惠普爾病

(一)發(fā)病原因
腸性脂質(zhì)營養(yǎng)不良早先在淋巴結(jié)的組織切片上，用銀染色法發(fā)現(xiàn)有“桿狀菌”，但直至1960～1961年才在電鏡下搞清此獨特細(xì)菌的結(jié)構(gòu)特征，大小為0.25μm(1.0～2.0)μm，該菌有易招致以吞噬細(xì)胞為特點的炎癥反應(yīng)。此后，人們一直設(shè)法在體外對該菌進(jìn)行培養(yǎng)及分離，終于于2000年Raoult D等報道獲得成功。1992年Relman等報告從5例患者組織中，用聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)，從桿菌發(fā)現(xiàn)了一段由1321個堿基組成的16S核糖顆粒的rRNA，經(jīng)種系基因分析，認(rèn)為該菌為革蘭染色陽性放射線菌，與任何其他已知菌的基因無關(guān)。初步認(rèn)為此菌屬于放線菌屬的一個亞組，是一種放線桿菌(actinobacter)，并暫時命名為Trophelyma whipplelii。另外，惠普爾病多半與HLA-B27有相關(guān)性。
(二)發(fā)病機制
T.Whipplelii菌侵入人體組織后，毒性較弱，故毒性損害較少，但能導(dǎo)致大量的吞噬細(xì)胞聚集，由于細(xì)菌及巨噬細(xì)胞的廣泛浸潤而出現(xiàn)臨床癥狀?；萜諣柌』颊邔τ赥.Whipplelii菌的易感性，可能與免疫缺陷有關(guān)。常繼發(fā)于營養(yǎng)不良、小腸淋巴回流受阻抑或暫時性傳染無反應(yīng);患者也可能對該菌免疫耐受，表現(xiàn)為體內(nèi)單核細(xì)胞系統(tǒng)對攝人的抗原處理能力缺陷而致病?；萜諣柌』颊吣c黏膜固有層中IgA漿細(xì)胞減少，治療后患者的泡沫巨噬細(xì)胞減少，但I(xiàn)gA漿細(xì)胞數(shù)量恢復(fù)正常，表明在感染期間，IgA漿細(xì)胞移位或受抑制。細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)在惠普爾病中亦可能起重要作用，如外周血T淋巴細(xì)胞的應(yīng)答性減低，小腸免疫反應(yīng)的免疫化學(xué)研究顯示，上皮內(nèi)淋巴細(xì)胞數(shù)量增多，CD4/CD8比值增加，小腸巨噬細(xì)胞有缺陷?；萜諣柌』颊叱霈F(xiàn)皮膚反應(yīng)力過低，其他組織中淋巴細(xì)胞相對減少，單核細(xì)胞吞噬作用減低，降解細(xì)菌的能力減弱，CDllb表達(dá)細(xì)胞減少，提示有單核細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞功能障礙。Marth等發(fā)現(xiàn)惠普爾病患者單核細(xì)胞產(chǎn)生白介素1 2、T細(xì)胞產(chǎn)生γ干擾素減少，體外試驗發(fā)現(xiàn)用白介素12逆轉(zhuǎn)的γ干擾素產(chǎn)生減少。這些資料支持這樣一種假說：惠普爾病主要與單核細(xì)胞白介素12產(chǎn)生缺陷，導(dǎo)致T細(xì)胞產(chǎn)生γ干擾素減少有關(guān)。因此，干擾素可能對復(fù)發(fā)的惠普爾病患者有效，但需進(jìn)一步證實。
惠普爾病的病理改變極具特征性，因而組織學(xué)檢查常常是必要的。
1.小腸病變　病變多見于十二指腸及空腸，而遠(yuǎn)端小腸較少，胃和結(jié)腸很少波及。病變腸壁水腫、增厚，小腸絨毛變粗、變短或完全消失，極少有潰瘍。黏膜下各層皆可見黃色脂質(zhì)沉積，淋巴管有阻塞及擴(kuò)張，組織學(xué)特征性變化是小腸黏膜PAS陽性巨噬細(xì)胞和黏膜下淋巴管擴(kuò)張。黏膜固有層因大量泡沫巨噬細(xì)胞浸潤，致絨毛增粗變形。Black Schaffe首先證實這種特有的泡沫巨噬細(xì)胞內(nèi)含有一種PAS濃染的糖蛋白。由于這些巨噬細(xì)胞移位，患者黏膜固有層中漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和嗜酸性細(xì)胞減少。
2.腸外病變　除小腸黏膜外，在心、肺、脾、胰、食管、胃、后腹膜以及全身淋巴結(jié)均可侵犯，是一種全身性疾病。全身組織均可見到PAS陽性巨噬細(xì)胞。如引起心內(nèi)膜炎、關(guān)節(jié)腔積液、胸膜炎、腦皮質(zhì)萎縮、腦膜炎等。肝、脾包膜變厚?？捎懈顾⒊嗜槊有?。
值得注意的是，凡僅胃、結(jié)腸黏膜見到PAS陽性巨噬細(xì)胞。并非屬惠普爾病，因為該區(qū)域常有噬蛋白細(xì)胞及胃噬脂細(xì)胞。經(jīng)治療后，細(xì)菌消失快，但巨噬細(xì)胞消失慢。治療一年后仍有明顯的巨噬細(xì)胞浸潤。神經(jīng)病理主要表現(xiàn)為丘腦下部萎縮、膠質(zhì)變性和鐮狀顆粒浸潤，在腹內(nèi)側(cè)核浸潤最嚴(yán)重，視前葉、室上束交叉部、背內(nèi)側(cè)核和室旁核浸潤較輕。在電鏡下，浸潤部位可見“桿狀菌”。