十二指腸胃反流及膽汁反流性胃炎

　　(一)發(fā)病原因

　　十二指腸反流液致病尚有以下因素：
1.膽汁在酸性介質(zhì)中，特別在缺血條件下對(duì)胃黏膜損害作用加重。
2.膽汁加胰液和含有溶血卵磷脂的十二指腸液對(duì)胃黏膜的破壞作用最大。
3.胃潰瘍患者，胃內(nèi)膽汁濃度較高者，胃腸吸引液中革蘭陰性需氧菌的生長(zhǎng)增多。
4.在有臨床癥狀的患者中，胃液中去氧膽酸的濃度增高。
5.胃排空遲緩，延長(zhǎng)了膽汁和胃黏膜的接觸時(shí)問(wèn)。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.DGR的發(fā)生機(jī)制　胃運(yùn)動(dòng)生理研究證明幽門(mén)多數(shù)時(shí)間處于開(kāi)放狀態(tài)，少量十二指腸反流至胃內(nèi)不足以引起癥狀和損傷胃黏膜稱生理性DGR。大量DGR的發(fā)生常見(jiàn)于以下幾種情況：
(1)胃手術(shù)后DGR：術(shù)后胃DGR發(fā)生率5%～60%。術(shù)后胃由于損害了幽門(mén)正常的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能，導(dǎo)致幽門(mén)抗DGR屏障作用喪失，使過(guò)量的含膽汁成分的堿性腸液反流入胃，并導(dǎo)致殘胃炎和膽汁性嘔吐。Griffiths報(bào)告7l例術(shù)后胃，41.9%見(jiàn)膽汁反流，61.5%有彌漫性胃炎。胃手術(shù)后膽汁從十二指腸或小腸向胃反流，由于部分手術(shù)是胃空腸吻合，故確切的應(yīng)稱為小腸胃反流(entro-gastric reflux)，小腸胃反流的嚴(yán)重程度與術(shù)式有明顯關(guān)系，按出現(xiàn)的嚴(yán)重性依次排列如下：
①幽門(mén)成形術(shù)。
②迷走神經(jīng)干切斷加幽門(mén)成形術(shù)。
③胃空腸吻合術(shù)。
④Billroth Ⅰ式胃切除術(shù)。
⑤BillrothⅡ式胃切除術(shù)。
(2)原發(fā)性幽門(mén)功能障礙：現(xiàn)代的胃腸運(yùn)動(dòng)功能研究證明某些病理性DGR并非胃術(shù)后發(fā)生，而是源于幽門(mén)本身的缺陷，幽門(mén)括約肌功能失調(diào)，如幽門(mén)開(kāi)放時(shí)間延長(zhǎng)，幽門(mén)高壓帶功能障礙等導(dǎo)致大量十二指腸內(nèi)容物反流入胃。
1973年Fisher應(yīng)用灌注式法測(cè)定幽門(mén)高壓帶的壓力為(5.3±0.5)mmHg，國(guó)內(nèi)張錦坤及羅金燕等也曾用腔內(nèi)金屬傳感器法證實(shí)了幽門(mén)高壓帶的存在。人們認(rèn)為胃十二指腸屏障壓(GDBP=幽門(mén)壓-十二指腸壓)具有抗反流作用，當(dāng)GDBP降低時(shí)，則引起DGR發(fā)生。國(guó)內(nèi)報(bào)告DGR病人胃十二指腸屏障壓低于正常對(duì)照組。
動(dòng)物實(shí)驗(yàn)觀察到在消化期間移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng)(interdigestive migrating motor complex，MMC)Ⅱ相時(shí)，由于非典型的節(jié)段性收縮同時(shí)伴有DGR發(fā)生。在人DCR也同樣發(fā)生在MMCⅡ相，其機(jī)制可能是：
①在MMCⅡ相時(shí)，膽汁和胰腺分泌，集聚在十二指腸。
②由于MMCⅡ相小規(guī)則的運(yùn)動(dòng)和壓力變化而產(chǎn)生一定的壓力梯度使十二指腸內(nèi)壓增加而發(fā)生腸胃反流。
(3)胃排空遲緩：無(wú)論是特發(fā)性或繼發(fā)性的胃排空遲緩(如特發(fā)性胃輕癱，糖尿病胃輕癱)，由于胃蠕動(dòng)和幽門(mén)功能障礙使GDBP降低而導(dǎo)致大量的十二指腸反流，一旦DGR發(fā)生，又可進(jìn)一步使胃排空緩慢，因此有人認(rèn)為胃排空遲緩和DGR可互為因果(胃排空遲緩DGR)。
(4)肝膽疾患：肝硬化門(mén)脈高壓患者有較高的DGR發(fā)生率，其機(jī)制被認(rèn)為是由于門(mén)脈高壓引起循環(huán)障礙，加之繼發(fā)性高胃泌素血癥，抑制縮膽囊素和促胰液素對(duì)幽門(mén)括約肌和Oddi括約肌的調(diào)節(jié)，使后兩者張力下降，膽汁和胰液反流入胃。
許多膽道疾患(膽囊炎、膽結(jié)石、膽囊切除術(shù)后等)伴有明顯的DGR現(xiàn)象，由于膽道疾病，使膽囊儲(chǔ)備、濃縮膽汁的功能減退和消失，致使膽汁源源不斷地自膽管流入十二指腸，并逆行經(jīng)幽門(mén)入胃。
自主神經(jīng)功能紊亂，過(guò)度吸煙、飲酒、情緒波動(dòng)、生活規(guī)律變化等這些情況可引起胃腸激素分泌紊亂，并引起胃竇、十二指腸的逆蠕動(dòng)和幽門(mén)的張力下降，導(dǎo)致胃、十二指腸動(dòng)力功能失衡，為反流物通過(guò)幽門(mén)提供了必需的壓力梯度，促使DGR的發(fā)生。
2.膽汁反流性胃炎(BRG)的發(fā)病機(jī)制
胃手術(shù)如胃大部分切除一般在數(shù)月或數(shù)年后即由于膽汁的反流而發(fā)生殘胃炎或膽汁反流性胃炎(BRG)，并產(chǎn)生上腹疼痛或嘔吐膽汁等癥狀。
大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床觀察證明，膽汁和十二指腸內(nèi)容物反流到胃可引起胃炎，并發(fā)現(xiàn)胃炎的范圍和嚴(yán)重性與膽汁反流的程度有線性關(guān)系，并與反流成分有關(guān)。膽酸和溶血卵磷脂是損害胃黏膜的主要成分，膽鹽可以溶解來(lái)自胃黏膜的磷脂和膽固醇，并干擾胃黏膜上皮細(xì)胞的能量代謝和使溶酶體膜破裂，同時(shí)對(duì)胃黏膜表面的黏液有清除作用，損害胃黏膜屏障，使H 反向彌散增加，從而引起肥大細(xì)胞釋放組胺，導(dǎo)致胃炎發(fā)生。 大量的DGR不僅直接損害胃黏膜發(fā)生胃炎，而且和胃潰瘍的發(fā)生有關(guān)，Rhodes J等(1972)發(fā)現(xiàn)胃潰瘍的病人DGR高于正常人，其機(jī)制可能是通過(guò)細(xì)胞毒性膽鹽和胰蛋白酶的過(guò)量首先損傷胃黏膜，繼而發(fā)生增生性改變，腸化并形成潰瘍。此外，DGR可同時(shí)反流入食管，在反流食管炎和Barrett食管發(fā)生機(jī)制中起重要作用，稱為十二指腸胃食管反流(DGER)。有的研究報(bào)告DGR與食管癌和殘胃癌發(fā)生也有關(guān)。