十二指腸胃反流及膽汁反流性胃炎 的檢查：

纖維胃鏡檢查 上消化道功能測(cè)定和顯像 胃鏡

人們采用許多技術(shù)檢測(cè)和評(píng)估DGR，并試圖判別生理性DGR與病理性DGR。近年來(lái)由于生物醫(yī)學(xué)工程技術(shù)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，使得臨床上能較客觀的評(píng)估DGR。
1.胃內(nèi)pH值監(jiān)測(cè) 24h胃內(nèi)pH值連續(xù)監(jiān)測(cè)可作為檢測(cè)DGR的一種有效方法，試驗(yàn)在近似生理?xiàng)l件下進(jìn)行，可獲得白晝(包括進(jìn)餐、餐后)、夜間24h立、臥位的全部資料。正常人空腹時(shí)胃內(nèi)pH值很少>2，進(jìn)食及餐后pH升高，進(jìn)餐可使胃內(nèi)pH值升至4.0以上，約30～40min左右回到基線(xiàn).在后半夜或清晨可見(jiàn)短時(shí)的pH值升高，pH值從基線(xiàn)上升至4～6，有人將此稱(chēng)之為pH逆轉(zhuǎn)現(xiàn)象或胃液堿化，可能與十二指腸胃反流有關(guān)，也有人認(rèn)為與迷走神經(jīng)活動(dòng)減弱有關(guān)或與泌酸功能低下有關(guān)。國(guó)內(nèi)龔均等研究報(bào)告健康人空腹胃液pH在2.0左右，日間有3次與飲食有關(guān)的pH值上升，凌晨0∶40～4∶33有自發(fā)的pH值上升可能與十二指腸胃反流有關(guān)。有研究表明正常人也存在DGR，但持續(xù)時(shí)間短，約1h左右，發(fā)生次數(shù)較少，<3次/d。由于胃內(nèi)，pH值個(gè)體差異變動(dòng)較大，且影響因素眾多，如胃酸、飲食緩沖、胃排空、咽下唾液、自發(fā)性反流等，使建立合適的DGR診斷標(biāo)準(zhǔn)顯得非常困難，至今國(guó)內(nèi)外尚無(wú)如胃食管反流(GER)那樣建立具體的、較統(tǒng)一的DGR診斷指標(biāo)。有作者曾對(duì)30例慢性胃炎、10例自愿受試者作24h胃內(nèi)pH值監(jiān)測(cè)，結(jié)果如表1所示，表明DGR( )者pH>4以上的時(shí)間明顯增多。
2.胃液Na 測(cè)定 十二指腸液Na 濃度較高，并穩(wÄ›n)定在146mmol/L左右，比腸液中膽汁的濃度還穩(wÄ›n)定(膽汁是間斷的從膽道排入腸道)，同時(shí)反流入胃中的Na 不被胃酸破壞和失活，并具備檢測(cè)方便的特點(diÇŽn)，可作為DGR的一個(gè)診斷指標(biāo)。有人研究，在胃腔pH值監(jiān)測(cè)同時(shí)抽取胃液定時(shí)測(cè)定其N(xiāo)a 和膽酸含量，發(fā)現(xiàn)三者之間有良好的線(xiàn)性關(guān)系，Na 濃度的檢測(cè)不失為判斷DGR的一種簡(jiÇŽn)單易行的方法。本院曾對(duì)DGR( )胃炎組(28例)å’ŒDGR(-)胃炎組(24例)測(cè)定空腹胃液Na 濃度，DGR( )組為(62.87±8.31)mmol/L，DGR(-)組為(32.18±4.67)mmol/L，2組Na 含量相差顯著(P<0.01)。
3.空腹胃液膽酸測(cè)定 膽酸常見(jiàn)于有DGR的胃內(nèi)，且不被胃酸破壞，可作為十二指腸液的“標(biāo)記物”。測(cè)定其在胃液內(nèi)的濃度對(duì)了解反流程度有重要意義，但是插管過(guò)程的刺激易造成人為反流，即使抽取空腹胃液，其膽酸含量將受影響，可出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)æžœ;另一方面，十二指腸液中出現(xiàn)膽汁依賴(lài)于膽囊的排空，膽汁若不排泄入十二指腸，會(huì)造成假陰性結(jié)æžœ。應(yÄ«ng)用99mTc-EHIDA掃描顯示膽囊收縮平均間隔時(shí)間為70min。因而持續(xù)收集胃液，測(cè)定其膽酸含量可提高DGR診斷的陽(yáng)性率。有作者采用持續(xù)抽吸胃液90min，以總膽汁酸量≥100μmol/h或膽酸濃度≥1000μmol/L為診斷DGR的標(biāo)準(zhÇ”n)，與放射性核素相比較，前者符合率為80%，后者為70%。
4.微量膽紅素測(cè)定 24h膽汁反流監(jiān)測(cè)儀(24-hour bile reflux monitor ing)DGR物中的主要成分是堿性腸液、膽汁及胰酶等。用膽紅素的存在來(lái)評(píng)估是否有DGR發(fā)生，生理性抑病理性。晚近應(yīng)用光纖維傳感技術(shù)設(shè)計(jì)的微量膽紅素檢測(cè)儀(fideroptic technique for 24-hour bile reflux monitoring)(Bilitec，2000)問(wèn)世。膽紅素的特征吸收光譜峰值在450nm。應(yīng)用此技術(shù)，不僅可以定性DGR，同時(shí)也可定量膽汁反流的多少，通過(guò)多項(xiàng)參數(shù)的分析，對(duì)評(píng)估膽汁反流有重要意義，同時(shí)也可監(jiān)測(cè)胃食管膽汁反流的情況，常用于Barrett食管，酸性反流藥物治療無(wú)效的食管炎，胃切除后殘胃炎的評(píng)價(jià)等。檢查時(shí)需空腹6h以上，從鼻腔插管，將傳感器置于下食管括約肌下5cm處，進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)餐(限制酒精，飲料和酸性食物以及色素等)固定導(dǎo)管，佩帶式記錄儀進(jìn)行24h可移動(dòng)式監(jiān)測(cè)、結(jié)果經(jīng)微機(jī)軟件處理分析包括24h膽汁反流總次數(shù)，反流超過(guò)5min的次數(shù)，最長(zhǎng)反流時(shí)間以及反流總時(shí)間的百分比等。該技術(shù)所檢測(cè)的是膽汁反流，因此受MMC時(shí)相的影響。在某些肝病如先天體質(zhì)性黃疸(Gilbert病和Dubin Johnson綜合征)時(shí)則不適用。另外，在酸性環(huán)境中，由于膽紅素轉(zhuǎn)化為二聚體，光吸收峰值由453nm變?yōu)?00nm，其檢測(cè)值將降低。
1.胃鏡和組織學(xué)檢查 胃鏡下可直接觀察到膽汁反流，胃黏膜被染成黃色，并可見(jiàn)胃黏膜充血水腫呈顆粒狀，血管改變較明顯，組織脆弱或有糜爛、壞死及出血灶。組織學(xué)檢查：除有明顯的炎細(xì)胞浸潤(rùn)外，尚可見(jiàn)到小片狀糜爛、壞死、腸化生、不典型增生等改變。內(nèi)鏡可了解反流的程度、胃炎的嚴(yán)重性，但內(nèi)鏡下不能定量，且內(nèi)鏡檢查本身可引起反流的發(fā)生，因此有較高的假陽(yáng)性率出現(xiàn)。
2.放射學(xué)檢查 早期診斷DGR是采用插管法，將導(dǎo)管插入十二指腸，注入硫酸鋇溶液，在X線(xiàn)透視下觀察鋇劑反流入胃的情況，由于插管導(dǎo)致的患者不適感和對(duì)幽門(mén)生理功能的影響，且在判斷常常時(shí)有主觀色彩，因此假陽(yáng)性率較高?，F(xiàn)今此法基本被廢除。
3.胃腸壓力測(cè)定 用壓力傳感器或灌注式導(dǎo)管測(cè)定胃竇、幽門(mén)及十二指腸壺腹部的壓力。DGR患者大多數(shù)有胃竇、幽門(mén)壓力降低、十二指腸壺腹部壓力上升。
4.胃內(nèi)堿灌注激惹試驗(yàn) 當(dāng)胃內(nèi)灌注堿性溶液(0.1N NaOH 20ml/次)后出現(xiàn)上腹痛、伴有或不伴有惡心者均列為灌注陽(yáng)性。此試驗(yàn)敏感，簡(jiǎn)單易行并具有特異性。
5.核素檢查 采用通過(guò)肝由膽汁排泄的核素閃爍圖，非侵入地測(cè)定反流，無(wú)æ©Ÿ(jÄ«)械刺激且在近似生理?xiàng)l件下進(jìn)è¡Œ，能較精確的測(cè)定有無(wú)反流及反流量。目前國(guó)å…§(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為99mTcEHIDA放射性核素掃描技術(shù)是DGR定量的“金指標(biāo)”，優(yōu)于胃鏡檢查及空腹膽酸測(cè)定。本方法敏感性較高，當(dāng)胃內(nèi)放射性與靜脈注入總量比率>1%時(shí)即呈陽(yáng)性，且重復(fù)性好(75%)，已成為十分有價(jià)值的研究工具和臨床診斷手段。
但放射性核素檢查也有一定缺陷，因胃的解剖位置難以準(zhǔn)確定位而降低了此技術(shù)的準(zhǔn)確性，以致影響DGR的定量結(jié)果。胃的核素集中區(qū)常常難以代表胃的真實(shí)輪廓，特別是胃竇部更難以描繪，肝、十二指腸-腸襻的覆蓋也將影響其準(zhǔn)確性，雖然可以限定范圍，但這些區(qū)域的活性常不恒定?；颊吲P位或立位時(shí)身體活動(dòng)加大核素集中區(qū)判定的難度。以上諸因素，可造成診斷偏差。
6.超聲檢查 King PM等(1984)首先采用實(shí)時(shí)超聲法檢測(cè)DGR，隨后Hausken T等(1991)用彩色多普勒超聲技術(shù)觀察胃內(nèi)容物的流動(dòng)和反流，此法代表DGR評(píng)估技術(shù)的飛躍，非侵入性，可重復(fù)性好，并能量化DGR。具體步驟如下：禁食1夜取坐位，在2min內(nèi)攝入1份液體試驗(yàn)餐(400ml肉湯或牛奶)，將探頭置于幽門(mén)平面水平，觀察胃竇，幽門(mén)及十二指腸近端。根據(jù)彩色信號(hào)(液體流向遠(yuǎn)端呈藍(lán)色，反流為紅色)判斷是否反流，其DGR的嚴(yán)重程度可根據(jù)其頻率和強(qiáng)度進(jìn)行評(píng)估。該技術(shù)不足之處是目前只能用液體試餐測(cè)定DGR，同時(shí)由于腸脹氣或腹壁脂肪層厚等因素影響，常常帶來(lái)一些技術(shù)的困難。