心房顫動(dòng)

(一)發(fā)病原因
1.器質(zhì)性心臟病
(1)風(fēng)濕性心臟?。杭s占心房顫動(dòng)病因的33.7%，以二尖瓣狹窄及閉鎖不全多見(jiàn)。
(2)冠心?。航?jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)為冠心病心絞痛者，心房顫動(dòng)的發(fā)生率為1.5%，陳舊性心肌梗死心房顫動(dòng)發(fā)生率為3.8%;急性心肌梗死時(shí)的發(fā)生率為8.2%。而因胸痛進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)冠狀動(dòng)脈正常者，心房顫動(dòng)發(fā)生率為11%?？傊谛牟〉陌l(fā)生率是較低的。
(3)高血壓性心臟?。浩湫姆考〉暮芏嘈?dòng)脈管腔可因內(nèi)膜增厚而狹窄或完全閉塞，使局部心肌發(fā)生缺血性變化及纖維化。
(4)甲狀腺功能亢進(jìn)：早期心肌有局灶性壞死和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，病程久者心肌常呈細(xì)小局限性纖維化，發(fā)生率為5%，多見(jiàn)于40～45歲患者。青年患者較少見(jiàn)，即使發(fā)生也多為陣發(fā)性。
(5)病態(tài)竇房結(jié)綜合征：當(dāng)竇房結(jié)動(dòng)脈局灶性肌纖維結(jié)構(gòu)發(fā)育不良，膠原結(jié)構(gòu)異常及竇房結(jié)周?chē)淖冃?，特別是竇房結(jié)周?chē)冃砸约案]性沖動(dòng)的異常，可促使心房顫動(dòng)的發(fā)生。
(6)心肌?。焊黝?lèi)型的心肌病，常因伴有局灶性的心房肌炎癥、變性或纖維化、心房擴(kuò)大易導(dǎo)致心房顫動(dòng)的發(fā)生，其中酒精性心肌病患者心房顫動(dòng)常是該病的首發(fā)表現(xiàn)，發(fā)生率高。
(7)其他心臟?。喝绶卧葱孕呐K病(發(fā)生率為4%～5%，大多為陣發(fā)性，呼吸功能改善后發(fā)作會(huì)減少);慢性縮窄性心包炎;先天性心臟病等。心房顫動(dòng)皆屬于自律性增高的局灶起源性心房顫動(dòng);而部分的陣發(fā)性及部分持續(xù)性及慢性心房顫動(dòng)為心房?jī)?nèi)、肺靜脈、腔靜脈局部微折返機(jī)制所致。
2.預(yù)激綜合征 可能是由于預(yù)激綜合征患者的旁道不應(yīng)期很短，一旦建立了折返條件，經(jīng)旁路的沖動(dòng)增加，這種沖動(dòng)又折返進(jìn)入左心房應(yīng)激期即能誘發(fā)心房顫動(dòng)。預(yù)激并發(fā)房顫的發(fā)生率為11.5%～39%。預(yù)激綜合征并發(fā)心房顫動(dòng)被認(rèn)為情況嚴(yán)重，因?yàn)榕月窙](méi)有像房室結(jié)那樣生理性傳導(dǎo)延擱的保護(hù)作用，所以經(jīng)旁道下傳的心室率多在180次/min以上，嚴(yán)重影響心臟的排血量。
3.其他疾病
(1)全身浸潤(rùn)性疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病、白血病、淀粉樣變等。
(2)肺和全身性感染以及慢性肺功能不全。
(3)心臟手術(shù)和外傷。
(4)洋地黃中毒、烏頭堿類(lèi)、尼古丁等中毒均可誘發(fā)房顫。
(5)各種心導(dǎo)管操作及經(jīng)食管電刺激、電復(fù)律術(shù)中等可直接誘發(fā)房顫。
(6)酗酒和吸煙、情緒激動(dòng)、過(guò)度吸煙、排尿等可直接發(fā)生或在原有心臟病基礎(chǔ)上誘發(fā)房顫。
4.家族性房顫 系基因突變所致，遺傳方式屬AD遺傳，多在成年之后發(fā)生，呈陣發(fā)性，房顫在不知不覺(jué)中發(fā)生和終止。房顫發(fā)作癥狀較輕，多由勞累、精神緊張、感染、疼痛、飲酒、吸煙等誘發(fā)，心功能保持正常。一般預(yù)后較好。
5.原因不明 健康人發(fā)生的特發(fā)性房顫，往往無(wú)器質(zhì)性心臟病的依據(jù)。
(二)發(fā)病機(jī)制
目前認(rèn)為大部分的陣發(fā)性心房顫動(dòng)及部分持續(xù)性或慢性(永久性)心房顫動(dòng)皆屬于自律性增高的局灶起源性心房顫動(dòng);而部分的陣發(fā)性及部分持續(xù)性及慢性心房顫動(dòng)為心房?jī)?nèi)、肺靜脈、腔靜脈局部微折返機(jī)制所致。
1.自律性增高的局灶起源性心房顫動(dòng) 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為能夠觸發(fā)心房顫動(dòng)的局灶電活動(dòng)可能屬于異常自律性增強(qiáng)或觸發(fā)活動(dòng)。局灶具有顯著的解剖學(xué)特點(diǎn)，這種局灶大多位于肺靜脈，少數(shù)位于肺靜脈以外的部位。局灶中存在起搏細(xì)胞，有T、P細(xì)胞及浦肯野細(xì)胞。
(1)肺靜脈：局灶起源性心房顫動(dòng)觸發(fā)心房顫動(dòng)的局灶約95%位于雙側(cè)上肺靜脈，其中位于左上肺靜脈者占48%～51%，位于右上肺靜脈者占26%～44%。位于雙側(cè)下肺靜脈者占28%。此外絕大多數(shù)局灶起源性心房顫動(dòng)患者有68%系兩支或兩支以上的肺靜脈內(nèi)有觸發(fā)性局灶;或者兩個(gè)局灶位于同一支肺靜脈中，僅有32%位于單支肺靜脈。這一特點(diǎn)增加了消融成功的困難。
(2)上腔靜脈：約6%的患者觸發(fā)心房顫動(dòng)的局灶位于上腔靜脈，局灶位于右心房與上腔靜脈交界上(19±7)mm處。
(3)右心房：位于右心房者占3%～4.7%，可位于右心房側(cè)壁、房間隔處。
2.折返機(jī)制 肺靜脈的心房肌袖在有和沒(méi)有陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者的尸檢中都存在，肌袖的遠(yuǎn)端纖維化程度增加，最后萎縮的肌細(xì)胞消失在纖維組織中，此系構(gòu)成微折返發(fā)生的基礎(chǔ)。此外，還發(fā)現(xiàn)局灶的電沖動(dòng)(從肺靜脈或腔靜脈)緩慢向左心房或右心房傳導(dǎo)(可達(dá)160ms)，并有明顯的遞減傳導(dǎo)。心房?jī)?nèi)不規(guī)則的微折返，折返環(huán)路不能確定，心房超速起搏不能終止。
3.觸發(fā)和驅(qū)動(dòng)心房顫動(dòng)的兩種模式
①局灶發(fā)放的電活動(dòng)觸發(fā)了心房顫動(dòng)，隨后繼續(xù)的心房顫動(dòng)與局灶的電活動(dòng)無(wú)關(guān)，此模式占大多數(shù)，稱(chēng)局灶觸發(fā)模式;
②局灶存在一個(gè)長(zhǎng)時(shí)間、持續(xù)的放電而引發(fā)心房顫動(dòng)，稱(chēng)局灶驅(qū)動(dòng)模式，少見(jiàn)。兩種模式的相互關(guān)系、發(fā)生機(jī)制有何不同均不清楚。如心房顫動(dòng)持續(xù)，則多同時(shí)有驅(qū)動(dòng)和觸發(fā)機(jī)制并存或交替出現(xiàn)，此時(shí)肌袖組織的電激動(dòng)可以是快速有序或快速無(wú)序。
4.肺靜脈擴(kuò)張的作用 發(fā)現(xiàn)心房顫動(dòng)組含有局灶的肺靜脈比其他肺靜脈直徑大，約為1.64cm∶1.07cm。
心房顫動(dòng)發(fā)生的基質(zhì)是指其發(fā)生的基礎(chǔ)原因，包括三方面：
①解剖學(xué)基質(zhì)：包括心房肌的纖維化、心房的擴(kuò)張、心房梗死、心房外科手術(shù)等。解剖學(xué)基質(zhì)的形成需較長(zhǎng)的時(shí)間，有的可能需幾年。
②功能性基質(zhì)：包括心房的牽張與缺血、自主神經(jīng)與藥物的影響、心動(dòng)過(guò)緩或過(guò)速的存在。功能性基質(zhì)的形成需要時(shí)間相對(duì)短，可在數(shù)天或數(shù)月形成。
③啟動(dòng)因素：包括心臟停搏、長(zhǎng)短周期現(xiàn)象、短長(zhǎng)周期現(xiàn)象等，起動(dòng)因素可能在數(shù)秒到數(shù)分鐘就可形成。
除存在發(fā)生基質(zhì)外，還需要房性期前收縮作為觸發(fā)因素才能引起心房顫動(dòng)的發(fā)生。單個(gè)房性期前收縮觸發(fā)者約占45%，多發(fā)性房性期前收縮觸發(fā)者約占19%。短陣房性心動(dòng)過(guò)速觸發(fā)心房顫動(dòng)者約占24%。
當(dāng)一個(gè)或幾個(gè)相對(duì)局限而固定的局灶反復(fù)發(fā)作房性期前收縮或房性心動(dòng)過(guò)速而誘發(fā)的心房顫動(dòng)稱(chēng)局灶起源性心房顫動(dòng)。
心房顫動(dòng)可由陣發(fā)性轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性，除因疾病加重外，還與心房肌細(xì)胞本身的電生理性質(zhì)發(fā)生改變即心房肌的電重構(gòu)有關(guān)。