妊娠高血壓疾病

(一)發(fā)病原因
隨著免疫學和分子生物學等基礎醫(yī)學研究進展，雖對先兆子癇的病理生理改變有一定了解，但其真正病因與發(fā)病機制仍不明。根據(jù)流行病學調查，先兆子癇的發(fā)病與下列因素有關：
1.年齡≤20歲或>35歲的初孕婦。
2.種族差異，如美國非洲裔或西班牙裔多高于白人。
3.家族遺傳因素，家族中有高血壓病史、孕婦之母有PIH史者，或子癇患者的姐妹、女兒、兒媳等。
4.有原發(fā)高血壓、腎炎、糖尿病等病史者。
5.營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥者。
6.體型矮胖，體重指數(shù)>0.24者。
7.精神過分緊張或工作強度壓力大者。
8.羊水過多、雙胎、巨大兒、葡萄胎者。
(二)發(fā)病機制
1.發(fā)病機制
(1)免疫學說(immunological theory)：妊娠是成功的伴同種移植，妊娠維持有賴于母兒間的免疫平衡。一旦免疫平衡失調，即可引起免疫排斥反應而導致先兆子癇。
①先兆子癇與人類白細胞抗原(HLA)的相關性：有研究發(fā)現(xiàn)先兆子癇患者的
HLA-DR4抗原頻率、母胎HLA-DR4抗原共享率均較正常妊娠者增加，致母體對HLA-D區(qū)抗原的免疫反應——即封閉抗體，一種IgG亞類HLA抗體的作用遭破壞，免疫平衡失調，最終導致先兆子癇。
②先兆子癇時細胞免疫的變化：妊娠時Th減少而Ts明顯增高，使Th/Ts比值下降以維持正常母-胎免疫關系和保護胎兒免受排斥。重度先兆子癇患者TS減少接近非孕婦水平，同時功能降低，而Th/Ts比值上升。說明先兆子癇時母胎免疫失衡防護反應減弱。
③先兆子癇時免疫復合物(immume complex，IC)變化：先兆子癇時子宮靜脈中滋養(yǎng)細胞大量進入母循環(huán)，與母抗體形成IC明顯增多，并在患者腎臟與胎盤處沉積，IC使胎盤附著處血管受損，致胎盤血流障礙。IC沉積在腎小球基底膜，使其通透性增加，大量蛋白漏出。IC沉積于全身各臟器血管內，激活凝血與纖溶系統(tǒng)而致DIC。
(2)胎盤缺血學說(ischemia of the placenta)：正常妊娠時，固定絨毛滋養(yǎng)細胞沿螺旋動脈逆行浸潤，逐漸取代血管內皮細胞，并使血管平滑肌彈性層為纖維樣物質取代，使血管腔擴大、血流增加，以更好營養(yǎng)胎兒，這一過程稱血管重塑(remould of vascular)，入侵深度可達子宮肌層的內1/3。先兆子癇時，滋養(yǎng)細胞入侵僅達蛻膜血管，少數(shù)血管不發(fā)生重塑，這現(xiàn)象稱胎盤淺著床(superficial implantation of placenta)，導致早期滋養(yǎng)細胞缺氧，影響胎兒發(fā)育。
(3)血管調節(jié)物質的異常(abnormality of the vasoactive compounds)：血漿中有調節(jié)血管的調節(jié)因子，如血管收縮因子有血管內皮素(endothelin，ET)與血栓素(thromboxane A2，TXA2)，共同調節(jié)血管收縮。血管舒張因子有一氧化氮(nitric oxide,NO)，有前列環(huán)素(prostaglandin,PGI2)，心鈉素(atrial natriuretic peptide，ANP)等。隨正常妊娠進展，PGI2與TXA2、維生素E(有抗過氧化物活性)與脂質過氧化物、ET與ANP的比值隨之升高。在先兆子癇時，上述比值反而下降。增加的TXA2、過氧化物、ET等加重血管內皮的破壞，誘發(fā)血小板凝聚，并對血管收縮因子敏感，血管進一步收縮，血管內皮進一步破壞，導致凝血與纖溶失調。故重度先兆子癇患者多有DIC的亞臨床或臨床表現(xiàn)。
(4)遺傳學說(genetic predisposition)：從臨床觀察可知有先兆子癇家族史的孕婦，其先兆子癇的發(fā)生率明顯高于無家族史的孕婦。在遺傳方式上，目前多認為先兆子癇屬單基因隱性遺傳。單基因可來自母親、胎兒，也可由兩基因共同作用;但多因素遺傳也不能除外。
(5)營養(yǎng)缺乏學說：近年來認為鈣缺乏可能與先兆子癇發(fā)病有關。妊娠期每天補充2g鈣，先兆子癇發(fā)病率可從18%下降至4%，其作用可能是補充調節(jié)了先兆子癇時腎對鈣的吸收障礙。但也有學者觀察到即使對輕度先兆子癇補鈣2g/d后，仍不能阻止其發(fā)展為重度先兆子癇。
2.病理生理 先兆子癇的基本病變是全身小動脈痙攣，導致全身臟器血流不暢，微循環(huán)供血不足，組織器官因缺血缺氧而受損，嚴重時導致各臟器壞死，功能障礙。
(1)胎盤：先兆子癇時胎盤本身無變化。但子宮肌層和蛻膜部位的螺旋小動脈痙攣、粗細不均、管腔變細，呈急性粥樣硬化，管徑減小導致絨毛間隙血竇缺血、胎盤血竇量明顯減少，從而影響胎兒生長發(fā)育。臨床表現(xiàn)為胎盤功能減退和胎兒生長受限(fetal growth restriction，F(xiàn)GR)。若出現(xiàn)螺旋動脈栓塞、蛻膜壞死和胎盤后出血，可導致胎盤早剝和早產。若胎盤多處因缺血出現(xiàn)梗死，則可造成死胎。
(2)腦：腦小動脈痙攣，腦組織缺血，水腫可致腦水腫，嚴重時形成腦疝。在MAP≥140mmHg時，腦血管自身調節(jié)功能喪失。腦微血管內血栓形成，可致限局性或彌漫性腦梗死。當血管破裂時，可有腦出血。因子癇死亡者尸解中半數(shù)有腦水腫及腦疝。
(3)心臟：因小血管痙攣、外周阻力增加，心臟后負荷增加，心率加快。有效循環(huán)減少、血濃縮和血黏稠度增加，亦增加心肌負擔。冠狀動脈痙攣、心肌缺血缺氧，可出現(xiàn)間質水腫和點狀出血壞死。重度先兆子癇易發(fā)生急性肺水腫與心衰。
(4)腎臟：腎小動脈痙攣，使腎血流量減少。腎缺血缺氧產生大量腎素，致AngⅡ增多，血壓進一步升高。腎缺氧還使腎小球腫脹，濾過功能減退，體內代謝廢物如尿素氮和尿酸排出減少，而在體內蓄積。缺氧還使腎小球通透性增加，而腎小管回吸收功能降低，致血中蛋白漏出形成蛋白尿，尿中蛋白量和病情成正比。腎缺氧重者可出現(xiàn)急性腎皮質壞死，表現(xiàn)為急性腎功能衰竭。
(5)肝臟：肝小動脈痙攣，組織缺血缺氧，肝細胞損害，可出現(xiàn)血清谷丙轉氨酶升高，重者發(fā)生黃疸。尸解發(fā)現(xiàn)肝門靜脈周圍有局限性出血乃至大片壞死。重度先兆子癇可發(fā)生肝被膜下出血和血腫形成，甚至破裂，導致腹腔內出血而死亡。肝損害與凝血障礙同時發(fā)生，即出現(xiàn)HELLP綜合征(溶血、肝酶升高及血小板減少)，將嚴重危及母兒生命。
(6)凝血機制異常：正常妊娠末期血液處于高凝狀態(tài)。重度先兆子癇時，由于嚴重血管痙攣致使各臟器缺血缺氧、血管內皮細胞和血管內紅細胞破壞，不僅PGI2合成下降，大量凝血物質進入血液循環(huán)，消耗母體的凝血因子和血小板。胎盤缺血，釋放大量凝血物質以及血液濃縮、高脂血癥等均影響加重了DIC。