(一)治療
先兆子癇處理的目的是預(yù)防子癇，并及時發(fā)現(xiàn)全身臟器損害情況，包括胎盤功能，以對母兒最小的損傷來終止妊娠。
1.妊娠期高血壓與輕度先兆子癇 加強產(chǎn)前檢查次數(shù)，注意病情發(fā)展。
(1)休息：精神放松，多休息，保證充分睡眠。休息、睡眠時取左側(cè)臥位以減輕右旋子宮對腹主動脈與下腔靜脈壓迫，增加回心血量，改善腎及胎盤血流，增加尿量。
(2)飲食：攝入充足蛋白質(zhì)，蔬菜，補足鐵與鈣劑。應(yīng)避免過多食鹽，但不必嚴格限制，以免低鈉血癥使產(chǎn)后易發(fā)生循環(huán)衰竭。
(3)藥物：為保證休息及睡眠，可給苯巴比妥(phenobarbital)0.03～0.06g，3次/d或地西泮(diazepam)2.5mg,睡前服。一般不給降壓、解痙藥物。降壓藥對早期輕度先兆子癇無效果。美國Cunninghan等(1997)綜合4篇文章，包括655例輕度先兆子癇患者，分用降壓藥與不用降壓藥組，在孕周推遲、發(fā)展成重度先兆子癇、胎盤早剝、平均出生體重、FGR、剖宮產(chǎn)率、新生兒死亡上均無區(qū)別。
2.重度先兆子癇 需住院治療，以防子癇及各種并發(fā)癥發(fā)生。治療原則為解痙、止抽、降壓、鎮(zhèn)靜，合理擴容利尿，適時終止妊娠。
(1)解痙止抽藥物：硫酸鎂主要用于防止重度先兆子癇與先兆子癇發(fā)展成子癇、控制子癇抽搐與發(fā)作、防止產(chǎn)程中抽搐已有70多年的歷史。至今尚無更好的藥物替代它。
①作用機制：Mg2 可抑制運動神經(jīng)末梢對乙酰膽堿的釋放，阻斷神經(jīng)肌肉的傳導(dǎo)，使骨骼肌松弛而預(yù)防和控制抽搐;Mg2 降低腦細胞耗氧量，改善腦缺氧;Mg2 使交感神經(jīng)節(jié)沖動傳遞障礙，舒張子宮內(nèi)血管周圍平滑肌，從而擴張血管，改善子宮血流。Mg2 增加內(nèi)皮細胞釋放PGI2，抑制血小板的聚集;Mg2 降低血漿腎素活性，減少血管對加壓物質(zhì)的反應(yīng)。但不能用于降壓。
②用法：25%硫酸鎂(5g)加5%GS 500ml以1g/h的速度靜點，根據(jù)病情每天2～3次，總量10～15g。此外，采用50%硫酸鎂 7ml(3.5g)臀部深肌內(nèi)注射，每天2次，總量為7g，以補充靜脈點滴Mg2 濃度不足。每天總量為22.5g，不超過30g。
③不良反應(yīng)：部分患者有發(fā)熱、煩躁、出汗、口干、惡心、心悸、乏力等反應(yīng)。如Mg2 濃度高則可以抑制呼吸、降低肺功能、增加肺水腫機會，并抑制子宮收縮、延長產(chǎn)程、增加產(chǎn)后出血量及產(chǎn)后出血率。
④注意事項：血Mg2 在2～3.5mmol/L為有效治療濃度，達4～5mmol/L濃度時膝腱反射消失，達6mmol/L濃度時呼吸抑制，以后因缺氧而心搏停止，甚至死亡。故每次用藥前應(yīng)做以下檢查：A.膝腱反射必須存在;B.呼吸每分鐘不少于16次;C.尿量每小時不少于25ml;D.必須準備10%葡萄糖酸鈣10ml，在出現(xiàn)Mg2 中毒時應(yīng)靜脈推注5～10min解毒用。
(2)降壓藥物：降壓藥是用于控制重度先兆子癇、先兆子癇及子癇的過高血壓。一般在收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥110mmHg時，為避免腦血管意外、胎盤早剝才用。使用降壓藥時不要使血壓下降過快、過低以免發(fā)生意外。如血壓未達到一定高度，用降壓藥亦無作用。降壓藥不能止抽。使用時應(yīng)選擇對心、腎及子宮-胎盤血流影響小的藥物。
①硝苯地平(nifedipine)：為Ca2 通道拮抗劑。抑制Ca2 內(nèi)流、松弛血管平滑肌。劑量為10mg口含或口服，3或4次/d，大劑量如40～80mg可抑制宮縮。與Mg2 同用時有協(xié)同作用。
②拉貝洛爾(柳氨芐心定，labetalol ：為α、β腎上腺素能受體阻滯藥。劑量為50～100mg口服，3次/d。對子癇患者可用10mg靜脈點滴，如10min后血壓下降不理想，可再靜點20mg，待血壓穩(wěn)定后改口服。
③肼屈嗪(肼苯噠嗪，hydralazine)：該藥擴張小動脈平滑肌，降低外周阻力而降壓，同時興奮交感神經(jīng)、增加心率及心搏出量。劑量為10～25mg 口服，3或4次/d，可漸增加至200mg/d。子癇時可用5～10mg稀釋后靜脈緩?fù)?，?0～40mg溶于5% GS 250～ 500ml靜點，根據(jù)原血壓狀態(tài)，使舒張壓維持在100～105mmHg。
④尼莫地平(nimodipine)：為Ca2 拮抗劑，能有效調(diào)節(jié)細胞內(nèi)Ca2 水平，對腦血管有選擇性擴張，改善腦缺氧。大劑量可使升高的血壓降低。劑量為20～60mg口服，3次/d。子癇時可以0.5mg/h速度靜點，1h后1～2mg/h靜點，血壓控制后改口服。
⑤酚妥拉明 (芐胺唑啉)：為α腎上腺素能受體阻滯藥。劑量為10～20mg溶入5%葡萄糖液100～200ml，以0.1mg/(kg·min)速度靜脈點滴。
⑥硝普鈉(nitroprusside)：為強效血管擴張劑，它釋放出NO，直接擴張血管。其代謝產(chǎn)物硫氰化鹽使組織缺氧，代謝性酸中毒，腦水腫，對母兒均不利，只能短期用，產(chǎn)前用不應(yīng)超過24h。劑量10mg溶于5%葡萄糖液100ml中，以0.5～0.8μg/(kg·min)速度點滴，逐漸加量至血壓滿意。
⑦其他：如卡托普利 (巰甲丙脯酸，captopril)，因使母兒腎血流減少而致羊水過少、胎兒異常故現(xiàn)已不用。
(3)鎮(zhèn)靜劑：
①地西泮(安定，diazepam)：10mg，肌內(nèi)注射或靜脈緩慢注射。
②巴比妥類藥：A.異戊巴比妥(阿米妥，amobarbital，amytal)250mg肌內(nèi)注射或靜脈緩慢注射;B.硫噴妥鈉(thiopental sodium)0.5～1g,靜脈緩慢注射，但須注意喉痙攣。
③冬眠合劑(lyticcocktail)：有利于抑制子癇抽搐。哌替嗪100mg，異丙嗪50mg，氯丙嗪50mg，共6ml溶于5%葡萄糖液500ml靜脈點滴。緊急時可用1/2～1/3量肌內(nèi)注射或溶于5%葡萄糖液10ml靜脈緩?fù)?～10min。
(4)擴容與利尿：重度先兆子癇時，血濃縮與低血容量是主要病理生理變化之一。擴容可糾正血濃縮，疏通微循環(huán)，改善臟器因灌注不足的缺氧。但毛細血管滲透性增加，易使血管內(nèi)液流出血管外細胞間隙、細胞，致組織器官水腫，不恰當(dāng)?shù)臄U容易發(fā)生肺與腦水腫。故現(xiàn)不主張擴容。擴容必須有指征：HCT>35%、全血黏度比值≥3.6～3.7、血漿黏度>1.6、中心靜脈壓<7cmH2O或尿比重>1.020，有心、腎功能衰竭時禁用。
擴容藥物分膠體和晶體兩大類,常用制品有：人血白蛋白、全血、血漿、右旋糖酐-40。
近年認為，先兆子癇患者有效血容量已存在不足，利尿?qū)⒓又匮簼饪s與水電解質(zhì)紊亂。但對重度先兆子癇心力衰竭伴肺水腫、可疑早期急性腎衰竭和子癇腦水腫者，使用快速利尿劑如呋塞米(furosemide)，或20%甘露醇(mannitol)脫水、利尿及降顱壓仍為重要治療措施。
(5)促胎肺成熟：對妊周<34周的孕婦可肌內(nèi)注射地塞米松(dexamethasone，DEX)5mg，1次/12h，共4次或羊膜腔內(nèi)注射地塞米松10mg一次，以促進胎兒肺成熟。
(6)終止妊娠：先兆子癇是妊娠所特有的疾病，終止妊娠后病情可好轉(zhuǎn)，故以對母兒最小的損傷適時終止妊娠是從根本上治療先兆子癇。
①終止妊娠指征：輕度先兆子癇，病情控制滿意，應(yīng)在妊39～40周終止妊娠;重度先兆子癇、先兆子癇伴臟器損害者，其終止妊娠指征：A.經(jīng)過積極治療24～48h無明顯好轉(zhuǎn);B.妊娠36周以上，經(jīng)治療好轉(zhuǎn);C.妊娠<36周，尤其是發(fā)生早于34周的重度先兆子癇，采取非手術(shù)治療時，需權(quán)衡母兒的利弊，經(jīng)積極治療后無好轉(zhuǎn)，胎兒肺未成熟，應(yīng)用DEX促肺成熟后終止妊娠。此期間密切監(jiān)測母病情與胎兒狀態(tài)，如發(fā)現(xiàn)異常，即使用DEX未達24h終止妊娠也有效果。
眾所周知，孕30周以前重度先兆子癇的圍生兒死亡率是很高的。近20年來產(chǎn)科監(jiān)測手段與新生兒重點監(jiān)護有長足進步，以及1994年以來廣泛應(yīng)用糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟后，極大地改善了早產(chǎn)兒預(yù)后。人們開始挑戰(zhàn)“對遠離足月的重度先兆子癇積極終止妊娠”的原則，是否能適當(dāng)延長胎齡以改善圍生兒病率與存活率?但上述期待療法一定要嚴格選擇病例，要在三級醫(yī)院進行嚴密臨床監(jiān)測，能在病情有變化時即使終止妊娠，并需有完善的NICU，使<1500g的早產(chǎn)兒能更好存活。
子癇控制2～4h，為防止再發(fā)作或抽搐反復(fù)發(fā)作雖用足量解痙、止抽、降壓藥物仍未能控制者。
②終止妊娠方式：依據(jù)病情與宮頸條件而定。引產(chǎn)與陰道分娩：宮頸條件成熟(Bishop≥5分)，可人工破膜加縮宮素靜點引產(chǎn)。臨產(chǎn)后注意監(jiān)測產(chǎn)婦與胎兒。重度先兆子癇患者產(chǎn)程中需靜點硫酸鎂以防止子癇。第一產(chǎn)程應(yīng)使孕婦保持安靜，適當(dāng)縮短第二產(chǎn)程，可做會陰側(cè)切，胎吸或產(chǎn)鉗助產(chǎn)。防治產(chǎn)后出血。如產(chǎn)程中出現(xiàn)異常，應(yīng)及時剖宮產(chǎn)終止妊娠。對以下情況應(yīng)剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩：A.病情嚴重，有較重臟器損害，或不能耐受產(chǎn)程刺激者;B.子癇抽搐頻繁或昏迷，多種藥物難以控制者;C.宮頸條件不成熟而急需終止妊娠者;D.并發(fā)癥及產(chǎn)科情況如胎盤早剝、HELLP綜合征或前置胎盤、第一胎臀位、頭盆不稱者;E.胎盤功能減退、胎兒窘迫者。
③產(chǎn)后24～48h內(nèi)硫酸鎂及鎮(zhèn)靜劑等的使用不宜中斷，術(shù)后鎮(zhèn)痛不能忽視，以免發(fā)生子癇。需防治產(chǎn)后出血。
3.子癇的治療 子癇是重度先兆子癇發(fā)展的嚴重階段，對母兒危害極大，應(yīng)控制抽搐后積極終止妊娠。處理如下：
(1)控制抽搐：首次以25%硫酸鎂(5g)+25%葡萄糖液20ml靜脈慢推5min，即1g/min;再以25%硫酸鎂20ml(5g)溶于5%葡萄糖液500ml，以1g/h不超過2g/h的速度靜點。期間可臀部深肌內(nèi)注射硫酸鎂3.5g，2次/d。同時加用安定或冬眠合劑等鎮(zhèn)靜。為降顱壓，可用甘露醇或呋塞米，后者可防治肺水腫。用靜脈降壓藥物降血壓，首選硝普鈉或酚妥拉明(芐胺唑啉)。
(2)防止受傷：專人護理，床沿置擋板以防跌落。如有義齒應(yīng)取出并以紗布纏的壓舌板置于上下臼齒間以防咬傷舌。
(3)減少各種刺激以免誘發(fā)抽搐。
(4)作各種檢查了解母兒狀態(tài)，并監(jiān)測病情變化以便及時處理。
(5)抽搐控制后應(yīng)終止妊娠。如宮頸條件不成熟，應(yīng)做剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。
(6)產(chǎn)后仍有子癇發(fā)作的可能性，應(yīng)堅持藥物治療。除鎮(zhèn)靜、降壓治療外，要繼續(xù)使用硫酸鎂解痙，至少至產(chǎn)后24h，重者至產(chǎn)后3天。因為用了大量硫酸鎂及鎮(zhèn)靜劑需防治產(chǎn)后出血?；颊叱鲈簳r若血壓仍較高，應(yīng)堅持降壓治療。對先兆子癇患者要加強產(chǎn)后隨訪，包括測血壓和查尿蛋白，既有利于治療先兆子癇，又可及時發(fā)現(xiàn)原發(fā)高血壓或腎臟疾患。
(二)預(yù)后
PIH患者的血壓及蛋白尿一般于產(chǎn)后6周內(nèi)恢復(fù)正常，少數(shù)患者血壓仍高，可能與原有高血壓未被發(fā)現(xiàn)，或有高血壓家族史有關(guān)。然而，PIH為全身性血管病變，可導(dǎo)致重要臟器功能損害，出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥如妊高征性心臟病、肺水腫、喉水腫、肝破裂、失明、腎功能衰竭、腦水腫、腦出血、DIC等。近年提出的HELLP (hemolysis，elevated liver enzymes and low platelets)綜合征(即溶血、血小板減少、肝功能異常)發(fā)病兇險，病死率很高。3%～5%妊娠婦女發(fā)生先兆子癇與子癇。