腰部峽部崩裂和脊椎滑脫

(一)發(fā)病原因
腰椎峽部崩裂的真正原因仍不能肯定。多年來(lái)人們進(jìn)行了大量研究，發(fā)現(xiàn)先天性發(fā)育缺陷和慢性勞損或應(yīng)力性損傷是兩個(gè)可能的重要原因,一般認(rèn)為以后者為主，但到目前為止尚無(wú)定論。
(二)發(fā)病機(jī)制
現(xiàn)將目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)同的原因分述如下：
1.創(chuàng)傷性因素 腰椎峽部可因急性外傷，尤其是后伸性外傷而產(chǎn)生急性骨折，患者可聞及骨折聲，局部休克期過(guò)后出現(xiàn)劇痛及活動(dòng)受限。此種情況多見(jiàn)于競(jìng)技運(yùn)動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)或強(qiáng)勞力搬運(yùn)工。其發(fā)生部位以第4或第5腰椎為多見(jiàn),但亦可見(jiàn)于其他椎節(jié)。
2.先天遺傳性因素 腰椎胎生時(shí)有椎體及椎弓骨化中心。每側(cè)椎弓有兩個(gè)骨化中心，其中一個(gè)發(fā)育為上關(guān)節(jié)突和椎弓根，另一個(gè)發(fā)育為下關(guān)節(jié)突、椎板和棘突的一半。若兩者之間發(fā)生不愈合，則形成先天性峽部崩裂(spondylolysis)，又稱(chēng)為峽部不連，局部可形成假關(guān)節(jié)樣改變。當(dāng)開(kāi)始行走以后，由于站立、負(fù)重等因素，可發(fā)生移位，尤其是雙側(cè)峽部崩裂者，可使上方的脊椎向前滑動(dòng)，稱(chēng)為脊椎滑脫(spondylolisthesis)。也可因骶骨上部或腰5椎弓發(fā)育異常而產(chǎn)生脊椎滑脫，其峽部并無(wú)崩裂。此種先天性病因亦多具有遺傳傾向，同一家族發(fā)病較多。有文獻(xiàn)報(bào)道父或母與其子女均患本癥者。種族因素也很明顯，如因紐特人的發(fā)生率高達(dá)60%,而一般人的發(fā)生率在5%～5.7%，這種人常伴有其他腰骶部畸形，如過(guò)渡性腰骶椎、隱性脊柱裂等。
3.疲勞性或慢性勞損性因素 到目前為止，多數(shù)專(zhuān)家認(rèn)為：大部分患者系因慢性勞損或應(yīng)力性損傷在腰椎峽部產(chǎn)生疲勞骨折所致。很顯然，腰椎是極容易遭受損傷的部位，因?yàn)槿嗽谡玖⑽恢脮r(shí)，下腰椎承受體重的大部分。腰骶關(guān)節(jié)是軀干前屈、后伸活動(dòng)的樞紐，加上腰骶椎的生理弧度，使腰5處于轉(zhuǎn)折點(diǎn)的交界處，所承受的力量最大，特別是某些體力勞動(dòng)者、舞蹈演員及運(yùn)動(dòng)員等，每天必須承受較大的負(fù)荷，更增加了下腰部損傷的可能性。從力學(xué)上分析，已知上段脊椎傳到腰5的負(fù)重力分為兩個(gè)分力：一個(gè)為向下作用于椎間關(guān)節(jié)的擠壓分力;另一個(gè)為向前作用于峽部導(dǎo)致脫位的分力，使骨質(zhì)結(jié)構(gòu)相對(duì)薄弱的峽部容易延長(zhǎng)及斷裂。本病多因持久反復(fù)作用的應(yīng)力所致，故其實(shí)際上是疲勞骨折。當(dāng)脊柱前屈時(shí)，作用于棘突上的抵抗力使關(guān)節(jié)突峽部下方承受壓縮力，而上部則承受牽拉力。與前者相反，腰椎仰伸時(shí)，抵抗力作用于下關(guān)節(jié)突，以致關(guān)節(jié)突間部承受牽拉力，而上部則承受壓縮力。腰5承受的應(yīng)力最大，其次是腰4，故臨床上發(fā)病率以腰5最多，腰4次之。
當(dāng)然，峽部崩裂的產(chǎn)生與峽部的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)、弧度以及承受應(yīng)力的大小、性質(zhì)、次數(shù)等均相關(guān)。如峽部變得相對(duì)細(xì)長(zhǎng)，則可能為峽部崩裂的前兆，此稱(chēng)為椎弓崩裂前征(pre-spondylolisthesis)。胡景鈴在測(cè)量脊椎斜位片峽部的高度時(shí)，發(fā)現(xiàn)689例無(wú)峽部崩裂者的峽部其平均高度為9.035mm，而患有峽部崩裂的141例患者的峽部平均高度僅6.824mm。因此，峽部變細(xì)可能是產(chǎn)生峽部崩裂的內(nèi)在因素，變細(xì)的原因仍可能是先天性原因，當(dāng)然與后天獲得亦直接相關(guān)。至于應(yīng)力的大小及性質(zhì)等均為重要因素。傅士儒調(diào)查發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)員中患峽部崩裂者80%無(wú)明顯的外傷史，說(shuō)明一次急性外傷并非主要致病原因。運(yùn)動(dòng)員的訓(xùn)練年限與發(fā)生率成正比，以及男性運(yùn)動(dòng)員的發(fā)病率高于女性，提示運(yùn)動(dòng)可能為致病因素。不同運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目運(yùn)動(dòng)員之間的發(fā)生率差異懸殊，從事排球和技巧類(lèi)運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)員的發(fā)病率高達(dá)50%，長(zhǎng)跑則無(wú)一發(fā)病，跳高與跳遠(yuǎn)運(yùn)動(dòng)員的發(fā)病率也較高?？梢?jiàn)腰部后伸動(dòng)作多的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目的運(yùn)動(dòng)員的發(fā)病率高。因此，可以認(rèn)為腰部后伸動(dòng)作使峽部遭受的應(yīng)力最大，此可能為峽部骨折的原因。Lane、Nathan、Newman等明確提出，腰5下關(guān)節(jié)突和骶l上關(guān)節(jié)突壓迫峽部，易導(dǎo)致峽部崩裂和脊椎滑脫。傅士儒采用腰椎骨標(biāo)本進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，顯示只有在腰后伸時(shí)，下關(guān)節(jié)突最易碰觸峽部，可以說(shuō)明疲勞骨折確為其發(fā)病的重要原因。
4.退變性因素 人體發(fā)育成熟后，各種負(fù)荷增加，特別是某些負(fù)荷超過(guò)常人者，例如強(qiáng)度較大的翻砂工、搬運(yùn)工、舉重運(yùn)動(dòng)員及男芭蕾舞演員等，其所承擔(dān)的重量最后都集中到下腰部，并再由此向雙下肢傳導(dǎo)。在此狀態(tài)下，由于腰椎本身的生理前凸，腰4和腰5椎體向前下方傾斜，因此這兩個(gè)椎節(jié)，尤其是第5腰椎的承載力最大。在此節(jié)段，由上方傳遞的壓應(yīng)力分為兩個(gè)分力，如前所述，一個(gè)作用于椎間關(guān)節(jié)構(gòu)成擠壓分力，另一個(gè)則為作用于關(guān)節(jié)峽部的脫位分力。此時(shí)，通過(guò)上一椎體的下關(guān)節(jié)突(尖端)，壓應(yīng)力集中至下一椎體的峽部。形成剪力，易使體積較小的椎弓峽部反復(fù)遭受此種剪力而磨損，加之該處組織結(jié)構(gòu)較薄弱，因而易引起斷裂。本病易發(fā)生在勞動(dòng)強(qiáng)度較大的中年以后。
這種作用于峽部的剪力，其大小與體重、負(fù)載力、腰椎前屈程度及腰骶角大小等成正比關(guān)系。在正常情況下，椎間關(guān)節(jié)起減緩作用，如已退變，尤其是嚴(yán)重狹窄時(shí)，則起加劇作用。根據(jù)這一機(jī)制，位于腰椎下方的第4與第5腰椎的椎弓峽部最易發(fā)生崩裂，尤以腰5更為多見(jiàn)。統(tǒng)計(jì)材料表明，腰4和腰5椎弓崩裂的發(fā)生率占全部病例的90%以上，而腰3以上者罕見(jiàn)。
除前述因素外，在中老年人，由于椎間盤(pán)退行性變，髓核水分減少，高度降低。彈性減退，以致椎間隙狹窄和椎間韌帶松弛。因而易導(dǎo)致腰椎不穩(wěn)而產(chǎn)生脊椎滑脫。此時(shí)峽部可以正常而無(wú)崩裂，但其滑脫方向亦與前者不同。其上方脊椎不僅可以向前滑脫，也可向后滑脫,稱(chēng)為反向滑脫(retro-spondylolisthesis)