老年人心臟淀粉樣變性

(一)發(fā)病原因
由于本病包括了不同類型淀粉樣變病對于心臟的侵犯，故其病因也包括了不同類型相關病因(表1)。

(二)發(fā)病機制
本病發(fā)生機制尚不完全清楚，組織化學分析發(fā)現(xiàn)，不同臨床類型淀粉樣蛋白的特殊成分不盡相同(表2)。這里僅就目前對各型發(fā)病機制的認識，略予介紹。

1.原發(fā)性 由于單株漿細胞增生和惡性轉化，以致重輕鏈合成的比例失衡，產(chǎn)生過多的輕鏈，大部分為λ型輕鏈，超過了巨噬細胞的分解代謝能力，聚合形成淀粉樣蛋白纖維。骨髓瘤相關性淀粉樣蛋白的發(fā)生機制，基本與此相同。
2.繼發(fā)性 各種原發(fā)疾病的抗原刺激，使巨噬細胞活化，在白細胞介素-1的作用下，肝細胞大量產(chǎn)生血清AA(SAA)蛋白，引起巨噬細胞功能障礙，不能將其全部降解，以致形成難溶性AA蛋白。家族遺傳性以地中海型熱病為代表，其淀粉樣蛋白纖維的AA蛋白發(fā)生機制與此相仿。
3.局限性 在某些病例病灶處常見漿細胞浸潤，組織化學分析表明淀粉樣蛋白纖維為AL，故其機制與原發(fā)性相仿。某些病例則為所在內(nèi)分泌腺分泌的相應激素如甲狀腺髓樣癌的淀粉樣蛋白纖維主要成分即為前降鈣素。該型淀粉樣蛋白沉積，何以呈局限性，機制尚不清楚。
4.老年性 從某些病例心肌中分離所得為前白蛋白。它并非心肌細胞所生成，推測為在心外組織生成其前體，經(jīng)血液循環(huán)運轉沉積于病變處。某些病例分離所得，則為心鈉素，它主要產(chǎn)生于心房肌細胞。
5.血透相關性 正常人體有核細胞產(chǎn)生β2微球蛋白，99.9%由腎小球濾出，經(jīng)腎小管重吸收并行分解代謝。腎病患者腎小管不能對其進行分解，以致大量儲留體內(nèi)。血透患者長期采用銅仿膜或醋酸纖維膜不能將β2微球蛋白析出，以致在體內(nèi)大量沉積，為其淀粉樣蛋白纖維的生成，提供了條件。
雖然病理學研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性患者的淀粉樣病變普遍侵犯心臟，但有明顯心臟臨床表現(xiàn)者只有1/2～1/3，繼發(fā)性患者則少于10%，老年性患者更少，而家族遺傳性和血透相關性患者，則只偶爾在病程晚期有心臟臨床表現(xiàn)，同為淀粉樣變病，侵犯心臟的頻率和其臨床表現(xiàn)差異的懸殊如此巨大，迄今機制不明。
病理：大體檢查：心臟如橡皮樣堅硬，缺乏柔順性，心室游離壁和室間隔均肥厚，借此常在尸檢時即能作出初步診斷。80%心室大小正常，20%心室擴大者常合并冠心病或慢性肺心病。大部分雙側心房有中等度擴張。25%心腔內(nèi)有附壁血栓。幾乎全部患者心房內(nèi)壁可見灶樣棕褐色、表面光滑的淀粉樣蛋白沉積，并且波及瓣膜和心內(nèi)膜。
光學顯微鏡觀察：在心肌細胞間有無定形玻璃樣透明物質，在心室肌中多呈彌散性分布，以致心肌細胞萎縮、壞死，結締組織增生。心內(nèi)膜、瓣膜、乳頭肌、心包均有病變侵犯。剛果紅染色在偏振光顯微鏡下觀察，可見特異性綠色雙折光，具有特異性。
電子顯微鏡下觀察：可見淀粉樣蛋白，主要由纖細而僵直的纖維構成，各個纖維又由亞單位原纖維構成。X線晶體分析和紅外線線譜儀檢查，可見一種特殊的排列樣式，稱為β摺片結構。此外，還有一種呈五邊形(pentagonal)的物質，稱為P成分。其性質與C反應蛋白極為相似。