童年情緒障礙

(一)發(fā)病原因
童年情緒障礙產(chǎn)生原因較多，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與心理因素和易感素質(zhì)有關(guān)。
1.心理社會因素 兒童的生活較成人單純，但在家庭和學(xué)校等環(huán)境中，也會遇到各種心理社會方面的應(yīng)激因素，如父母的過分保護(hù)或過分苛求、態(tài)度粗暴等家庭及學(xué)校不恰當(dāng)?shù)慕逃绞剑馔馍钍录捏@嚇、身處矛盾無法解決等均能對兒童心理活動造成不良影響，引起過分而持久的情緒反應(yīng)。
2.遺傳因素 父母將遺傳基因傳給子代，子代不僅繼承了父母的體形外貌，也包括個性和情緒反應(yīng)特征。該病的發(fā)生多是由于患兒具備遺傳性易感素質(zhì)與人格類型(如情緒不穩(wěn)定和內(nèi)向型性格的人)，加上外環(huán)境作用于易感素質(zhì)的結(jié)果。據(jù)報道，雙生子同病一致率占47%，患兒家族中有相同病者占16.9%。
3.兒童時期患嚴(yán)重的軀體疾病 在疾病治療的過程中兒童容易產(chǎn)生情緒問題。
(二)發(fā)病機(jī)制
根據(jù)童年情緒障礙中不同病癥具體敘述如下：
1.兒童離別焦慮癥
(1)欲望得不到滿足：按照Freud的心理動力學(xué)理論，當(dāng)個體潛意識中出現(xiàn)心理沖突時則會表現(xiàn)為焦慮，這種沖突是由個體對欲望的需要和現(xiàn)實生活對欲望的限制造成的，是人格結(jié)構(gòu)中“超我”與“本我”斗爭的結(jié)果。
(2)遺傳因素：焦慮癥患兒父母和同胞中約15%也有焦慮表現(xiàn)，MZ的焦慮共病率可達(dá)50%。
(3)親子關(guān)系不良：Bowlby(1977)認(rèn)為，正常情況下，父母應(yīng)給子女以安全而溫暖的環(huán)境，但又不能使他們依賴這種環(huán)境。而親子關(guān)系不良時則表現(xiàn)為一方面對子女態(tài)度冷淡、苛責(zé)，另一方面又讓子女依附于自己，使子女處于一種無所適從的矛盾境地。
(4)生活事件：在出現(xiàn)離別焦慮之前，往往會有生活事件作為誘因，常見的生活事件有與父母突然分離、不幸事故、親人重病或死亡、在幼兒園受到挫折等。
2.學(xué)?？謶职Y的病因
(1)親子關(guān)系不良：早在20世紀(jì)70年代，Bowlby就已經(jīng)注意到了親子關(guān)系的異?？梢詫?dǎo)致學(xué)校恐懼癥的發(fā)生。這種異常的親子關(guān)系往往表現(xiàn)為：母親多為慢性焦慮患者，總希望把子女留在家中與自己做伴;兒童害怕當(dāng)自己去上學(xué)時，父母會遭遇到不幸，因此自己要求留在家中;兒童擔(dān)心自己離開家庭時會受到意外傷害，寧肯留在家中;母親擔(dān)心兒童去上學(xué)會發(fā)生不幸事故。
學(xué)?？謶职Y和兒童離別焦慮障礙存在著十分密切的關(guān)系，兩者都可能是親子關(guān)系不良的結(jié)果。學(xué)?？謶职Y患兒不愿意上學(xué)現(xiàn)象，更多體現(xiàn)在不愿與母親的分離，基本問題是與母親分開后表現(xiàn)出來的嚴(yán)重焦慮癥狀。
(2)學(xué)習(xí)中遇到挫折：大部分學(xué)校恐懼癥患兒學(xué)習(xí)成績好、自尊心較強(qiáng)，當(dāng)他們在學(xué)校受到挫折或者學(xué)習(xí)上出現(xiàn)失敗時，自尊心受到傷害，產(chǎn)生強(qiáng)烈的情緒反應(yīng)和痛苦體驗，患兒不愿意面對這種困境，不想再次嘗試這種痛苦體驗，而采用回避的應(yīng)付方式待在家中。此時，父母不適當(dāng)?shù)奶幚矸绞綍觿“Y狀的嚴(yán)重性：①兒童的行為在家中得到保護(hù)和支持;②父母對兒童的不滿和害怕采取附和、同情的態(tài)度;③父母對兒童的外出、上學(xué)表現(xiàn)出焦慮反應(yīng)時，都可以使兒童的恐懼上學(xué)行為得到強(qiáng)化，學(xué)?？謶职Y狀越來越牢固。
3.兒童抑郁癥病因
(1)遺傳因素：遺傳因素在情感性精神障礙發(fā)病率中所占的重要性已為多數(shù)學(xué)者所共認(rèn)，雖然兒童抑郁癥的遺傳學(xué)研究沒有成人患者那么多，以下3種研究也說明遺傳的重要性：
①成人抑郁癥患者的父母抑郁癥較多;
②縱向研究和橫向比較研究均發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者的子女患抑郁癥的比例較預(yù)料的要多;
③一組研究結(jié)果顯示，抑郁癥兒童的親屬中，情感性障礙的比例較高。其中，Harrington的研究小組于1993年發(fā)現(xiàn)，抑郁癥兒童親屬中抑郁癥障礙的終身患病率是非抑郁癥對照組的近2倍，這樣的結(jié)果提示兒童抑郁癥和成人抑郁癥存在的遺傳性聯(lián)系。Akiskal(1986)報道情感性障礙MZ同病率為76%，DZ同病率僅為19%。
(2)心理社會因素：關(guān)于心理社會因素對兒童抑郁癥的影響，有以下3種觀點(diǎn)：
①親代對子代的影響，親代的抑郁癥可以影響到子代的生活環(huán)境，使子代出現(xiàn)抑郁癥狀、疏遠(yuǎn)親子關(guān)系、家庭氣氛不和等，這些因素都可以導(dǎo)致兒童出現(xiàn)抑郁癥。
②早年急性生活事件、喪失父母、生活困難、逆境、易患素質(zhì)是兒童抑郁癥的誘發(fā)因素，其中逆境對兒童的影響不僅是困難，更重要的是父母對困難的態(tài)度和戰(zhàn)勝困難的信心，懦弱的態(tài)度和信心不足會促使兒童出現(xiàn)抑郁心情。
③特殊的生活經(jīng)歷使兒童出現(xiàn)抑郁癥狀，如父母離異，洪水、地震等自然災(zāi)害，戰(zhàn)爭，身處集中營，軀體虐待，性虐待和心理虐待，都意味著在兒童抑郁癥的發(fā)病中起重要致病作用。
從心理學(xué)機(jī)制上講，習(xí)得的無助感(learned helplessness)是抑郁癥的主要心理機(jī)制。無助感往往給人帶來對期望的等待，無望的等待就會導(dǎo)致情緒抑郁，產(chǎn)生消極認(rèn)知活動，對自己和自己的前途、周圍的世界產(chǎn)生消極。
(3)精神生化異常：目前基本一致的假設(shè)認(rèn)為抑郁癥患兒體內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)功能低下，形成這種觀點(diǎn)的理由有兩個：其一是所有能導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)突觸間隙(神經(jīng)細(xì)胞之間)單胺遞質(zhì)耗竭的藥物都可以引起抑郁癥狀。其二是到目前為止，有效的抗抑郁劑，尤其是三環(huán)抗抑郁劑都是通過抑制突觸間隙神經(jīng)遞質(zhì)的再回收，使該部位的神經(jīng)遞質(zhì)水平增加，從而達(dá)到消除癥狀之目的。
實際上，還可以從一些生物學(xué)標(biāo)志中看到抑郁癥的精神生化異常，如地塞米松抑制試驗陽性和睡眠腦電圖的異常。兒童發(fā)病年齡越小，生物學(xué)標(biāo)志的不穩(wěn)定性越大。
4.兒童強(qiáng)迫癥病因
(1)基底神經(jīng)節(jié)功能障礙：在精神疾病的研究中，通過CT、PET、神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)內(nèi)分泌等手段得到的發(fā)現(xiàn)顯示，強(qiáng)迫癥癥狀與額葉-基底神經(jīng)節(jié)環(huán)路功能異常存在十分密切的關(guān)系。
在臨床實踐中，臨床醫(yī)師都會有這樣的經(jīng)驗：①腦炎后帕金森病患兒的強(qiáng)迫性運(yùn)動抽動和儀式性行為，與強(qiáng)迫癥患者的“不做不行”行為有很多相似之處。②抽動-穢語綜合征是一種基底神經(jīng)節(jié)功能異常所致的疾患，而在患強(qiáng)迫癥的兒童和少年中伴發(fā)抽動-穢語綜合征和舞蹈樣運(yùn)動障礙者明顯增加。③由于風(fēng)濕性舞蹈病是因為基底神經(jīng)節(jié)對溶血性鏈球菌的免疫性反應(yīng)，發(fā)病時表現(xiàn)為不可控制、無目的的運(yùn)動障礙。Chapman(1958)報道了8例風(fēng)濕性舞蹈病患者，4例出現(xiàn)強(qiáng)迫癥狀。④很多疾病發(fā)病時可以出現(xiàn)強(qiáng)迫癥狀，這些疾病有：風(fēng)濕性舞蹈病、亨廷頓舞蹈病、肝-豆?fàn)詈俗冃?Wilson病)、特發(fā)性和腦炎后帕金森病、抽動-穢語綜合征等，它們都是基底神經(jīng)節(jié)功能障礙的表現(xiàn)。
Rapoport(1991)對10例兒童強(qiáng)迫癥和10名健康對照者進(jìn)行頭顱CT掃描后發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)迫癥兒童基底神經(jīng)節(jié)的重要組成部分尾狀核明顯小于正常兒童。
美國國立精神衛(wèi)生研究所和加州大學(xué)洛杉磯分校的研究人士利用PET技術(shù)對強(qiáng)迫癥患者頭部局部葡萄糖代謝率的研究發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)迫癥患者額葉、扣帶回、尾狀核部位葡萄糖代謝率明顯增加，這些部位葡萄糖代謝率的增加提示額葉-基底神經(jīng)節(jié)通路存在功能異常。
(2)神經(jīng)遞質(zhì)異常：目前臨床上常用的抗強(qiáng)迫癥藥如氯丙嗪和氟西汀都是選擇性5-HT再攝取抑制劑，它們通過有效阻斷突觸前細(xì)胞對5-HT遞質(zhì)的回收而達(dá)到治療目的，推測強(qiáng)迫癥時5-HT功能不足或水平下降。
還有研究者觀察到強(qiáng)迫癥兒童多巴胺能神經(jīng)遞質(zhì)功能亢進(jìn)，與精神興奮劑(苯丙胺、哌甲酯)過量使用時出現(xiàn)的“強(qiáng)迫觀念”和“強(qiáng)迫儀式動作”有非常相似之處。
(3)神經(jīng)內(nèi)分泌異常：在對高中生強(qiáng)迫癥的流行病學(xué)調(diào)查中，F(xiàn)lament(1988)發(fā)現(xiàn)男性比女性發(fā)生強(qiáng)迫癥的人數(shù)少、癥狀輕。強(qiáng)迫癥狀在青春前期增加，婦女月經(jīng)前時強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫儀式動作增加，產(chǎn)后出現(xiàn)強(qiáng)迫癥等都說明神經(jīng)內(nèi)分泌的改變在強(qiáng)迫癥的發(fā)病中起一定作用。
(4)心理因素：精神分析學(xué)派認(rèn)為兒童強(qiáng)迫癥癥狀源于性心理發(fā)展固著在肛門期，這一時期正是兒童進(jìn)行大、小便訓(xùn)練的時期，家長要求兒童順從，而兒童堅持不受約束的矛盾在兒童內(nèi)心引起沖突，導(dǎo)致兒童產(chǎn)生敵意情緒，使性心理的發(fā)展固著或部分固著在這一階段，強(qiáng)迫癥狀就是此期內(nèi)心沖突的外在表現(xiàn)。
(5)父母性格特征：早在1962年，Kanner就認(rèn)識到強(qiáng)迫癥兒童多數(shù)生活在“父母過分十全十美”(overdose of parental perfectionism)家庭中，父母具有循規(guī)蹈矩、按部就班、追求完美、不善改變等性格特征。