因素：通稱寄生蟲性膽囊炎。常見的有華支睪吸蟲、腸梨形鞭毛蟲，血吸蟲和蛔蟲等。
⑥急性膽囊炎后遺而來。
總之，不論何種病因引起，其共同的病理特點(diǎn)是膽囊纖維組織增生、囊壁增厚、膽囊因瘢痕組織收縮，而致囊腔變窄和萎縮，膽囊與周圍組織粘連致并發(fā)幽門梗阻等。倘炎癥侵犯膽囊管造成梗阻，膽囊亦可脹大，并可使囊壁變薄。 2.中西病因病機(jī)
(1)飲食不節(jié)：若飲食不節(jié)、慾食油膩，則能乘傷脾胃，致使運(yùn)化失健，濕濁內(nèi)生。脾胃之濕濁可阻礙肝膽氣機(jī)疏泄，肝膽氣郁。進(jìn)而則氣郁化熱或氣郁血瘀化熱。肝膽郁熱再與脾胃濕濁蘊(yùn)蒸，則促成本病。
(2)蛔蟲上擾：蛔蟲病患者可因各種因素導(dǎo)致脾胃虛寒。由于蛔蟲具有喜溫惡寒的習(xí)性。遇寒則騷動(dòng)不安，上擾入“膈”，阻礙肝膽氣機(jī)疏泄。肝膽氣郁，即能氣郁化熱或氣郁血瘀而化熱。其熱與脾虛所生之濕蘊(yùn)蒸，可釀成本病。
(3)情志刺激：肝失疏泄，性喜條達(dá)。膽附于肝，肝膽經(jīng)脈互相絡(luò)屬而為表里，以疏泄通暢為順。若情志刺激，導(dǎo)致肝膽疏泄不暢。肝膽氣郁，一方面橫逆乘脾，一方面氣郁進(jìn)而化熱或氣郁血瘀而化熱，肝膽之熱與脾胃之濕蘊(yùn)蒸，就發(fā)為本病。
總之，急性膽囊炎的病機(jī)特點(diǎn)是肝膽之氣郁結(jié)，氣郁而致血瘀，瘀而化熱，熱與脾濕蘊(yùn)結(jié)則成肝膽濕熱之證，膽氣不通則痛，膽汁逆溢肌膚而發(fā)黃，若熱積不散，則成膿化炎，熱毒熾盛拓入營血，可致，“亡陰”、“亡陽”。慢性毛里求斯囊炎的病特點(diǎn)是肝膽郁結(jié)，胃失和降。